nouvelles techniques de lutte contre la douleur en
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NOUVELLES TECHNIQUES DE
LUTTE CONTRE LA DOULEUR EN
CANCÉROLOGIE
Dr Dominique Blet
Consultations de la douleur
Centre hospitalier – Carcassonne
SOFOMEC – 10 juin 2016
DOULEURS EN CANCÉROLOGIE
Problématiques Plus de cancers
Plus de situations métastatiques
Plus de malades en rémission mais douloureux Survie prolongée à 5 ans : 1989/97 : 53%; 1999/2006 : 66%
Plus de séquelles thérapeutiques douloureuses
Un recensement de la douleur plus fréquent
Un vécu de la douleur qui a changé
Douleurs neuropathiques : un malade sur deux est soulagé
D’autre part 90% des prescriptions antalgiques sont réalisées par les oncologues
Le recours aux méthodes spécifiques des CAD et en particulier aux MNM est plus rare
43% des patients douloureux sont insuffisamment traités*
Certaines douleurs restent réfractaires aux traitements disponibles**
En pratique : Même fraction de malades douloureux*
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DOULEURS EN CANCÉROLOGIE
Déductions :
1. Mieux connaître les mécanismes
physiopathologiques
2. Appliquer les protocoles validés
3. Développer de nouvelles techniques antalgiques
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1-1 Mieux connaître les mécanismes
Les causes
La tumeur : inflammation, compression, distension
Les métastases : inflammation, compression, distension
Les traitements (25%) : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, antalgie !
Les processus
Nociceptif
Neuropathique
Le vécu
L’intrication
Le type de douleur
Fond douloureux chronique
Douleurs aigues spontanées ou induites
Accès douloureux paroxystiques 5
1-2 MIEUX CONNAÎTRE LES
MÉCANISMES
Du nouveau ?
Des travaux sur les douleurs osseuses
tumorales
Réorganisation des fibres sensorielles participant à la
douleur
Efficacité antalgique potentielle via les canaux calciques
(diclofénac)
L’activation des récepteurs opioïdes médullaires δ réduit la
douleur d’origine cancéreuse (comme la douleur
inflammatoire)
Des travaux sur les tumeurs par invasion des
troncs nerveux
Les mécanismes douloureux sont différents de ceux d’une
sciatique par conflit disco-radiculaire 6
2-APPLIQUER LES PROTOCOLES
VALIDÉS
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2-1TRAITEMENTS DE PREMIÈRE
INTENTION
Douleurs nociceptives : La classification de
l’OMS
Douleurs neuropathiques : les
antiépileptiques et les antidépresseurs
tricycliques, la carbamazépine
Le Vécu : antidépresseurs, anxiolytiques,
neuroleptiques.
La nouvelle classification des antalgiques 8
2-2 NOUVELLE CLASSIFICATION DES
ANTALGIQUES
Anti nociceptifs Palier I : paracétamol, AINS
Palier II : codéine
Palier III : morphine, oxycodone,
fentanyl, hydromorphone.
Anti hyperalgésiques Antagonistes NMDA : kétamine
Néfopam
Anti épileptiques : gabapentine,
prégabaline, lamotrigine
Modulateurs des CID
(circuits inhibiteurs descendants)
Antidépresseurs tricycliques :
amitriptyline, clomipramine.
IRSNA : duloxétine, venlafaxine
Modulateurs de la transmission et
de la sensibilisation périphérique
Anesthésiques locaux : lidocaïne
Capsaïcine
Carabamazépine, oxcarbazépine
(Trileptal), topiramate (Epitomax)
Antalgiques mixtes
(anti nociceptifs et modulateurs des
CID)
Tramadol
Tapentadol
Inhibiteurs de la dégradation des
endorphines ??
Etudes de phase II
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2-3 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME
INTENTION
DU NOUVEAU ?
Palier I :
Mécanismes d’action du paracétamol !!
Palier II :
Le Tapentadol …
Palier III :
Les pompes ambulatoires
Les FAR : fentanyl d’action rapide*
La méthadone ?
Les anti NMDA
Le Néfopam
La Kétamine
Traitements de la douleur neuropathique
Lidocaïne par voie parentérale ou emplâtres
Timbres de capsaïcine à 8% (QUTENZA)10
2-4 ADP ET FAR ?
Accès douloureux paroxystiques :
« exacerbation douloureuse transitoire et de courte
durée de la douleur, d’intensité modérée à sévère,
survenant sur une douleur de fond contrôlée par
un traitement opioïde fort efficace »
Discussion :
Incompatibles avec la réglementation des
hôpitaux
Bonne compréhension du patient
Risque de dépendance élevé
Un service rendu indéniable* 11
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2-5 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME
INTENTION
DU NOUVEAU ?
