métrorragies et grossesse a collin service de gynécologie - obstétrique chu besançon

Métrorragies

et grossesse

Métrorragies

et grossesse

• A Collin • Service de Gynécologie - Obstétrique

• CHU Besançon

Hémorragies Hémorragies obstétricalesobstétricalesHémorragies Hémorragies obstétricalesobstétricales

Métrorragies• La patiente est-elle enceinte ?

1.1. métrorragies en dehors de la métrorragies en dehors de la

grossessegrossesse

2.2. métrorragies au cours de la métrorragies au cours de la

grossessegrossesse

Métrorragies en Métrorragies en dehors de la dehors de la grossessegrossesse

Métrorragies en Métrorragies en dehors de la dehors de la grossessegrossesse

Causes gynécologiques• Lésions cervicales

• Ectropion• Cervicite• Cancer du col• Traumatisme post-coïtal

• Infections• Endométrite• Salpingite

Métrorragies en dehors de la grossesse

• Grossesse méconnue• ATCD

•IVG ou curetage•Conisation

Autre• plaie vaginale• Périménopause

Métrorragies au cours Métrorragies au cours de la grossessede la grossesse

Métrorragies au cours Métrorragies au cours de la grossessede la grossesse

• Premier trimestre– grossesse extra-utérine– môle hydatiforme– avortement spontané en cours – autres causes

• Deuxième trimestre et troisième trimestre– placenta prævia– hématome rétro placentaire

• Hémorragies liées à l'accouchement (HPPI)

Métrorragies

•conduite à tenir univoque

- pouls, pression artérielle - voie(s) veineuse(s) - remplissage vasculaire - transfert vers un centre spécialisé

Déterminer• Le terme

– 1er T : rarement visible…, grossesse parfois méconnue

– 2ème T : se voit mieux, parfois difficile– 3ème T : ∆ plus facile, mais pronostic ≠

• La gravité

Métrorragie 1Métrorragie 1ee Trimestre de Trimestre de

grossessegrossesse

Métrorragie 1Métrorragie 1ee Trimestre de Trimestre de

grossessegrossesse

Interrogatoire• DDR• Circonstance d’apparition• Caractère spontané ou provoqué :

toilette, rapport sexuel• Caractère du saignement :

Couleur, durée, abondance• Signes d’accompagnement

fièvre, LKR, douleur, SFU, signes dig.

• ATCD

Étiologies

• Causes gynécologiques: vulvovaginal, col

• GEU• GIU• Môle hydatiforme

Grossesse Extra-Grossesse Extra-UtérineUtérine

Grossesse Extra-Grossesse Extra-UtérineUtérine

Définition

Implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine.

Épidémiologie

• Environ 2% des grossesses• Fréquence en augmentation : x 2

en 15 ans• Concerne ~ 1 femme de 15 à 44

ans sur 500.• Augmentation des FDR• Diminution de la mortalité

Étiologie

• Lésions tubaires (congénitales ou acquises) = GEU maladie

• Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal = GEU accident

FDR

• Cicatrices :• GEU• Infection génitale haute (CT : 73% des GEU)• Endométriose• Post-chirurgicale

• Asynchronisme hormonal :• COP (mini & micro)• Inducteurs de l’ovulation

• Malformation congénitale• Autres : DIU, FIV, Tabagisme

Aspect classique

• Douleurs pelviennes basses, aiguës• Métrorragies sépia• Interrogatoire :

DDR, cycle, signes ∑ de grossesse, rech. FDR

• Examen clinique :• Spéculum : saignement utérin• TV : Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur, MLU sinon perte

de souplesse du CdS latéral

Forme gravissime

= Inondation péritonéale

• Collapsus par spoliation sanguine• Douleur hypogastrique aiguë,

brutale• Ex. clinique : Choc, douleurs abdo

et TV +++, matité abdo

Formes trompeuses

• Pauci-symptomatique

• Pseudo-abortive (∆

rétrospectif)• Pseudo-

infectieuse

• Formes rares :– Association GEU -

GIU (FIV +++)– GEU bilatérale– GEU post IVG– Grossesse

abdominale

Évolution

• Rupture tubaire cataclysmique• Loc. interstitielles ou isthmiques• Implantation profonde• Proximité des axes vasculaires

