monitorage de la fonction neuromusculaire · occupation des récepteurs 0 20 40 60 80 100 0 2040...

Monitorage de la fonction neuromusculaire

François Donati18 février 2009

Références

Barash, 5e édition 2005; 421-452Anesthesia & Analgesia, 2000; 90: S2-S6

Plan

Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Composantes de l’anesthésie

Inconscience

Analgésie Relâchement musculaire

Occupation des récepteurs

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0

O ccu p a tio n (%)

Twitc

h (%

)

Waud BE, Waud DR. Anesthesiology 1972; 28-327

Variabilité: un exemple

0.2 mg/kg peut donner

-100%

- 10 %

Courbe de dose-action

Besoin de curare

King et al. Anesthesiology 2000; 93: 1392

La curarisation diminue les lésions aux cordes vocales

0

20

40

60

80

100

Excellent Acceptable Hoarseness Vocal cords

% o

f pat

ient

s

AtracuriumSaline

Mencke et al. Anesthesiology 2003 98 1049

Plan

Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Rhéobase et chronaxie

Rhéobase

Chronaxie

++++++++++

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

Nerf

Peau

Électrode

Stimulation supra-maximale

Courant

Force de contraction

Calibration

Polarité

Brull et al.Anesthesiology 1995; 83: 702

Plan

Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Caractéristiques du bloc non dépolarisant

Épuisement au train-de-quatreÉpuisement à la stimulation tétaniqueFacilitation post-tétaniqueAntagonisme du bloc par les anti-cholinestérasiques

Bloc non-dépolarisantNormal Bloc

PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Caractéristiques du bloc dépolarisant

Pas d’épuisement au train-de-quatrePas d’épuisement à la stimulation tétaniquePas de facilitation post-tétaniquePotentialisation par les anti-cholinestérasiques

Bloc dépolarisant

Normal Bloc

Techniques de mesure

Visuelle et tactileForce (MMG)Électromyographie (EMG)Accéléromyographie (AMG)Déplacement (KMG)Phonomyographie (PMG)

Évaluation tactile ou visuelleavec train-de-quatre

Il est facile de compter le nombre de réponses du train-de-quatreRenverse: 2-4 twitchesDifficile de détecter une curarisation profondeDifficile de détecter un épuisement (fade)

Tc T1 T4

T1/Tc = 50%= 0.5

Bloc = 50%= 0.5

T4/T1 = 0.2/0.5= 0.4= 40 %

TOF ratio = T4/T1

Quelques définitions

Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581

Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7

Det

ectio

nra

te(%

)


Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)

Force (MMG)

Force (système-maison)

Comparaison EMG - MMG

Accéléromyographie

Principe F = maCommercialiséPlus compactPeu coûteuxAdaptable à plusieurs musclesLiberté de mouvement nécessaire

AMG – Évolution de la curarisation

Kopman et al. Anesthesiology 2002; 96: 583

Déplacement

Dahaba et al. AA 2002; 94: 591

Compression

Dahaba et al. BJA 2008; 100: 344

Phonomyographie: exemple

Temps (ms)

Phonomyographie

AMG – Évolution de la curarisation

Kopman et al. Anesthesiology 2002; 96: 583

Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count

Avantages du train-de-quatre

Chaque réponse peut être vue ou palpéeÉpuisement observableAbsence de facilitation post-tétaniquePeut être répété à toutes les 10-12 sCorrélation entre épuisement et blocPlus de sensibilité que le twitch uniqueValeur contrôle non-nécessaire

Pourquoi 2 Hz?

Lee CE, Katz RL. Anesth Analg 1977; 56: 271

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0.1 1 10 100Frequency (Hz)

Smal

lest

/firs

t rat

io

110

60

70

80

90

100

Control 60 70 80 90 100TOF ratio (%)

Insp

. for

ce (c

m H

2O)

After Ali HH et al. Br J Anaesth 1975; 47: 570-4

Le seuil traditionnel de 0.7

0.62 0.59

0.86

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Head-lift Leg-lift Tonguedepressor

TOF

Rat

io

After Kopman et al. Anesthesiology 1997; 86: 765-71

Tests de récupération

0

50

100

150

Control TOF0.6

TOF0.7

TOF0.8

TOF >0.9

Res

ting

tone

(mm

Hg)

After Eriksson et al. Anesthesiology 1997; 87: 1035-43

Tonus oesophagien

0

50

100

150

Témoin T4/T1 =0,7

T4/T1 >0,9

VCVM

Augmentation (%)

D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715

Réponse à l’hypercarbie

D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715

Augmentation (%)

0

20

40

60

80

Témoin T4/T1 = 0,7 T4/T1 > 0,9

VCVM

Réponse à l’hypoxie

Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581

Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7

Det

ectio

nra

te(%

)

