nouvelles techniques de lutte contre la douleur en

NOUVELLES TECHNIQUES DE

LUTTE CONTRE LA DOULEUR EN

CANCÉROLOGIE

Dr Dominique Blet

Consultations de la douleur

Centre hospitalier – Carcassonne

SOFOMEC – 10 juin 2016

DOULEURS EN CANCÉROLOGIE

Problématiques Plus de cancers

Plus de situations métastatiques

Plus de malades en rémission mais douloureux Survie prolongée à 5 ans : 1989/97 : 53%; 1999/2006 : 66%

Plus de séquelles thérapeutiques douloureuses

Un recensement de la douleur plus fréquent

Un vécu de la douleur qui a changé

Douleurs neuropathiques : un malade sur deux est soulagé

D’autre part 90% des prescriptions antalgiques sont réalisées par les oncologues

Le recours aux méthodes spécifiques des CAD et en particulier aux MNM est plus rare

43% des patients douloureux sont insuffisamment traités*

Certaines douleurs restent réfractaires aux traitements disponibles**

En pratique : Même fraction de malades douloureux*

2

3

DOULEURS EN CANCÉROLOGIE

Déductions :

1. Mieux connaître les mécanismes

physiopathologiques

2. Appliquer les protocoles validés

3. Développer de nouvelles techniques antalgiques

4

1-1 Mieux connaître les mécanismes

Les causes

La tumeur : inflammation, compression, distension

Les métastases : inflammation, compression, distension

Les traitements (25%) : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, antalgie !

Les processus

Nociceptif

Neuropathique

Le vécu

L’intrication

Le type de douleur

Fond douloureux chronique

Douleurs aigues spontanées ou induites

Accès douloureux paroxystiques 5

1-2 MIEUX CONNAÎTRE LES

MÉCANISMES

Du nouveau ?

Des travaux sur les douleurs osseuses

tumorales

Réorganisation des fibres sensorielles participant à la

douleur

Efficacité antalgique potentielle via les canaux calciques

(diclofénac)

L’activation des récepteurs opioïdes médullaires δ réduit la

douleur d’origine cancéreuse (comme la douleur

inflammatoire)

Des travaux sur les tumeurs par invasion des

troncs nerveux

Les mécanismes douloureux sont différents de ceux d’une

sciatique par conflit disco-radiculaire 6

2-APPLIQUER LES PROTOCOLES

VALIDÉS

7

2-1TRAITEMENTS DE PREMIÈRE

INTENTION

Douleurs nociceptives : La classification de

l’OMS

Douleurs neuropathiques : les

antiépileptiques et les antidépresseurs

tricycliques, la carbamazépine

Le Vécu : antidépresseurs, anxiolytiques,

neuroleptiques.

La nouvelle classification des antalgiques 8

2-2 NOUVELLE CLASSIFICATION DES

ANTALGIQUES

Anti nociceptifs Palier I : paracétamol, AINS

Palier II : codéine

Palier III : morphine, oxycodone,

fentanyl, hydromorphone.

Anti hyperalgésiques Antagonistes NMDA : kétamine

Néfopam

Anti épileptiques : gabapentine,

prégabaline, lamotrigine

Modulateurs des CID

(circuits inhibiteurs descendants)

Antidépresseurs tricycliques :

amitriptyline, clomipramine.

IRSNA : duloxétine, venlafaxine

Modulateurs de la transmission et

de la sensibilisation périphérique

Anesthésiques locaux : lidocaïne

Capsaïcine

Carabamazépine, oxcarbazépine

(Trileptal), topiramate (Epitomax)

Antalgiques mixtes

(anti nociceptifs et modulateurs des

CID)

Tramadol

Tapentadol

Inhibiteurs de la dégradation des

endorphines ??

Etudes de phase II

9

2-3 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME

INTENTION

DU NOUVEAU ?

Palier I :

Mécanismes d’action du paracétamol !!

Palier II :

Le Tapentadol …

Palier III :

Les pompes ambulatoires

Les FAR : fentanyl d’action rapide*

La méthadone ?

Les anti NMDA

Le Néfopam

La Kétamine

Traitements de la douleur neuropathique

Lidocaïne par voie parentérale ou emplâtres

Timbres de capsaïcine à 8% (QUTENZA)10

2-4 ADP ET FAR ?

Accès douloureux paroxystiques :

« exacerbation douloureuse transitoire et de courte

durée de la douleur, d’intensité modérée à sévère,

survenant sur une douleur de fond contrôlée par

un traitement opioïde fort efficace »

Discussion :

Incompatibles avec la réglementation des

hôpitaux

Bonne compréhension du patient

Risque de dépendance élevé

Un service rendu indéniable* 11

12

2-5 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME

INTENTION

DU NOUVEAU ?

