mme m, 83 ans, epilepsie généralisée - syndicat synprefh · epilepsie du sujet âgé 10...
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AIDE AU CHOIX :
J1 (11/03/2016) Appel du gériatre d’USLD :
Troubles de la déglutition, ne prend plus les comprimés
Quelles modalités de switch
de Dépakine Chrono cp 500 mg 2 / jour
en Dépakine sol.buvable 200 mg/mL ?
Quelle posologie préconisez-vous ?
1/ 500 mg x 3 / jour
2/ 500 mg x 2 / jour
3/ 500 mg x 4 / jour
3
J1 Réponse :
LP 500 x 2/j ≈ LI 500 x 3/j soit 2,5 ml x 3/j
+ Suivi clinique (absence de convulsion + état vigilance du patient)
J3 Suivi :
Asthénique, ralentie
Qu’en pensez-vous ? Que préconisez-vous ?
1/ Changer d’antiépileptique
2/ Switcher l’IPP
3/ Diminuer la posologie de la solution buvable à 5 00 mg
x 2 / jour
4/ Maintenir la posologie
4
NFS Normale
Hb = 11,5 g/dL
Fe = 11 µmol/L
K+ = 3,9 mmol/L
Na+ = 132 mmol/L
Alb sér = 26 g/L (34-
48)
Créat = 68 µmol/L
ATCD :
Cancer du sein (Mastectomie 2010)
Cancer ovaire
Métastases osseuses
Neuropathies périphériques post chimioT
Suspicion AIT en 2015
ACFA
Gonarthrose
Fracture poignet D
Syndrome post-chute
Troubles cognitifs
Epilepsie généralisée
Examen clinique :
Normal
Asthénique, ralentie
KARDEGIC* acétylsalicylate de DL-lysine - 160 mg -pdre p sol buv 1 sachet - Midi
MOVICOL* Macrogol 3350 pdre p sol buv –1 sachet - Matin >> Selon besoin
UVEDOSE* – Cholécalciférol- 100 000 UI/2 ml - sol buv – 1 ampoule - Matin - Tous les 90 jours
ARTISIAL* PULV sol buccale –1 pulvérisation - Matin // 1 - Midi // 1 - Goûter // 1 - Soir
PARACETAMOL –1 000 mg - pdre p sol buv1 sachet - Matin // 1 - Midi // 1 - Soir Selon besoin
POTASSIUM RICHARD* - 440 mg/15 ml – Sirop 1 sachet - Matin // 1 - Midi // 1 - Soir
DEPAKINE CHRONO* LP 500 mg cp Valproate de Na1 - Matin // 1 - Soir Pendant les repas
RIVOTRIL* Clonazépam - 1 mg/1 ml - [Up = mg - Voie = IV] Selon besoin 1 mg maximum par prise - 1 mg au maximum par jour SI CRISE CONVULSIVE
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodisp 1 comprimé - Soir
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Problème Lié à la Pharmacothérapie Préconisations
Surdosage Acide Valproïque via
Posologie supra thérapeutique
Adaptation de la posologie1
Passage de 0,5 mL x 3 à 0,5 mL x 2 +
surveillance clinique
Surdosage Acide Valproïque via
suspicion d’Interaction Médicamenteuse
avec le Lansoprazole
Substitution/échange 2
Ces 2 principes actifs sont substrats du
CYP 2C19
Passage à Ranitidine cp eff 150 mg/jr
Interventions médico-pharmaceutiques
Références :
1 Leppik IE. Epilepsy in the elderly. Epilepsia. 2006;47 Suppl 1:65-70.
2 Hôpitaux Universitaire de Genève, Interactions médicamenteuses, cytochromes P450 et P-Glycoprotéine,
2012,
RAPPEL SUR L’ÉPILEPSIE
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Interruption d’un traitement médicamenteux (benzodi azépine, antiépileptique….)
Médicaments épileptogènes :Antidépresseurs : antidépresseurs tricycliques, fluoxétine (Prozac*), Sels de lithium (Téralithe*, neurolithium*)Neuroleptiques et antipsychotiques : clozapine (Leponex*)Hypnotiques et tranquillisants (sevrage) : benzodiazépines, méprobamate, barbituriquesAntiépileptiques : phénytoine (Di-hydan*), carbamazépine (Tégrétol*), vigabatrin (Sabril*)Antinéoplasique : chlorambucil (chloraminophène*)Antihypertenseurs : BêtabloquantsBronchodilatateurs : théophylline et dérivésAntalgique : codéine (à fortes doses)Anti-infectieux : aciclovir (Zovirax*), pénicilline, isoniazide (Rimifon*), méfloquine (Lariam*)
Troubles ioniques :HyponatrémieHypernatrémieHypocalcémie
HypoglycémieAnoxieInsuffisance rénaleInsuffisance hépatocellulaireAlcool : intoxication aiguë ou sevrage
Epilepsie du sujet âgé
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Epidémiologie
Belmin et al, Gériatrie Collection pour le praticien, 2eme édition, Epilepsie du sujet âgé, 2009Boggs JG. Elderly patients with systemic disease. Epilepsia. 2001;42 Suppl 8:18-23. Review
Incidence 40-60 ans : 12 cas / 100 00060 ans et + : 151 cas / 100 000
24 % des crises d’épilepsie surviennent chez les + de 65 ansCrises partielles 60 à 70 %
Etiologies
AVC 20 à 50 %Tumeurs primitives ou secondaires 0-30 %Traumatismes crâniens 3-18 %Causes toxiques ou métaboliques 2-18 %Démences (Alzheimer, D à corps de Lewy)E idiopathique
Epilepsie du patient âgé
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Variations pharmacologiques attendues avec A. Valpr oïque 1,2
Fraction non liée du valproate10,7 % chez les PA versus 6,4 % chez les sujets jeunes (SJ)
FNL moy > 57 % et la Clairance < 65 % PA/ SJ
T1/2 élimination = 15-17 h
� La réponse clinique souhaitée sera atteinte avec une dose moindre chez la PA
1 Leppik IE. Epilepsy in the elderly. Epilepsia. 2006;47 Suppl 1:65-70
2 Bauer LA, Davis R, Wilensky A, et al: Valproic acid clearance:unbound fraction and diurnal variation in young and elderly adults. Clin Pharmacol Ther 1985;37:697–700.
