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Algies faciales du sujet agé

8 – 9 octobre 2015

X éme Congrès National de lutte contre la douleur

Alger

Pr Alain Serrie

Service de médecine de la douleur, médecine palliative

Lariboisière, Université Sorbonne Paris Diderot, INSERM U705-CNRS 8206

Académie Nationale de Médecine

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Conduite à tenir devant une algie faciale

Algie faciale

Douleur continue Douleur paroxystique

Algie récente

Algie ancienne

Décharges (sec)

Névralgie V ou IX

15 min à 1h

AVF

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Algies faciales continues

Algie récente

Examen neuro normal Déficit neurologique

Patho ORL

Patho Stomato

Eruption vésiculaire

ZONA

Neuro-imagerie

SEP, Tumeurs,

méningo-encéphalite

Patho vx

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Algies faciales continues

Algie ancienne

Aggravée par la manducation:

ADAM

Trbles du sommeil,

du comportement:

Algie Psychogène

Déficit sensitif du V:

ATCD connus: D. neuropathique

Pas d’ATCD connu: Neuro-imagerie

Algie secondaire

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Innervation Cranio-Faciale

Trijumeau, C1,C2, Glosso-pharyngien

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NEVRALGIES CRANIO-FACIALES

NEVRALGIE DU TRIJUMEAU (V)

NEVRALGIE DU GLOSSO-PHARYNGIEN

NEVRALGIE DU NERF INTERMEDIAIRE DE

WRISBERG (VII bis)

NEVRALGIE D’ARNOLD ( N. OCCIPITAL)

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Névralgie Faciale

Essentielle

Névralgie Du Trijumeau

«Tic Douloureux de

Trousseau »

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Arétée de Cappadoce

Avicenne ‘Tortura oris’

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Névralgie Faciale Essentielle

Symptomatologie Clinique (1)

Le diagnostic de Névralgie

Faciale Essentielle

doit être réservé aux patients

dont les douleurs répondent aux

critères suivants :

Coup de couteau, éclair,

décharge électrique

• Unilatérale

• Paroxystique

• Localisée à une ou plusieurs

branches du V

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Névralgie Faciale Essentielle

Symptomatologie Clinique (2)

Déclenchée par : mastication, se laver, se raser..

Existence fréquente d’une ‘zone gâchette’

Intervalle libre possible entre les crises

Examen neurologique normal

Efficacité du Tegretol

Examens complémentaires : Scan, Angio-IRM...??

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Zone Gâchette – Trigger Zone

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Sur le plan paraclinique

Scanner, IRM, Angio-IRM

permettent d’éliminer rapidement et sans risques les névralgies symptomatiques d’origine tumorales, vasculaires ou une sclérose en plaques (fréquence 4%)

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Sclérose en Plaques - IRM

Méningiome de l’arête Sphénoïdale Méningiome du Rocher

Neurinome du Trijumeau

Kyste épidermoïdes

Angiome Fosse Postérieure

conflit

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trijumeau

gasser

Boucle vasculaire

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Traitement Médical

TEGRETOL (Carbamazepine) 600 à 800mg/j ( 3 à 4c/j)

- Débuter par 1/2c et augmenter de 1/2c tous les 2 à 3 jours

- A prendre 1h avant les repas

- La forme LP semble moins efficace

Effets secondaires : Fatigue, somnolence, vertiges…

Anémie, thrombopénie

Surveillance hématologique

en début de traitement

Efficacité remarquable dans plus de 90% des cas

Si plus de crises depuis 3 semaines, diminuer de 1/2c

tous les 3 à 4 jours

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Traitement Médical

Lioresal (Baclofene) : 5 à 6c/j, ou 3 à 4 si en association

avec le Tegretol

Neurontin (Gabapentine) : 1200 à 2000mg à doses

progressives

Dihydan (Phénytoïne). 300 à 500mg/j

Rivotril (Clonazepam) : 2 à 5 gouttes 3 fois par jour

Lamictal (Lamotrigine)

Depakine, Trileptal, Epitomax….