Palier I :

Mécanismes d’action du paracétamol !!

Palier II :

Le Tapentadol …

Palier III :

Les pompes ambulatoires

Les FAR : fentanyl d’action rapide

La méthadone ?*

Les anti NMDA

Le Néfopam

La Kétamine

Traitements de la douleur neuropathique

Lidocaïne par voie parentérale ou emplâtres

Timbres de capsaïcine à 8% (QUTENZA)13

14

2-6 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME

INTENTION

DU NOUVEAU ?

Palier I :

Mécanismes d’action du paracétamol !!

Palier II :

Le Tapentadol …

Palier III :

Les pompes ambulatoires

Les FAR : fentanyl d’action rapide

La méthadone ?

Les anti NMDA

Le Néfopam

La Kétamine

Traitements de la douleur neuropathique

Lidocaïne par voie parentérale ou emplâtres *

Timbres de capsaïcine à 8% (QUTENZA)15

2-7 LA LIDOCAÏNE

Propriétés pharmacologiques

Blocage des canaux sodiques responsable des effets

d’anesthésie locale et anti arythmiques

Voie parentérale

Propriétés anesthésiques, analgésiques, anti-

inflammatoires, …

Pour les douleurs viscérales

Emplâtre

Dosés à 5% (VERSATIS), intérêt en cancérologie dans

le cas d’allodynies rebelles.

16

17

2-8 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME

INTENTION

DU NOUVEAU ?

Palier I :

Mécanismes d’action du paracétamol !!

Palier II :

Le Tapentadol …

Palier III :

Les pompes ambulatoires

Les FAR : fentanyl d’action rapide

La méthadone ?

Les anti NMDA

Le Néfopam

La Kétamine

Traitements de la douleur neuropathique

Lidocaïne par voie parentérale ou emplâtres

Timbres de capsaïcine à 8% (QUTENZA)*18

2-9 LA CAPSAÏCINE ?

Alcaloïde des espèces du genre capsicum (piments)

Agoniste du récepteur TRPV1 (vanilloïde) impliqué

dans la transmission et la modulation du message

douloureux.

QUTENZA : dispositif à haute concentration (8%)

Indications :

Douleurs neuropathiques non diabétiques (AMM) en échec

des traitements de première intention

Post chirurgicales

Post zostériennes

Post traumatiques, …

Contrindications : Le visage, les hyperalgésies, enfants, grossesse. 19

2-10 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME

INTENTION

DU NOUVEAU ?

La radiothérapie antalgique

La radiothérapie métabolique

La cimentoplastie

20

3-DEVELOPER DE NOUVELLES

TECHNIQUES ANTALGIQUES

21

3-1 TRAITEMENTS DE TROISIÈME

INTENTION

DU NOUVEAU ?

Les cathéters périnerveux ?

Les pompes pour administration intrathécale

Les méthode non médicamenteuses

22

3-1 LES BLOCS PÉRIPHÉRIQUES

Merci au Dr. Jacques Pouymayou

IUCT ONCOPOLE TOULOUSE

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LES BLOCS PÉRIPHÉRIQUES

• Réalisation d’un bloc sensitif d’un territoire nerveux systématisé par injection unique ou répétée ou par perfusion continue d’un anesthésique local à concentration analgésique.

LES BLOCS PÉRIPHÉRIQUES : L’ESSENTIELA ENVISAGER DEVANT TOUTE DOULEUR LOCALISÉE À UN

TERRITOIRE NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE QUEL QUE SOIT L’ÉTAT

DU PATIENT

Cathéter périnerveux sur le territoire douloureux. Ropivacaïne (Naropéïne* à 0,2%) Analgésique. Première injection par un anesthésiste. Réalisation pratique souvent simple (Echographie,

HDJ), même sous anticoagulants (AVK??), et résultat spectaculaire.

Gestion par équipe formée avec anesthésiste pouvant « intervenir » à toute heure avec logistique à domicile simple (Prestataires de service)

Principales complications: La mobilisation intempestive et l’infection.

Technique de réhabilitation !!!!!! Mais problèmes logistiques et ordinaux

Pompes et dispositifs d’analgésie intra thécale

AMARM MARRAKECH le 14 mai 2016

Dr. J.POUYMAYOU IUCT ONCOPOLE TOULOUSE

Les douleurs réfractaires (ou rebelles)

• On parle de douleur réfractaire en cas :

– D’inefficacité du traitement malgré des augmentations régulières et adaptées de posologie ou

– D’effets secondaires handicapants notamment neuro psychiques ou

– De dose quotidienne d’opioïde supérieure à 300 mg équivalent morphine par jour ou

– D’accès douloureux paroxystiques non contrôlés.

