mme visw …. est admise en réanimation le 23 janvier 2005

Mme VISW …. est admise en réanimation le 23 janvier 2005 pour

détresse respiratoire

Admise dans un autre hôpital le 17 janvierpour troubles du comportement et fièvre

• Sri-Lankaise, 76 ans, vivant en France depuis 6 ans,

• HTA et Diabète-2 non compliqués• Voyage au Sri-Lanka et en Inde de mai à

décembre 2004, retour le 29/12 …• 15/01/05 fièvre à 40°C + Sd « grippal »

avec qqs troubles de la marche et du langage. Adressée SAU le 17/01 …..

17/01 au SAU

• Confuse, tr. élocution, station debout impossible, ex. neuro « nl », pas de Sd méningé,

• Examen clinique nl, 40°C (fonctions vitales stables, SaO2 94% en AA)

• NFS nle, iono-rein RAS, hémostase nle,• PL : 2 él., Pt 0.4, S 3.9, ex. microbio faits …• TDM …. Radio Thorax ….• EEG : tracé ralenti + + + de façon diffuse

TDM crane 1 : 17/01/05

Hypodensité SB temporale D (+ lacune lenticulaire D ancienne ?)

Dscn2389.jpg

17/01/05

Admise en médecine le 17/01 …. où l’évolution se complique ….

Traitée par Zovirax + Amox (12g/j) + Doxycycline

• Reste confuse : PL2 idem, IRM ….bactério, encre chine et Ag crypto, PCR HSV1-2, VZV, CMV, EBV négatifs …

• Fièvre variant entre 38°5 et 40°C• Apparition d’anomalies biologiques

….

IRM crane 1 : 19/01/05

Flair : hyper-signal SB temporale

IRM crane 1 : 19/01/05

T1 gado : PC méningée temporale D, 8 mm

IRM crane 2 : 23/01/05

Nodule méningé temporal D 4 mm

T1 GADO

en médecine depuis le 17/01 …. où les « choses » se compliquent ….

Traitée par Zovirax + Amox (12g/j) + Doxycycline

• Reste confuse : PL2 idem, IRM ….bactério, encre chine et Ag crypto, PCR HSV1-2, VZV, CMV, EBV négatifs …

• Fièvre variant entre 38°5 et 40°• Apparition d’anomalies biologiques ….• Dyspnéique, désaturation, SaO2 88% sous O2

8l TDM thorax ….

22/01/05

Rx thorax : 23/01/05

Le 23 janvier … J6transférée en réanimation …..

• NFS : 6500 à 2160 GB (+ lymphopènie, éosino<300), 13 à 8.7 gHb, Pq 250 à 62.000, + Sd inflamm.

• ASAT x 5, ALAT x 2-3, PhA x 2-5, GGT x 8-10, Bil nle, LDH 1700 (<500),, Echo foie nl,

• Na = 125, créat 88 à 135• Hémoc. Négatives (6 en 4 jrs),• Ex. clinique idem, Echo-cœur nle,

intubée et mise sous VA …..

Résumons nous ……

• peu d’antécédents ….• 76 ans, Sri-Lankaise, 17 jours après un voyage

de 7 mois en Asie du Sud-est,• confusion fébrile « encéphalopathie », image

nodulaire méningée PdC +, pneumopathie, choléstase anictérique possible, pancytopènie, hyponatrémie, insuffisance rénale modérée, syndrome infectieux sévère et persistant après 6 jours de TT (Zovirax+Amox+Doxy)

• SDRA et mise sous VA !

Discuter les principaux diagnostics àévoquer ….

et proposer un traitement de première intention ….

• Encéphalite, micro-abcès méningés

Et

• Pneumonie interstitielle diffuse (responsable d’un SDRA, non cardiogénique, existant à l’admission)

D’apparition subaigüe (7 jours)

Associée

• Atteinte hépatique• Atteinte médullaire

• Causes infectieuses• Causes non-infectieuses

Causes infectieuses (1):les bactéries

1. Tuberculose disséminée:• Retour outre-mer, notion de vaccination?• Atteinte systémique, subaigüe, association à une hyponatrémie,

Images de micro-abcès: tuberculomes?• MAIS:

• PL normale x2 • peut-être peu cellulaire, normoglyco, normoprotéinoR. Verdon et al.

