monitorage de la fonction neuromusculaire · occupation des récepteurs 0 20 40 60 80 100 0 2040...

Monitorage de la fonction neuromusculaire

François Donati18 février 2009

Références

Barash, 5e édition 2005; 421-452Anesthesia & Analgesia, 2000; 90: S2-S6

Plan

Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Plan

Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Composantes de l’anesthésie

Inconscience

Analgésie Relâchement musculaire

Composantes de l’anesthésie

Inconscience

Analgésie Relâchement musculaire

Occupation des récepteurs

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0

O ccu p a tio n (%)

Twitc

h (%

)

Waud BE, Waud DR. Anesthesiology 1972; 28-327

Variabilité: un exemple

0.2 mg/kg peut donner

-100%

- 10 %

Courbe de dose-action

Besoin de curare

King et al. Anesthesiology 2000; 93: 1392

La curarisation diminue les lésions aux cordes vocales

0

20

40

60

80

100

Excellent Acceptable Hoarseness Vocal cords

% o

f pat

ient

s

AtracuriumSaline

Mencke et al. Anesthesiology 2003 98 1049

Plan

Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Rhéobase et chronaxie

Rhéobase

Chronaxie

++++++++++

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

Nerf

Peau

Électrode

Stimulation supra-maximale

Courant

Force de contraction

Calibration

Polarité

Brull et al.Anesthesiology 1995; 83: 702

Plan

Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Caractéristiques du bloc non dépolarisant

Épuisement au train-de-quatreÉpuisement à la stimulation tétaniqueFacilitation post-tétaniqueAntagonisme du bloc par les anti-cholinestérasiques

Bloc non-dépolarisantNormal Bloc

PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Caractéristiques du bloc dépolarisant

Pas d’épuisement au train-de-quatrePas d’épuisement à la stimulation tétaniquePas de facilitation post-tétaniquePotentialisation par les anti-cholinestérasiques

Bloc dépolarisant

Normal Bloc

PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Techniques de mesure

Visuelle et tactileForce (MMG)Électromyographie (EMG)Accéléromyographie (AMG)Déplacement (KMG)Phonomyographie (PMG)

Techniques de mesure

Visuelle et tactileForce (MMG)Électromyographie (EMG)Accéléromyographie (AMG)Déplacement (KMG)Phonomyographie (PMG)

Évaluation tactile ou visuelleavec train-de-quatre

Il est facile de compter le nombre de réponses du train-de-quatreRenverse: 2-4 twitchesDifficile de détecter une curarisation profondeDifficile de détecter un épuisement (fade)

Tc T1 T4

T1/Tc = 50%= 0.5

Bloc = 50%= 0.5

T4/T1 = 0.2/0.5= 0.4= 40 %

TOF ratio = T4/T1

Quelques définitions

Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581

Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7

Det

ectio

nra

te(%

)

Techniques de mesure

Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)

Force (MMG)

Force (système-maison)

Techniques de mesure

Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)

Comparaison EMG - MMG

EMG

Techniques de mesure

Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)

Accéléromyographie

Principe F = maCommercialiséPlus compactPeu coûteuxAdaptable à plusieurs musclesLiberté de mouvement nécessaire

AMG

AMG – Évolution de la curarisation

Kopman et al. Anesthesiology 2002; 96: 583

Techniques de mesure

Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)

Déplacement

Dahaba et al. AA 2002; 94: 591

Compression

Dahaba et al. BJA 2008; 100: 344

Techniques de mesure

Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)

Phonomyographie: exemple

Temps (ms)

Phonomyographie

PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

AMG – Évolution de la curarisation

Kopman et al. Anesthesiology 2002; 96: 583

Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count

Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count

Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count

Avantages du train-de-quatre

Chaque réponse peut être vue ou palpéeÉpuisement observableAbsence de facilitation post-tétaniquePeut être répété à toutes les 10-12 sCorrélation entre épuisement et blocPlus de sensibilité que le twitch uniqueValeur contrôle non-nécessaire

Pourquoi 2 Hz?

Lee CE, Katz RL. Anesth Analg 1977; 56: 271

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0.1 1 10 100Frequency (Hz)

Smal

lest

/firs

t rat

io

110

60

70

80

90

100

Control 60 70 80 90 100TOF ratio (%)

Insp

. for

ce (c

m H

2O)

After Ali HH et al. Br J Anaesth 1975; 47: 570-4

Le seuil traditionnel de 0.7

0.62 0.59

0.86

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Head-lift Leg-lift Tonguedepressor

TOF

Rat

io

After Kopman et al. Anesthesiology 1997; 86: 765-71

Tests de récupération

0

50

100

150

Control TOF0.6

TOF0.7

TOF0.8

TOF >0.9

Res

ting

tone

(mm

Hg)

After Eriksson et al. Anesthesiology 1997; 87: 1035-43

Tonus oesophagien

0

50

100

150

Témoin T4/T1 =0,7

T4/T1 >0,9

VCVM

Augmentation (%)

D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715

Réponse à l’hypercarbie

D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715

Augmentation (%)