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1- Recueil de données du patient
Antécédents:Parkinson (depuis 2000)
Motif d’admissionBlocages (matin et début d’après-midi)
Trouble de la marcheSyndrome anxio-dépressif
1- Recueil des données du patient
Echocardiographie (FEVG)FEVG = 40% (Normale > 60%)
Radiographie du thoraxObservation d’un œdème pulmonaire interstitiel Silhouette cardiaque normale
ECGRetrouve une fibrillation atriale
BiologieSans particularité
Cas clinique cardiologie 14
Patient orienté dans le temps et dans l’espace TOST=4/4
Minime problème d’observance : Girerd=1/6Pense avoir trop de mdts à prendre Modopar* gel
Gère seul son traitement
Pas d’alcool, pas de tabac
Ne conduit plus
Patient peu fragile : SEGA = 6/26
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2- Visite au patient
2- Visite au patient
Inventaire des symptômes non moteurs de la maladie de ParkinsonSensation d’urgence pour urinerDouleurs dans les jambes (EN=5/10) pendant la nuit qui cède après la prise du Modopar* 125 mg cp le matinSensation de tristesseParle durant le sommeilVision double parfois
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Ressenti vis-à-vis du traitementLe patient se sentait mieux avec le traitement qu’il prenait en 2014 et 2015Enquête
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2- Visite au patient
3-Conciliation médicamenteuse à l‘entrée
Relevé de traitement selon:x Pharmacie d’officinex Patient x Ordonnance du neurologue
Traitement à l’admission
DivergenceV : ValideDNI : Divergence non intentionnelleDI : Divergence intentionnelle
Nom de la spécialité Posologie Nom de la spécialité Posologie V DNI DI
Modopar 125 mg cp 7h - 14h
Modopar * 125 mg cp
7h - 14hX
Modopar * LP 125 mg gel
0-0-0-1Modopar * LP 125 mg gel
0-0-0-1 X
Modopar * 125 mg gel
8h-11h-14h-17h-20h
Modopar * 125 mg gel
8h-11h-14h-17h-20h X
Azilect* 1 mg cp 0-1-0 Azilect* 1 mg cp 0-1-0 X
alprazolam 0,25 mg cp
1-0-1 alprazolam 0,25 mg cp
1-0-1 X
Lyrica * 25 mg cp1-0-0 Lyrica 25* mg cp 1-0-1 X
Neupro* 6µg /24h patch
1/jrNeupro* 6µg /24h patch
1/jr X
Dafalgan codeine 3/ jr SB X18
4-Historique médicamenteux
20/06/2014 03/10/2015 22/10/2015
Dr A Dr B CHBJ
Neupro*6µg/24h Neupro*6µg/24h Neupro*6µg/24h
Modopar *125 mg cp 1-1-1 Modopar *125 mg cp 1-0-1 Modopar *125 mg cp 1-1
Modopar*Lp125 mg 0-0-1 Modopar*Lp125 mg 0-0-0-1
Modopar* 125mg gel 5/jr Modopar* 125mg gel 4/jr
Azilect 1mg 0-1-0 Azilect 1mg 0-1-0
alprazolam 0,25mg ½-0-1 alprazolam 0,25mg 1-0-1
Lyrica* 25mg 2-0-0 Lyrica* 25mg 1-0-1
Dafalgan codeine SB
fluoxetine 20 mg 1-0-0
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5- Intervention pharmaceutique
Modification du traitement anti-parkinsonienAdaptation de la dose du Modopar*Ajout de Stalevo* 200mg/50mg/200mg cp 4/jrArrêt de Azilect* 1 mg
Suivi thérapeutique
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5- Evolution clinique
Patient très satisfait de son nouveau traitement le trouve très efficacePlus de blocage
Observation IDE Trouve le patient très euphoriqueGalopantEst sortie de sa chambre en courantSouhaite acheter des jeux à gratter
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6-Gestion des effets indésirables
Intervention pharmaceutique au bout de plusieurs jours de traitement inchangé…Surdosage en Modopar*
EuphorieLogorrhéeAddiction aux jeux …
Diminution de la dose du Modopar*
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7 - Evolution clinique/Conclusion
Patient stabilisé avec réduction des EI
Augmentation du Lyrica* pour douleurs membres inférieurs
Intérêt d’un historique médicamenteux au cas par cas et en particulier Dans les maladies évolutivesPour les patients « mobiles » ou avec des ruptures de prise en charge médicaleImportance de la clinique et de l’anamnèse « pharmaceutique » du patient
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