Lyrica (Prégabaline) 75 à 600 mg/j

Ces médicaments ne sont prescrits qu’en cas d’échec

ou d’intolérance au Tegretol

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Alcoolisation Périphérique

Nerf sus-orbitaire ( V1 )

Alcoolisation périphérique

Nerf Sous-Orbitaire ( V2 )

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Névralgie Faciale Essentielle

Thermocoagulation Sélective et

Différentielle du ganglion de Gasser

Williams H. SWEET

(1969)

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Destruction sélective des fibres

A delta et C

A Delta, C Pain

Analgesia without

anesthesia

A alpha, beta Touch

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THERMOCOAGULATION - BLUSH V3

BLUSH V3 ET V2

Radiographie de profil

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COMPLICATIONS

Anesthésie partielle ou totale du V :

Douleurs de déafférentation.

Anesthésie cornéenne, kératite, ulcère

cornéen.

Infection (méningite, abcès cérébral) ?

Accident vasculaire cérébral ? Poussée T.A.

Diplopie (Proximité des oculomoteurs).

Mortalité 0% (1976-2010 : 4800 cas).

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Irradiation Stéréotaxique du Trijumeau Gamma knife

( 70 Gy ) ??

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Sur le plan thérapeutique

Thermocoagulation du ganglion de Gasser : • atraumatique et efficace rapidement mais au prix d’une

hypoesthésie

• sous AG de quelques minutes, hospitalisation 1 ou 2 jours,

• Pourcentage de succès > 90%,

• mortalité nulle dans notre série de 4900 cas (1975 – 2015)

L’injection rétro-gasserienne de glycérol et la compression par ballonnet gonflable (Fogarty) • récidives plus fréquente et précoce

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Sur le plan thérapeutique

La décompression micro-vasculaire (Janetta) nécessite un abord chirurgical de la fosse postérieure qui n’est pas sans risques chez les sujets âgés (mortalité 0,5%)

- Avantage théorique : soulagement sans troubles déficitaires

- Indications à privilégies : sujet jeune ou localisation territoire ophtalmique (V1)

le traitement par irradiation stéréotaxique du trijumeau (Gamma Knife) récemment proposé

- efficacité durable pas encore prouvée de façon indiscutable

- délai de plusieurs semaines (inacceptable chez des patients en période de crise)

- Les indications de cette technique atraumatique semblent néanmoins se multiplier

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Autres algies faciales

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Zona ophtalmique

PRIMO-INVASION=VARICELLE

• ATT. GGL

- .rachidiens: Thoraciques ou lombaire

- Gasser – crâniens

RESURGENCE = ZONA

• VIRUS QUIESCENT dans ganglion rachidien

• INFLAMM. GGL.= DOULEUR

• MIGRATION=ERUPTION DERMIQUE / OCULAIRE

• IMMUNODEP.=Diffusion .HEMATOGENE

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TOPOGRAPHIE

RACHIDIENNE 75%

• INTERCOSTAL 70%

• CERVICAL 10%

• LOMBOABDOMINALE 15% CEPHALIQUE 25%

• OPHTALMIQUE 23%

• BUCCOPHARYNG. V2 V3

• VII bis ,Auriculaire

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TRAITEMENT ZONA AIGU

ANTIVIRAUX

• Produits : Acyclovir , Valacyclovir

• Posologie : doses élevées/ 7 jours

• Précocité: moins de 72 heures après l’éruption

ANTALGIQUES

• AINS ++= mais sujet âgé

• DERIVES MORPHINIQUES - Tramadol

- Morphiniques ( M retard, durogesic)

ANTINEUROPATHIQUES

• AE : Clonazepam, Gabapentine

• Anti dépresseurs : tricycliques

Autres TTT si echec

• Corticothérapie?

• Radiothérapie?

• Blocs analgésiques

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Qu’est ce que la Capsaïcine?