CID 1996

2. Listeria monocytogenes:• MEite à liq. clair.• MAIS:

• PL normalex2, Évolution défavorable malgré ttt adapté, Signes respiratoires et HC nég.

3. Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae: classiquement signes respi avant signes neuro, hépatite associée àMycoplasme (Murray et al Am J Med 1975).

1. HSV1 ou 2:• De principe…• MAIS: Atteinte respiratoire, imagerie ne montre pas de nécrose

bitemporale, PL normale x2, évolution défavorable sous tttadapté.

2. Arbovirose: car acquis hors métropole mais signes extra-neurologiques. Virus West Nile: LCR Nglyco/ Nprotéino mais cellularité anormale, pas au Sri-Lanka, pas de signes respi(Granwehr et al. Lancet ID 2004)

3. HHV6, Myxovirus, Adénovirus. Connus pour association MEite+signes respi

Causes infectieuses (2):les virus

Neuropaludisme: devant troubles neuro+fièvre au retour d’une zone endémie sans prophylaxie et défaillance respiratoire.

• MAIS: pas le tableau clinique, NFS N…

Causes infectieuses (3):les parasites

Causes non infectieuses

• La neurosarcoïdose: Terrain outre-mer, atteinte systémique subaiguë, habituellement plutôt atteinte de la base du crâne,

• MAIS: pas d’AEG, PL normale, pas de neuropathie associée…

Examens à pratiquer:

• Récupérer FGE Hôpital 1/ répéter FGE• LBA + typage lymphocytaire• Myélogramme,• PL avec

– PCR myxovirus, HHV6, ADV– IgM WNV

• Sérologies Mycopl+Chlamydia.• PBH.

traitement

• 4 AB anti BK• DXM se discute (Thwaites et al. NEJM 2004)• TTT anti-atypique

Principales hypothèses ….

• Tuberculose ….• Encéphalite post-infectieuse …• Pathologie importée ….• Pathologie non infectieuse inflammatoire ou

tumorale …. (lymphome, connectivite, grannulomatose, …)

Investigations …..

• LBA 30% PN, 40% M, 23% L ; pas de sidérophages, bactério et myco-parasito négatives (C.albicans), BK = 0 (ainsi que 3 tubages et une aspi Tr.)

• FAN : 1/80, mouchetés (différents types <0), FR<0,

ANCA<0, ECA nl, EBV « séro ancienne »

• Moëlle (Myélo+BOM) : riche, infiltrats monomorphes, nbxmacrophages, troubles maturation ….

• Pas de « tumeur » ou adénopathies accessibles ….

Pas de diagnostic évident ….pas d’argument immédiat pour ...

• Une infection « banale »• Tuberculose• Encéphalite virale post-infectieuse (ADEM)• Maladie systémique• Pathologie tumorale

alors une maladie « importée » ..?

Une pathologie « du voyage » ..?Asie du sud-est … Inde + Sri-Lanka …..

on se renseigne … mais vite ..! + avis spécialisé ! !• Histoplasmose• Leptospirose • Leishmaniose • Paragonimose• Rickettsiose • Brucellose • AnthraxD’autres possibiltés semblent improbables au regard de

l’incubation (>2 semaines) : Dengue, Chikungunya, Typhoïde, Palu, encéph. Japonnaise, Grippe (qqsoit le HN !), Cholera …. ; mais aussi en raison du tableau clinique ..!

• Malaria• Tuberculosis• Q fever• dengue• Brucellosis• Schistosomiasis• Paragonimiasis• Strongyloidiasis• Japanese encephalitis• tick-borne encephalitis• Paragonimiasis• Leptospirosis• Scrub typhus

• visceral and cutaneousleishmaniasis

• Crimean-Congohemorrhagic fever

• Clonorchiasis• SARS• Avian influenza• Hantaviruses• plague• Chikungunya virus• cysticercosis• ........

