mise au point sur le rciu - aurore réseau périnatal

Mise au point sur le RCIU

Dr Muriel DORET MCU-PH gynécologie obstétrique

Hôpital Femme Mère Enfant

Septembre 2008

Le RCIU en pratique

Origine

Définition

Prise en charge

Prévention

Dépistage

Mode d’accouchement

Bilan après RCIU

Définition

Fœtus qui n’a pas atteint son poids génétiquement programmé à un âge

gestationnel donné

?

Définition

Poids fœtal réel Poids génétiquement programmé<

Paramètres Références Seuil

mortalitémorbidité

BIP, PC, DAT, PA, LF Poids fœtal estiméCinétique / 1 mesure

10ième

5ième

3ième

percentile

Poids de naissance Poids échographiqueBiométrie fœtale Poids personnalisée

Paramètres ?

Meilleure corrélation avec le poids de naissance

Moindre variabilité inter et intraobservateur

Chan et al Obstet gynecol 1992 et 1933; Chan et al. J Clin Ultrasound 1993; Ott Clin Obstet Gynecol 2006

� PA et poids fœtal estimé

� Cinétique > mesure isolée

� PA ± 15 mm � croissance 2 semaines

� Poids fœtal estimé ± 150 g � croissance 1 semaine

Périmètre abdominal Poids fœtal estimé

Références ?

� Comparaison de données identiques

� Poids fœtal échographique (peu de disponible)

� Biométrie

� Similitude avec sa propre population

Variation ethnique, géographique… (Lubchenco 1600 m)

� Références issues d’une population française ou proche

�AUDIPOG, Leroy et Lefort, Gardosi

� Basée sur des effectifs suffisants

Courbes de Usher et Mclean 300 enfants ….

AUDIPOG, Leroy et Lefort, Gardosi

Références ?

� Basée sur une population normale

Problème des courbes de poids de naissance établies àpartir de prématuré

� Courbes biométrie ou de PFE échographique

� Actualisées dans le temps

Précision du terme

Évolution caractéristiques morphométriques / 20 ans

Usher et McLean 1969, Leroy et Lefort 1971…

� Courbes AUDIPOG 1996

Références ?

� Incluant des données « génétiques »

Sexe fœtal, poids maternel, taille, ethnie …

� Courbes AUDIPOG : fille / garçon

� Courbes individualisées AUDIPOG

� Courbes individualisées GARDOSI

Courbes biométrie du CFEF

Périmètre abdominal

Références: choix optimal

Courbes de poids AUDIPOGGarçon / Fille

Garçon Fille

Seuils ?

Prématuré

McIntire et al. New Engl J med 1999; Boulet et al. AJOG 2006

Mortalité / Morbidité ?

A terme≤ 10ième percentile

Convulsions

≤ 3ième percentile

Mortalité

Acidose fœtale Hémorragie

intraventriculaire 3-4


Mortalité

Détresse respiratoire


Hémorragie intraventriculaire 3-4

Définition du RCIU

Périmètre abdominal Poids fœtal estimé

Courbes de biométrie fœtale CFEF Poids de naissance AUDIPOG


Le RCIU en pratique

Origine

Définition

Prise en charge

Prévention

Dépistage


Bilan après RCIU

Origine

Pronostic

Génétique

Fœtale Placentaire Vasculaire

Petit poids physiologique

Pathologies gravidiquesNéphropathieDiabète Maladie de systèmeSAPLThrombophiliesHypoxémie maternelle

Anomalies chromosomiques Malformations Infections Toxiques

Petit poids

Prise en charge

BilanAnalyse morphologique fœtale

Sérologie rubéole, CMV, toxoplasmose, autre…

Caryotype

Anormale Normale

Doppler ombilical

Anormal

RCIU vasculaire

Normal

Doppler A. utérines

Anormal NotchDiastole basse

Normal

Toxiques

Origine fœtale ?

2 %

BilanAnalyse morphologique fœtale

Sérologie rubéole, CMV, toxoplasmose, autre…

Caryotype

Anormale Normale

Doppler ombilical

Anormal

RCIU vasculaire

Normal

Doppler A. utérines

Anormal NotchDiastole basse

Normal

Toxiques

2 %

Bilan

Bilan initial normal

Surveillance croissance + doppler ombilical3 – 4 semaines

Normale


Anormale

RCIU vasculaire

RassurerSurveillance mensuelle

Courbe

s

indivi

duali

sées

Le RCIU en pratique

Origine

Définition

Prise en charge

Prévention

Dépistage


Bilan après RCIU

CAT devant RCIU non vasculaire

Anomalies chromosomiques

Malformations fœtales

Infection fœtale

Origines fœtales

Prise en charge multidisciplinaire

CPDPN

CAT devant RCIU vasculaire

Objectif

Améliorer le pronostic

Fœtal Néonatal

Mort fœtale in utero Acidose Prématurité

Mauvaise adaptation naissanceTransfert réanimation néonataleLésions cérébrales ConvulsionsEntérocolite ulcéro-nécrosanteDécès