DBS vs TOF stimulation

DBS3,3

TOF

1 seconde

Double burst stimulation (DBS)

0

1000

2000

3000

4000

0 500 1000 1500 2000

Temps (ms)

Forc

e (k

g)

TDQ

DBS

Détection avec DBS

T4/T1 réel

D’après Saitoh et al. Anesth Analg 1997; 84: 1354-8

0

20

40

60

80

100

0-0,2 0,31-0,40 0,51-0,6 0,71-0,80 0,91-1,00

% d

e dé

tect

ion

TDQDBS

Dupuis et al. Can J Anaesth 1990; 37: 397-400

Actual TOF Ratio

Stimulation tétanique 50 Hz

0

20

40

60

80

100

0.1-0.79 0.80-0.84 0.85-0.89 0.9-0.94 0.95-0.99

TOF Ratio

Det

ectio

n R

ate

(%)

AtracuriumVecuronium

D’Hollander et al. Anesthesia & Analgesia 1998; 87: 185

Stimulation tétanique 100 Hz

Tous les tests

Capron et al. AA 2006; 102: 1578

Post-tetanic count (PTC)

À faire quand il n'y a pas de twitchTétanos: 50 Hz pendant 5 secondesPause: 3 secondesStimulation à 1 HzCompter le nombre de twitchesMoins il y a de twitches, plus la curarisation est profondeNe pas répéter plus qu'à toutes les 2 min

PTC:interprétation

Compte > 15: récupération imminenteCompte = 0: curarisation très profondeCompte = 1-4: récupération dépend du curare

intermédiaires 15-20 min

Diaphragm vs Adductor pollicisvecuronium, 0.07 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Add PollDiaphragm

Donati et al. Anesthesiology 1990; 73: 870

Larynx vs Adductor pollicisvecuronium, 0.07 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Add PollLarynx

Donati et al. Anesthesiology 1991; 74: 833

Abdominal MusclesKirov et al. Anesthesiology 2001; 95: 1323

Mivacurium, 0.1 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

DiaphragmAbdomenThumb

Kirov et al. Anesthesiology 2002; 96: 583

Geniohyoid vs Adductor pollicisvecuronium, 0.1 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Add PollGeniohyoid

D’honneur et al. Anesthesiology 1995; 82: 649

Hand vs Upper airwayvecuronium, 0.015 mg/kg

0

20

40

60

80

100

120

0 3 6

Time (min)

Stre

ngth

(% n

orm

al)

Hand GripSwallowing

D’Honneur et al. Anesthesiology 1992; 77: 1070

Muscles: résumé

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Rimaniol et al. Anesth Analg 1996; 83: 808

Adductorpollicis

Orbicularisoculi

Orbiculaire de l’oeil vs adducteur du pouce Vécuronium, 0,06 mg/kg

Orbiculaire de l’oeil vs sourcilier:rocuronium, 0.5 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96

Corrugator supercilii

Orbicularis oculi

Orbicularis oculi

Adductor pollicis


0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Adductor pollicis

Larynx

Corrugatorsupercilii

Sourcilier vs larynx

Résumé sur les muscles

LongueTrès profond

CourtVoies aériennes sup.Orbiculaire de l’oeil

CourteFaibleCourt à haute dose

Adducteurs du larynxDiaphragmeSourcilier

LongueProfondLentAdducteur du poucePetit doigtPied

DuréeIntensité du bloc

DélaiMuscles

Curarisation profonde

Post-tetanic countSourcilier (corrugator supercilii)

Problèmes cliniques - 1

Intubation: Rocuronium, 3 mg Succinylcholine, 160 mg

Monitorage?SiteMode


Intubation: Rocuronium, 50 mg

Monitorage?SiteModeAttendre quoi?



Après 45 minutes Le chirurgien se plaintPas de twitch au pouce

Traitement?Engueuler le chirurgien?Faire réparer le neurostimulateur?Donner plus de curare?



EntretienRocuronium, 10 mg x 1

Le patient respire, 10 min avant la fin Que faire?



Entretien:Rocuronium, 20 mg

Monitorage à l’adducteur du pouce4 twitches égaux à la fin de l’intervention

Néostigmine?

Ce que vous voyez quand il y a 4 réponses égales

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Le seuil « traditionnel »

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Le seuil « adéquat »

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Fonction normale

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0



Entretien:Rocuronium, 20 mg

Monitorage au sourcilier4 twitches à la fin de l’interventionNéostigmine, extubationDésature en salle de réveil


0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Adductor pollicis

Larynx

Corrugatorsupercilii

Sourcilier vs larynx

monitorage de la fonction neuromusculaire · occupation des récepteurs 0 20 40 60 80 100 0 2040...

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