• Thick and thin blood films (Plasmodium)• Cerebrospinal fluid (CSF) and blood dengue-IgM antibody• Bronchial aspirate, CSF (Ziehl-Nielson, PCR)• Brucellosis agglutination tests• Schistosoma serological testing• IgG-ELISA test for diagnosis of paragonimiasis• Ziehl-Nielsen stain of bronchial secretions ( larvae of

Strongyloides stercoralis)• IgM ELISA (CSF and serum) of Japanese encephalitis• TBE virus-specific IgM and IgG antibodies (ELISA)

• Westermani Paragonimiasis ova in the sputum / serology• direct microscopy, culture and latex agglutination test for

Leptospira• Coxiella burnetii serology• Rickettsia tsutsugamushi serology

Distribution of Medically Important Members of the Japanese Encephalitis Serogroup of

Flaviviruses

Clinical Features

• incubation period of 5 to 15 days

• (Encephalitis, Myelitis, Aseptic meningitis)

• reduced level of consciousness, • seizures, • a flaccid paralysis, • parkinsonian movement disorders

Diagnosis and Treatment

• IgM capture ELISA• cerebrospinal fluid or serum• repeated if initially negative

• no established antiviral treatment(Interferon alfa ? immune globulin ? )

• severe neuropsychiatric sequelae

Discussion pathologies importées ….• H.capsulatum, 1-2 sem, Sd grippal, miliaire, foie-rate,

ganglions, sérologie .., gravité ..!..?

• L.donovani, L.viscèrale (Kala Azar), 1-6 mois, rate +, foie et gg, pancytopénie, lésion cut.(inoc), parasite moëlleet gg, gravité immunocpt ..?

• P.westermani, (douve pulmonaire/paragonimose), 2-15 jrs, peu fébrile-sévère, hémato ?, éosinophilie, œufs crachats et selles,

• Leptospira.spp, 5-14 jrs, ictère, méningite, hémorragie, conjonctivite, isolement et sérologie,

• R/Orientia.tsutsugamushi (Scrub typhus, broussailles), 10-15 jrs, escarre, gg, rash, foie-rate, poumon ?, sérologie et PCR,

Et encore …..

• Brucelle.spp, 1-2 sem, ostéo-arthrites, foie-rate-gg, méningite, forme multiviscérale ..? (immunodp), poumon ?, hémoc, biopsies, séro-agglut Wright (et autres),

• et …. le 26 décembre 2004 ….c’était le TSUMANI ..!recrudescence de Melioïdoses ….

26 décembre 2004

TSUMANI

Introduction• Burkholderia anciennement Pseudomonas

(groupe II d’homologie ARNr)• Groupe B des agents de bioterrorisme• Deux bactéries génétiquement très proches, sauf

– mobilité– présence dans l’environnement– pouvoir pathogène

- B. pseudomallei : mélioïdose (pseudomorve)- B. mallei : morve– maladie du cheval, extrêmement rare chez l’homme– militarisé pendant la première guerre mondiale– 2000 : 1er cas humain depuis 1949 (chercheur de

l’USAMRIID)

Epidémiologie

• 1912 Sud-Est Asiatique (Birmanie, Thaïlande, Indochine, Viet-Nam)

• 1950 zones intertropicales 20°N-20°S (Australie du Nord, Philippines, Panama, Madagascar, Niger)

• 1975 cas sporadiques d’importation

• 1995 Inde (pendant l’épidémie de peste)

Pathologie de la mélioïdose• contamination

– voie aérienne et cutanée (eau stagnante, fumier, boue)

• Mélioïdosepneumopthie communautairefréquente ….– formes aiguës septicémiques– formes chroniques : abcès

pulmonaires, sous-cutanés, osseux, hépatiques

– formes latentes (silencieuses pendant 15-20 ans)

Dans la mesure où les pathologies les plus habituelles restent plus fréquentes que les maladies occasionnelles à rares ….et où la

probabilité clinique reste prédictive …

• Arrêt Zovirax et amox le 24 janvier;• Poursuite Doxy pdt 7 jours• Anti-tuberculeux le 23 janvier (admission en

réanimation)

Le 20 février …..

Mycobacterium tuberculosis pousse dans 2 tubages (18 et 19 janvier) et le

LBA (24 janvier) …..

ne pas oublier les pathologies infectieusesubiquitaires …, même (surtout ..) au retourd’un voyage + + + ..!