Chauhan et Magann Clin Obstet Gynecol 2006; Gluckman et Hanson Horm res 2006

CAT devant RCIU vasculaire

Facteurs pronostics majeurs

� Age gestationnel

� Poids

� Importance du RCIU

� Acidose fœtale

Guide la surveillance

Age gestationnel

Datation précise de la grossesse

� DDR

� Échographie du premier trimestre + + +

� Échographie avant 20 SA

Age gestationnel précoce 24-26 SA

Taipale et al. Obstet Gynecol 2001

Age gestationnel / Poids

Mortalité

Larroque et al J Pediat 2003; Boulet et al. AJOG 2006

Larroque et al J Pediat 2003

Age gestationnel / Poids

< 500 g et 25 SA Taux de survie sans séquelles minime

Importance du RCIU

Mortalité

Percentile

Arrêt de croissance

McIntire et al. New Engl J med 1999; Boulet et al. AJOG 2006

30< 3

Cinétique + +

Cinétique de croissance

Chan et al. J Clin Ultrasound 1993

Biométrie successiveAu moins 10 jours entre 2 échographies

Cinétique de croissance normalePA + 14 mm en 14 jours

PFE + 150 à 200 g / sem

Variabilité de la mesure intra et inter opérateur

PA ± 15 mm

PFE ± 150 g

Acidose fœtale

� Mouvements fœtaux

� Quantité de liquide amniotique

� RCF

� Doppler ombilical

� Doppler cérébral

� Dopplers veineux ?

Mouvements fœtaux

Disparition des mouvements foetaux est tardive

Mouvements respiratoires

Mouvements actifs

Tonus

Baschat et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

Quantité de liquide amniotique

- mortalité périnatale - liquide méconial- ARCF - acidose néonatale

Chamberlin et al. AJOG 1984

Oligoamnios

tardif

RCF

Perte de la variabilité

Perte de la réactivité

Décélérations

Tracé pré-mortem

Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007

VCT < 3.5 ms : VPP 50 % acidose

VCT > 3.5 ms : VPN 80 % acidose

Dopplers

Doppler ombilical

Doppler cérébral

Dopplers veineux


Aggravation progressive

Pronostic ?

Doppler ombilical

IR > + 2 DS Hypoxémie

Reverse flow

Diastole nulle

Mauvais pronostic


20 % décès

68 % décès

Doppler cérébral Artère cérébrale moyenne

Diminution IR

vasodilatation à visée protectrice du cerveau

Hypoxémie

Augmentation IR

Acidose

Baschat et al. Ultrasound Obstet gynecol 2001, Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007

Canal d’arantius

Hecher et al AJOG 1995; Baschat et al. Ultrasound Obstet gynecol2001, Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007

Doppler anormal

MortalitéMauvais état néonatalAcidose fœtale (VPP : 67 %)

Vitesse nulle Reverse flow

Contraction auriculairenormal

pathologique

Doppler veine ombilical

Pulsation dans la veine ombilicale

Valeur prédictive positive : 90 %

Faux positif de 2 %

Acidose fœtale

Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007

Évolution spontanée Doppler ombilical : diastole nulle

Doppler cérébral avec diastole augmentée

ARCF

Doppler canal d’arantius anormal

Doppler veine ombilical anormal

Tracé plat

Doppler ombilical : reverse flow

Baschat et al. Ultrasound Obstet gynecol 2001, Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007

Acidose

CAT devant un RCIU vasculaire

Doppler ombilical

Normal

Biométrie + doppler ombilical 2 à 3 semaines

RCF X 2 / semaine


Doppler ombilical+ 2 DS

Doppler cérébral + RCF

2 normaux

AmbulatoireRCF X 1 / jour

Echo X 1 / semaine

Corticothérapie

ARCF

Extraction ? Abandon thérapeutique ?

> 34 SA naissance

Doppler cérébral anormal

HospitalisationTransfert in uteroCorticothérapie RCF X 3 / jour

Naissance rapide


Doppler ombilicalDiastole nulle

Doppler cérébral + RCF

ARCF


> 34 SA naissance

Doppler cérébral anormal


Naissance rapide

2 normaux


Echo X 1 / semaineCroissance -

doppler


Doppler ombilicalReverse flow

Doppler cérébralRCF

ARCF


> 34 SA naissance

RCF normal


Naissance 48 heures

Critères d’extraction

Prématurité

PoidsCinétique de croissance

Acidose fœtale

Décision complexe Plusieurs paramètres: ARCF + + + Paramètres: ATCD, choix des parents, lieu, degré d’urgence ….