0

20

40

60

80

Témoin T4/T1 = 0,7 T4/T1 > 0,9

VCVM

Réponse à l’hypoxie

Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581

Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7

Det

ectio

nra

te(%

)

Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count

DBS vs TOF stimulation

DBS3,3

TOF

1 seconde

Double burst stimulation (DBS)

0

1000

2000

3000

4000

0 500 1000 1500 2000

Temps (ms)

Forc

e (k

g)

TDQ

DBS

Détection avec DBS

T4/T1 réel

D’après Saitoh et al. Anesth Analg 1997; 84: 1354-8

0

20

40

60

80

100

0-0,2 0,31-0,40 0,51-0,6 0,71-0,80 0,91-1,00

% d

e dé

tect

ion

TDQDBS

Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count

Dupuis et al. Can J Anaesth 1990; 37: 397-400

Actual TOF Ratio

Stimulation tétanique 50 Hz

0

20

40

60

80

100

0.1-0.79 0.80-0.84 0.85-0.89 0.9-0.94 0.95-0.99

TOF Ratio

Det

ectio

n R

ate

(%)

AtracuriumVecuronium

D’Hollander et al. Anesthesia & Analgesia 1998; 87: 185

Stimulation tétanique 100 Hz

Tous les tests

Capron et al. AA 2006; 102: 1578

Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count

Post-tetanic count (PTC)

À faire quand il n'y a pas de twitchTétanos: 50 Hz pendant 5 secondesPause: 3 secondesStimulation à 1 HzCompter le nombre de twitchesMoins il y a de twitches, plus la curarisation est profondeNe pas répéter plus qu'à toutes les 2 min

PTC

PTC:interprétation

Compte > 15: récupération imminenteCompte = 0: curarisation très profondeCompte = 1-4: récupération dépend du curare

intermédiaires 15-20 min

PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Diaphragm vs Adductor pollicisvecuronium, 0.07 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Add PollDiaphragm

Donati et al. Anesthesiology 1990; 73: 870

Larynx vs Adductor pollicisvecuronium, 0.07 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Add PollLarynx

Donati et al. Anesthesiology 1991; 74: 833

Abdominal MusclesKirov et al. Anesthesiology 2001; 95: 1323

Mivacurium, 0.1 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

DiaphragmAbdomenThumb

Kirov et al. Anesthesiology 2002; 96: 583

Geniohyoid vs Adductor pollicisvecuronium, 0.1 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Add PollGeniohyoid

D’honneur et al. Anesthesiology 1995; 82: 649

Hand vs Upper airwayvecuronium, 0.015 mg/kg

0

20

40

60

80

100

120

0 3 6

Time (min)

Stre

ngth

(% n

orm

al)

Hand GripSwallowing

D’Honneur et al. Anesthesiology 1992; 77: 1070

Muscles: résumé

PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Rimaniol et al. Anesth Analg 1996; 83: 808

Adductorpollicis

Orbicularisoculi

Orbiculaire de l’oeil vs adducteur du pouce Vécuronium, 0,06 mg/kg

Orbiculaire de l’oeil vs sourcilier:rocuronium, 0.5 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96

Corrugator supercilii

Orbicularis oculi

Orbicularis oculi

Adductor pollicis

Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Adductor pollicis

Larynx

Corrugatorsupercilii

Sourcilier vs larynx

Résumé sur les muscles

LongueTrès profond

CourtVoies aériennes sup.Orbiculaire de l’oeil

CourteFaibleCourt à haute dose

Adducteurs du larynxDiaphragmeSourcilier

LongueProfondLentAdducteur du poucePetit doigtPied

DuréeIntensité du bloc

DélaiMuscles

Curarisation profonde

Post-tetanic countSourcilier (corrugator supercilii)

PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Problèmes cliniques - 1

Intubation: Rocuronium, 3 mg Succinylcholine, 160 mg

Monitorage?SiteMode

Problèmes cliniques - 2

Intubation: Rocuronium, 50 mg

Monitorage?SiteModeAttendre quoi?

Problèmes cliniques - 3

Intubation: Rocuronium, 50 mg

Après 45 minutes Le chirurgien se plaintPas de twitch au pouce

Traitement?Engueuler le chirurgien?Faire réparer le neurostimulateur?Donner plus de curare?

Problèmes cliniques - 4

Intubation: Rocuronium, 50 mg

EntretienRocuronium, 10 mg x 1

Le patient respire, 10 min avant la fin Que faire?

Problèmes cliniques - 5

Intubation: Rocuronium, 50 mg

Entretien:Rocuronium, 20 mg

Monitorage à l’adducteur du pouce4 twitches égaux à la fin de l’intervention

Néostigmine?

Ce que vous voyez quand il y a 4 réponses égales

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Le seuil « traditionnel »

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Le seuil « adéquat »

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Fonction normale

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Problèmes cliniques - 6

Intubation: Rocuronium, 50 mg

Entretien:Rocuronium, 20 mg

Monitorage au sourcilier4 twitches à la fin de l’interventionNéostigmine, extubationDésature en salle de réveil

Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Adductor pollicis

Larynx

Corrugatorsupercilii

Sourcilier vs larynx