• Enquête INCA 2010 : 75% des patients souffrent en phase avancée de la maladie dont 1/3 de douleurs très fortes. 10% ne sont pas soulagés malgré un traitement correctement appliqué.

• France 2012 : 148 000 décès soit 49 000 patients douloureux dont 4900 douleurs rebelles

AMARM MARRAKECH le 14 mai 2016

Mécanisme d’action

• Modulation médullaire

• du signal nociceptif par action directe sur les récepteurs

– Pré Synaptiques• Morphiniques• Ziconotide

– Post Synaptiques• Morphiniques• Anesthésiques locaux

AMARM MARRAKECH le 14 mai 2016

ZICONOTIDE (PRIALT*)• Médicament orphelin

• Actif sur les canaux calciques

• Non dépresseur respiratoire

• Pas de toxicité à long terme connue

• Perfusion continue stricte sur cathéter intrathécal

• Début à 0,3µg/jour (Douleur non cancéreuse) ou 0,5µg/jour (Douleur cancéreuse) et réadaptation en fonction de l’efficacité et des effets secondaires.

• Surveillance de l’apparition d’effets secondaires (Neuro psychiatriques essentiellement)

• L’augmentation lente par posologies faibles a permis de réduire de manière significative les effets secondaires importants et fréquents (89%) observés dans les débuts d’utilisation.

Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, Presley RW, Wallace MS, Byas-Smith M, Fisher R, Bryace DA, Mangieri EA, Luther RR, Mayo M, McGuire D, Ellis D., Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS. JAMA 2003; 291 (1): p 63-70.

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En Résumé

PRODUITS Délai d’action

Durée d’action

Dose de départ

Intervalles

MORPHINE

Hydrophile

30 à 60 minutes

12 à 24 heures

1/100 à 1/300 EMO

30 à 50%

48 H.

NAROPEÏNE

Lipophile

15 à 25 minutes

150 à 180 minutes

6 à 8 mg/J

30 à 50%

48 H.

ZICONOTIDE

Hydrophile

4 H.30 à 5H. NC 0,3 à 0,5 µg/J

0,5 µg/J

72 H.

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• Contre indications absolues– Refus du patient– HTIC évolutive– Défaut de suivi – Trouble de l’hémostase– Trouble psychique grave

• Prudence en cas de– Traitement anticoagulant– Métastases cérébrales– Epidurite– Etat inflammatoire ou infectieux sans bactériémie– Atteinte osseuses rachidiennes– Matériel d’ostéosynthèse rachidienne– Ascite pour une pompe implantée

Limites de la technique

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Critères de sélection• Douleur Rebelle

• Augmentation rapide des doses sans effet notable• Effets secondaires handicapants• Précocement dans des pathologies ciblées (Douleurs solaires,

Syndrome de PANCOAST TOBIAS, Envahissement Pelvien)• Plus de 300 mg EMO/J

• Etat général• Espérance de vie > 3 mois• Profil psychologique et compliance du patient• Conditions de vie• Qualité de l’entourage• Suivi

– Etablissement de soins– HAD, Réseau– Domicile simple

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Pourquoi préférer l’intra thécal?*• )

• Efficacité• Identique pour les deux techniques(3)

• Mais plus de complications pour la Péridurale(4)

– Infection

– Occlusion et fibrose

• D’où indications limitées de la voie Péridurale

– Espérance de vie courte

– Seulement si Intra thécal impossible

1 -Behar M, Magora F, Olshwang D, et al. Epidural morphine in treatment of pain. Lancet 1979:1: 527-529

2 -Wang, J.K., L.A. Nauss, and J.E. Thomas, Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology, 1979. 50(2): p. 149-51

3- Burton AW, Rajagopal A, Shah HN, et al. Epidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer pain. Pain Med 2004:5: 239-247.

4 - Kedlaya D, Reynolds L, Waldman S. Epidural and intrathecal analgesia for cancer pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002:16: 651-665.

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Réalisation pratique• Sélection du patient et choix technique.

• Validation par RCP.

• Information et consentement du patient.

• Hospitalisation pour – Adaptation des thérapeutiques antalgiques.

– Implantation et titration.

• Suivi et remplissages

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TRAITEMENTS DE TROISIÈME INTENTION

DU NOUVEAU ?

Les méthode non médicamenteuses

Neurostimulation transcutanée

Hypno analgésie

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