Le RCIU en pratique

Origine

Définition

Prise en charge

Prévention

Dépistage


Bilan après RCIU


Décision de naissance Acidose fœtale

Naissance

Rapide

Sans souffrance surajoutée

Multiples facteurs: présentation, parité, conditions locales, les critères d’extractions, terme…

Césarienne + + + Voie basse possible

Le RCIU en pratique

Origine

Définition

Prise en charge

Prévention

Dépistage


Bilan après RCIU

Bilan après RCIU vasculaire

Objectifs

� Identifier un facteur de risque

� Risque de récidive

�Traitement préventif


Génétique

Fœtale Placentaire Vasculaire


Pathologies gravidiques NéphropathieDiabète Maladie de systèmeSAPLThrombophiliesHypoxémie maternelle

Anomalies chromosomiques Malformations Infections Toxiques

Petit poids

� Confirmation de l’insuffisance placentaire


Anatomopathologie du placenta

• Hypotrophie placentaire • Nécrose ischémique avec dépôts de fibrine (NIDF)• Infarctus• Hématome décidual basal

� Villite chronique d’étiologie indéterminée : 20 à 30 % des RCIU

• Inflammation du stroma villiositaire ± chambre intervilleuse; zone de nécrose

• Altération du réseau vasculaire foetal

Récurrence + + +

�NéphropathieCréatininémie, clairance de la créatinine, protéinurie + + +

� Maladie de systèmeACAN, Ac Anti-DNA natif...

� Thrombophilies acquises (SAPL) :TCA, Ac anti-cardilipines et anti-coagulant circulant.

� Thombophilies congénitales : fibrinogène, protéine C, résistance protéine c activée, protéine S, mutation du gène de la prothrombine (G20210A), anti-thrombine III

� Diabète : HGPO 3 mois après la naissance


Recherche d’un facteur de risque maternel

Le RCIU en pratique

Origine

Définition

Prise en charge

Prévention

Dépistage


Bilan après RCIU

Prévention

Crawford et al. Clin Obstet Gynecol 2008; Lumley J et al. Cochrane Database 2004

Tabagisme

Intervention active

RCIU

Arrêt du tabagisme

Prévention

Patientes à haut risque

Suivi Suivi ééchographique mensuel chographique mensuel

ATCD RCIU, pré-éclampsie sévère

Aspirine Aspirine

Traitement spTraitement spéécifiquecifique

Facteurs de risques identifiés

� Thrombophilie : Héparine� Villite chronique : corticoïdes + Immunoglobulines IV

� Equilibrer la pathologie : néphropathie, lupus… > 1 an

- 40 %

Prévention

� Facteurs de risque

HTA, Maladie de système, Néphropathie, Thrombophilie, Diabète…

Patientes à haut risque

Suivi Suivi ééchographique mensuel chographique mensuel

� Pas d’ATCD obstétrical

?

Le RCIU en pratique

Origine

Définition

Prise en charge

Prévention

Dépistage


Bilan après RCIU

Dépistage

Patientes avec ATCD de RCIU

Doppler des artères utérines au 2ième trimestre

� Sensibilité de 67 à 80 %

� VPP 20 à 54 %

� LR + 10,2

� LR - 0,2

Cnossen et al. CMAJ 2008

Performant ?

Prévention ?

Dépistage

� Sensibilité 11.7 % - 67 %

� VVP 3 - 22 %

Patientes à BAS risque

Doppler des artères utérines entre 11 et 14 SA

Cnossen et al. CMAJ 2008; Dugoff et al. AJOF 2005; Pilatis et al. Acta Scand Obstet gynecol 2007

Peu performant

� Sensibilité 15 - 45 %

� VPP 17 à 35 %

Doppler des artères utérines entre 20 et 24 SA

Dépistage

Patiente à bas risque

Doppler utérin entre 20 et 24 SA

Doppler

Pas de modification incidence du RCIU

Goffinet et al BJOG 1997; Subtil et al. BJOG 2003

3317 femmes 1800 femmes

Pas de doppler

Aspirine ?

Le RCIU en pratique

Origine: Vasculaire ? Fœtale ? Génétique ?

Définition : PA ou PFE < 10ième percentile

Prise en charge : surveillance + + +

Prévention : Aspirine mais pas seulement

Dépistage : doppler utérin discutable

Mode d’accouchement : Césarienne

Bilan après RCIU : facteurs de risque (récidive)

mise au point sur le rciu - aurore réseau périnatal

Documents