nouveau-nés rciu et pag : diagnostic, bilan et conduite à

Nouveau-nés RCIU et PAG :

Dr Cyril Flamant

Réanimation et Médecine Néonatale CHU de Nantes

diagnostic, bilan et conduite à tenir

XVIIIèmes Journées Scientifiques RSN, La Baule

RCIU : Restriction de Croissance Intra-Utérine

Le diagnostic de RCIU et/ou de PAG à la naissance repose sur

- la dynamique de croissance foetale

- le poids de naissance

PAG (hypotrophe) : nouveau-né Petit pour l’Age Gestationnel

Diagnostic

Anomalie dynamique de la croissance fœtale

peut être à l’origine d’un nouveau-né petit pour l’AG (PAG)

Poids de naissance < 10ème percentile pour l’AG

parfois secondaire à un RCIU

AG = 36SA

PN = 2050 gr

PAG

AG = 36SA

PN = 2050 gr

PAG + RCIU

AG = 40SA

PN = 2700 gr

PAG sans RCIU

RCIU sans PAG

Caractériser le PAG

* Caractère harmonieux ou dysharmonieux

PAG secondaire à une RCIU ? dynamique de croissance fœtale + potentiel génétique de croissance

PAG biométries < 10ème percentile

PAG sévère biométries < 3ème percentile

Apprécier son ORIGINE

Apprécier sa SEVERITE

Apprécier sa NATURE

* Biométries : Poids, Taille et Périmètre Crânien ++

NNés RCIU / PAG à PC déficitaire (20% des cas)

Poids, Taille et PC < 10ème percentile

Dépistage souvent à la 2ème écho / pronostic réservé

Etiologies variées (vasculaire précoce, génétique, infectieux)

NNés RCIU / PAG à PC conservé (80% des cas)

Poids < 10ème percentile

PC > 10ème percentile

Dépistage souvent à la 3ème écho / meilleur pronostic

Origine souvent vasculaire ++

Maternelles

Syndrome vasculo-rénal

Maternelles

Placentaires

Funiculaires

Foetales

Hypoxie chronique

Toxiques

InfectionsChromosomes

Syndromes génétiques

Insertion anormale

Nœud cordon

Infarctus placentaire

40% 25%

5%

+ 30% indéterminée

Le reste du bilan dépend des investigations réalisées en anténatal

Comprend systématiquement

Interrogatoire de la mère (ATCD, toxiques, médicaments)

Examen clinique complet (dysmorphie) avis génétique

Génétique : caryotype (ou CGH array)

Radiologie : ETF, squelette

CMV urinaire

Autres sérologies virales discutables

Van der Weiden S et al. Early Human Dev 2011; 87(2):103-7

Quel bilan étiologique ?

Mortalité Néonatale

Nouveau-nés à terme

risque de mortalité

Mc Intire DD et al. NEJM 1999;340(16):1234-8

Ananth CV et al. Early Human Dev 2009;85(10):653-8

Katz J et al. Lancet 2013;382(9890)

RR décès < J7 = 4,4 (4,1-4,6)*

Prématurés

risque de mortalité

Regev RH et al. J. Pediatr 2003;143(2):186-91

RR décès 2 à 4 fois plus élevé

Reiss I et al. Arch Gynecol Obstet 2003;269(1):40-4

Quelles complications ?

Nouveau-nés à terme

risque de mauvaise adaptationMc Intire DD et al. NEJM 1999

Ananth CV et al. Early Human Dev 2009

risque de paralysie cérébrale x 3 à 4

Prématurés

risque de mauvaise adaptation

Jacobsson B et al. BJOG 2008

Jarvis S et al. Lancet 2003

Ananth CV et al. Early Human Dev 2009

Paralysie cérébrale non majorée Jacobsson B et al. BJOG 2008

Murphy DJ et al. Lancet 1995

Anoxo-ischémie néonatale

Complications métaboliques

Hypothermie

fréquence hypothermie (< 36C) 11% vs 2%Doctor BA et al. Am J Obstet Gynecol 2001

Hypoglycémie

Principalement avant H 72 et chez les NNés prématurésMitanchez D et al. Arch Pediatr 2008

Hypocalcémie

fréquence surtout chez NNé prématuré 24% vs 10%Altirkawi K et al. J Perinat Med 2008

Hypoxie fœtale polyglobulie chez Nné PAG 17% vs 5%Wirth FH et al. Pediatrics 1979

thrombopénie / leuconeutropénie chez Nné PAGWasiluk A et al. Adv Med Sci 2011

Complications hématologiques

Maladie des membranes hyalines

Mc Intire 1999 9219 24-36SA p<0,05

Bernstein 2000 19759 25-30SA RR=1,2 (1,0-1,4)