Palier I :
Mécanismes d’action du paracétamol !!
Palier II :
Le Tapentadol …
Palier III :
Les pompes ambulatoires
Les FAR : fentanyl d’action rapide
La méthadone ?*
Les anti NMDA
Le Néfopam
La Kétamine
Traitements de la douleur neuropathique
Lidocaïne par voie parentérale ou emplâtres
Timbres de capsaïcine à 8% (QUTENZA)13
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2-6 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME
INTENTION
DU NOUVEAU ?
Palier I :
Mécanismes d’action du paracétamol !!
Palier II :
Le Tapentadol …
Palier III :
Les pompes ambulatoires
Les FAR : fentanyl d’action rapide
La méthadone ?
Les anti NMDA
Le Néfopam
La Kétamine
Traitements de la douleur neuropathique
Lidocaïne par voie parentérale ou emplâtres *
Timbres de capsaïcine à 8% (QUTENZA)15
2-7 LA LIDOCAÏNE
Propriétés pharmacologiques
Blocage des canaux sodiques responsable des effets
d’anesthésie locale et anti arythmiques
Voie parentérale
Propriétés anesthésiques, analgésiques, anti-
inflammatoires, …
Pour les douleurs viscérales
Emplâtre
Dosés à 5% (VERSATIS), intérêt en cancérologie dans
le cas d’allodynies rebelles.
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2-8 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME
INTENTION
DU NOUVEAU ?
Palier I :
Mécanismes d’action du paracétamol !!
Palier II :
Le Tapentadol …
Palier III :
Les pompes ambulatoires
Les FAR : fentanyl d’action rapide
La méthadone ?
Les anti NMDA
Le Néfopam
La Kétamine
Traitements de la douleur neuropathique
Lidocaïne par voie parentérale ou emplâtres
Timbres de capsaïcine à 8% (QUTENZA)*18
2-9 LA CAPSAÏCINE ?
Alcaloïde des espèces du genre capsicum (piments)
Agoniste du récepteur TRPV1 (vanilloïde) impliqué
dans la transmission et la modulation du message
douloureux.
QUTENZA : dispositif à haute concentration (8%)
Indications :
Douleurs neuropathiques non diabétiques (AMM) en échec
des traitements de première intention
Post chirurgicales
Post zostériennes
Post traumatiques, …
Contrindications : Le visage, les hyperalgésies, enfants, grossesse. 19
2-10 TRAITEMENTS DE PREMIÈRE/DEUXIÈME
INTENTION
DU NOUVEAU ?
La radiothérapie antalgique
La radiothérapie métabolique
La cimentoplastie
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3-DEVELOPER DE NOUVELLES
TECHNIQUES ANTALGIQUES
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3-1 TRAITEMENTS DE TROISIÈME
INTENTION
DU NOUVEAU ?
Les cathéters périnerveux ?
Les pompes pour administration intrathécale
Les méthode non médicamenteuses
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3-1 LES BLOCS PÉRIPHÉRIQUES
Merci au Dr. Jacques Pouymayou
IUCT ONCOPOLE TOULOUSE
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LES BLOCS PÉRIPHÉRIQUES
• Réalisation d’un bloc sensitif d’un territoire nerveux systématisé par injection unique ou répétée ou par perfusion continue d’un anesthésique local à concentration analgésique.
LES BLOCS PÉRIPHÉRIQUES : L’ESSENTIELA ENVISAGER DEVANT TOUTE DOULEUR LOCALISÉE À UN
TERRITOIRE NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE QUEL QUE SOIT L’ÉTAT
DU PATIENT
Cathéter périnerveux sur le territoire douloureux. Ropivacaïne (Naropéïne* à 0,2%) Analgésique. Première injection par un anesthésiste. Réalisation pratique souvent simple (Echographie,
HDJ), même sous anticoagulants (AVK??), et résultat spectaculaire.
Gestion par équipe formée avec anesthésiste pouvant « intervenir » à toute heure avec logistique à domicile simple (Prestataires de service)
Principales complications: La mobilisation intempestive et l’infection.
Technique de réhabilitation !!!!!! Mais problèmes logistiques et ordinaux
Pompes et dispositifs d’analgésie intra thécale
AMARM MARRAKECH le 14 mai 2016
Dr. J.POUYMAYOU IUCT ONCOPOLE TOULOUSE
Les douleurs réfractaires (ou rebelles)
• On parle de douleur réfractaire en cas :
– D’inefficacité du traitement malgré des augmentations régulières et adaptées de posologie ou
– D’effets secondaires handicapants notamment neuro psychiques ou
– De dose quotidienne d’opioïde supérieure à 300 mg équivalent morphine par jour ou
– D’accès douloureux paroxystiques non contrôlés.