8-méthyle N-vanillyle 6-nonénamide: composé actif du piment rouge. Capsaïcinoïdes

• Activation des récepteurs des vanilloïdes (TRPV1 : transient receptor potential vanilloid 1)

Mode d’action en 2 temps :

• Stimulation à court terme : douleur à l’application

• Désensibilisation :

- augmentation du seuil de détection des sensations douloureuses

Patch cutané de capsaïcine à

forte concentration (8%)

Indiqué dans le « traitement des

douleurs neuropathiques

périphériques chez les adultes

non diabétiques,

seul ou en association avec

d’autres médicaments

antidouleur. »

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Effet de Qutenza™ : désensibilisation des nerfs

périphériques

(marquage histochimique de PGP 9.5)

Avant traitement

Fibres nerveuses épidermiques

Nerfs dermiques

Après 7 jours de traitement

Réduction de la densité de

fibres nerveuses épidermiques

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Procédure en cas de DN au niveau

du tronc

Appliqué pendant 30 minutes (pieds) ou

60 minutes (corps) pour une durée

d’efficacité de 3 mois

Actuellement disponible et pris en charge

en Europe dont France, Allemagne,

Autriche, Grande-Bretagne, Irlande, Pays-

Bas, Portugal etc

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Algie faciale atypique d’allure

neuropathique: « dent fantôme »

Etiologie: 3% soins dentaires ( Douleur préalable, Geste douloureux )

Douleur neuropathique:

- brûlures, dysesthésies

- « sensation fantôme » dentaire (zone édentée , extension vers les autres dents)

- localisation : unilatérale, dentaire, sous orbitaire, linguale ( ext DS) et massif incisivo- canin

- allodynie zone édentée, hypoesthésie , hyperpathie

- fact. déclenchants: contact , air ou aliments chaud/froid , percussion des dents

Signes associés : œdème gencive, rougeur de la joue

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Neuropathie sous orbitaire ( traumatisme

malaire, chirurgie de Caldwell Luc)

Etiologie:chir sinus maxillaire, traumatisme malaire

Nerf infra orbitaire et dentaire

Clinique:

• brûlures, dysesthésies

• unilatérale, sous orbitaire, lèvre , aile du nez , massif incisivo- canin

• « sensation fantôme »

• fact déclenchants: contact , aliments chaud/froid , percussion des dents

Signes associés :

- allodynie contact, hyperpathie anesthésie

- rougeur , œdème de la joue

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ADAM musculo-aponévrotique

Algodysfonction musculaire Okeson 96 Douleur

• sourde locale ( muscles manducateurs, zone pré auriculaire,

ATM)

• augmentée par mobilisation mandibule

• fluctuante sur la journée et dans le temps avec rémission

Prévalence

• 5% aux USA

Points « trigger »

• douloureux + douleur référée +

palpation de zones indurées

musculaires

Amélioration par le spray de froid +/- AL

in situ

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ADAM musculo-aponévrotique

Algodysfonction musculaire Okeson 96

Autres symptômes:

• Parafonctions+++(bruxisme)

• Signes locaux: raideur musculaire, malocclusion , limitation douloureuse de l’ouverture buccale

• Signes auditifs ( acouphène),vertiges

• Céphalée de tension

Facteurs associés :stress depression, troubles du sommeil

Incidence: dramatisation, somatisation

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Détection des mauvaises habitudes (Serrement, bruxisme)

Correction occlusale, rééquilibrage Gymnastique, relaxation, biofeedback

Gouttière+++

Antidépresseurs Myorelaxants anxiolytiques

PsychoTTT relaxation+

Antalgiques Points trigger( cryo, AL) Topiques (capsaicine) Physiothérapie ( TENS)

Traitement de l’ADAM

Chirurgie ?

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Algie myofasciale « pseudo-Arnold »

Muscles impliqués: trapeze splenius

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Stomatodynie ( glossodynie….)

Bogduk 93, Zakrzewska 95……

Douleur

Localisation

• Au niveau de la muqueuse bucco-pharyngée sans lésions visibles

• Langue palais gencives lèvres pharynx

• Bilatérale et symétrique

Intensité variable :simple dysesthésies ou douleur extrême

Type : brûlures, picotements , impression

Rythme

• Continue , diurne, rarement la nuit, peut être accompagnée de troubles du sommeil

• Spontanée, calmée lors des repas, peut être aggravée par la parole, la mastication, certains aliments épicés

• Evolution variable sur plusieurs années avec des moments de rémission