Reiss 2003 1365 <32SA NS

Regev 2003 2764 24-31SA RR=1,1 (1,0-1,2)

Giapros 2012 210 24-31SA NS

Auteur Année N Population Risque MMH

Pas de majoration de risque de MMH

Egreteau 2001 802 <32SA 4,7 (2,5-8,8)

Reiss 2003 1365 <32SA 3,8 (2,1-6,8)

Regev 2003 2764 24-31SA 3,4 (2,3-5,1)

Westby 2009 365 26-27SA 3,3 (1,7-6,5)

Zeitlin 2010 4525 24-31SA 6,4 (4,5-9,2)

Giapros 2012 210 24-31SA 3,4 (1,8-10,6)

Auteur Année N Population Risque DBP

Risque majoré de DBP chez le NNé prématuré PAG ++

Dysplasie broncho-pulmonaire

Mc Intire 1999 9219 24-36SA NS

Bernstein 2000 19759 25-30SA 1,3 (1,1-1,5)

Reiss 2003 1365 <32SA NS

Regev 2003 2764 24-31SA NS

Garite 2004 29916 23-34SA P<0,01

Westby 2009 365 22-25SA 2,9 (1,1-7,7)

Giapros 2012 210 24-31SA NS

Auteur Année N Population Risque ECUN

Résultats discordants sur risque d’ECUN

Enterocolite ulcéro-nécrosante

Mc Intire 1999 9219 24-36SA p<0,05

Bernstein 2000 19759 25-30SA NS

Larroque 2003 2667 <32SA 2,1 (1,2-3,8)

Reiss 2003 1365 <32SA NS

Regev 2003 2764 24-31SA NS

Garite 2004 29916 23-34SA NS

Ancel 2005 1902 <32SA 3,9 (1,3-11,5)

Zeitlin 2010 4525 24-31SA NS

Giapros 2012 210 24-31SA NS

Auteur Année N Population Risque HIV 3-4

Résultats discordants sur risque d’HIV3-4

Hémorragie intra-ventriculaire III - IV

Reiss 2003 1365 <32SA NS

Regev 2003 2764 24-31SA NS

Ancel 2005 1902 <32SA NS

Zeitlin 2010 4525 24-31SA NS

Auteur Année N Population Risque LMPV

Pas de majoration du risque de LMPV

Leucomalacie périventriculaire

Mauvaise adaptation à la vie extra-utérine

Hypothermie

Hypocalcémie

Hypoglycémie

Risque x 2 à x 4 de mortalité < J7

Synthèse des complications associées au RCIU/PAG

Dysplasie broncho-pulmonaire

Entéropathie

Bilan à J3 avec le Guthrie = NFS / iono / bilirubine / Ca / Ph

Polyglobulie / thrombopénie

Quelle prise en charge ?

Prise en charge anténatale

Appel systématique en anténatal pour Nné PAG sévère < 3ème percentile

RPC 2013

Prise en charge en salle de naissance

Table pré-chauffée

Séchage du nouveau-né

Linge sec et chaud avec bonnet préchauffé

Sac isotherme ou couverture de survie si prématurité

Risque d’hypoglycémie ++

en pratique si hospitalisation : admission rapide en UK /NN

Admission à M30

Alimentation avant H1

Dextro H1 puis / 3 heures

Protocole de surveillance glycémie capillaire

Dextro x 8 jour H1 – H24

Dextro x 4 jour H24 – H48

Dextro stop si OK > H48

Risque d’hypothermie

en pratique lit chauffant ou incubateur si < 2000 gr

Prise en charge nutritionnelle

Quand débuter ?

Pas systématique mais presque généralisé pour PN = 1500-1700 gr

d’autant plus progressive que AG faible et/ou PAG sévère

Perfusion ?

VVP d’autant plus facile que PAG sévère (car risque d’hypoglycémie ++)

Précocement < H1 avec augmentation prudente

KTVO systématique PN < 1400 gr

Pose sonde nasogastrique ?

D’autant plus facilement en l’absence de VVP à 34-35SA

APS à la tulipe

Conclusions

Mortalité plus élevée à terme équivalent entre PAG et eutrophe

Risques périnataux (asphyxie périnatale)

Risques postnataux précoces (hypothermie, hypoglycémie)

Risques postnataux tardifs (DBP, entéropathie)

Prise en charge postnatale spécifique

Distinguer RCIU et PAG