• Enquête INCA 2010 : 75% des patients souffrent en phase avancée de la maladie dont 1/3 de douleurs très fortes. 10% ne sont pas soulagés malgré un traitement correctement appliqué.
• France 2012 : 148 000 décès soit 49 000 patients douloureux dont 4900 douleurs rebelles
AMARM MARRAKECH le 14 mai 2016
Mécanisme d’action
• Modulation médullaire
• du signal nociceptif par action directe sur les récepteurs
– Pré Synaptiques• Morphiniques• Ziconotide
– Post Synaptiques• Morphiniques• Anesthésiques locaux
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ZICONOTIDE (PRIALT*)• Médicament orphelin
• Actif sur les canaux calciques
• Non dépresseur respiratoire
• Pas de toxicité à long terme connue
• Perfusion continue stricte sur cathéter intrathécal
• Début à 0,3µg/jour (Douleur non cancéreuse) ou 0,5µg/jour (Douleur cancéreuse) et réadaptation en fonction de l’efficacité et des effets secondaires.
• Surveillance de l’apparition d’effets secondaires (Neuro psychiatriques essentiellement)
• L’augmentation lente par posologies faibles a permis de réduire de manière significative les effets secondaires importants et fréquents (89%) observés dans les débuts d’utilisation.
Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, Presley RW, Wallace MS, Byas-Smith M, Fisher R, Bryace DA, Mangieri EA, Luther RR, Mayo M, McGuire D, Ellis D., Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS. JAMA 2003; 291 (1): p 63-70.
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En Résumé
PRODUITS Délai d’action
Durée d’action
Dose de départ
Intervalles
MORPHINE
Hydrophile
30 à 60 minutes
12 à 24 heures
1/100 à 1/300 EMO
30 à 50%
48 H.
NAROPEÏNE
Lipophile
15 à 25 minutes
150 à 180 minutes
6 à 8 mg/J
30 à 50%
48 H.
ZICONOTIDE
Hydrophile
4 H.30 à 5H. NC 0,3 à 0,5 µg/J
0,5 µg/J
72 H.
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• Contre indications absolues– Refus du patient– HTIC évolutive– Défaut de suivi – Trouble de l’hémostase– Trouble psychique grave
• Prudence en cas de– Traitement anticoagulant– Métastases cérébrales– Epidurite– Etat inflammatoire ou infectieux sans bactériémie– Atteinte osseuses rachidiennes– Matériel d’ostéosynthèse rachidienne– Ascite pour une pompe implantée
Limites de la technique
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Critères de sélection• Douleur Rebelle
• Augmentation rapide des doses sans effet notable• Effets secondaires handicapants• Précocement dans des pathologies ciblées (Douleurs solaires,
Syndrome de PANCOAST TOBIAS, Envahissement Pelvien)• Plus de 300 mg EMO/J
• Etat général• Espérance de vie > 3 mois• Profil psychologique et compliance du patient• Conditions de vie• Qualité de l’entourage• Suivi
– Etablissement de soins– HAD, Réseau– Domicile simple
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Pourquoi préférer l’intra thécal?*• )
• Efficacité• Identique pour les deux techniques(3)
• Mais plus de complications pour la Péridurale(4)
– Infection
– Occlusion et fibrose
• D’où indications limitées de la voie Péridurale
– Espérance de vie courte
– Seulement si Intra thécal impossible
1 -Behar M, Magora F, Olshwang D, et al. Epidural morphine in treatment of pain. Lancet 1979:1: 527-529
2 -Wang, J.K., L.A. Nauss, and J.E. Thomas, Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology, 1979. 50(2): p. 149-51
3- Burton AW, Rajagopal A, Shah HN, et al. Epidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer pain. Pain Med 2004:5: 239-247.
4 - Kedlaya D, Reynolds L, Waldman S. Epidural and intrathecal analgesia for cancer pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002:16: 651-665.
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Réalisation pratique• Sélection du patient et choix technique.
• Validation par RCP.
• Information et consentement du patient.
• Hospitalisation pour – Adaptation des thérapeutiques antalgiques.
– Implantation et titration.
• Suivi et remplissages
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TRAITEMENTS DE TROISIÈME INTENTION
DU NOUVEAU ?
Les méthode non médicamenteuses
Neurostimulation transcutanée
Hypno analgésie
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