• Hématosalpinx• Loc. ampulaires• Implantation superficielle• Petits vaisseaux• Hémorragie peu abondante mais continue

Évolution (2)

• Hématocèle• Hématosalpinx méconnu, enkysté• Révélation tardive, inflammatoire

• Avortement tubo-abdominal• Loc. ampulaire ou pavillonnaire• Implantation très superficielle• Risque hémorragique faible

• Guérison spontanée

Examens paracliniques

• ß-HCG plasmatique• Dosage radio-immunologique ou

immuno-enzymatique (+ dès J10)• X 2 tous les 2 jours• Si > 1000, sac normalement visible à

l’échographie• Urinaire : peu sensibles et Fx -

Examens paracliniques (2)• Échographie :

– Diagnostic de certitude :Sac ovulaire typique extra-utérin, avec

embryon et activité cardiaque

– Signes indirects :– Ligne de vacuité utérine (> 5 SA)– Épanchement CdS Douglas– Masse latéro-utérine

•Epaissessement endométrial

• Absence de SGIU

• Absence d’épanchement

•Sac ectopique à droite

Grossesse extra-utérine

Examen de certitude

• Cœlioscopie :– Trompe boursouflée, hémorragique– Hémopéritoine– Intérêt diagnostique et thérapeutique

Grossesse extra-utérine

Traitement chirurgical

• Cœlioscopie ou laparotomie– CI cœlio : urgence +++, multi-opérée

• Chirurgie radicale ou conservatrice– Etat de la trompe atteinte et contro-latérale– Désir de grossesse– Parité, Antécédents, possibilité de FIV– Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG

Traitement médical

• Per-cœlioscopique : MTX sur site• 80% de bons résultats, si ß HCG < 5000

• Par voie générale• MTX 1mg/kg IM• Efficace ++ ( ~80 à 100%)• ß HCG - en 1 mois, mais phase

ascentionnelle au début

• Abstention• ß HCG < 1000 et décroissance spontanée

1 2 3

Aménorrhée (jours) > 49 < 50 < 43

HCG (UI/l) < 1000 < 5000 > 5000

Progestéronémie (ng/ml)< 5 < 10 > 10

Douleur nulle provoquéespont.

Hématosalpinx (cm) <1 < 3 > 3

Hémopéritoine (cc) < 10 < 100 > 100

Score de Fernandez

score > 13:laparoscopie (car échec MTX 50 %)score < 14:trait. médical ( fait dans 35 à 55 % des cas)

Indications

• TTT Médical possible si :– GEU peu évolutive– Diagnostic évident en échographie vaginale– Non embryonnée– Pas d’épanchement dans le Douglas– ß HCG < 5000– Surveillance possible

• Attention Rhésus - : Sérum anti-D

Pronostic

• Risque de récidive : 10 à 15% (RR = 5 à 10)

• Fertilité :– Étiologie de la GEU– Antécédents– Type de lésion– État de la trompe controlatérale

Conclusion• Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en

âge de procréer est une GEU jusqu’à preuve du contraire.

• Ne pas hésiter à doser les ß HCG quantitatif en urgence, quelle que soit la DDR…

• Traitement médical possible dans 30 à 40 % des cas-indications précises-moins cher-surveillance plus longue

• Traitement chirurgical: coelioscopie

-permet exploration du pelvis + geste opératoire complémentaire

• Fertilité ultérieure similaire (dépendant davantage du terrain que du geste thérapeutique)

Grossesse intra-Grossesse intra-utérineutérine

Grossesse intra-Grossesse intra-utérineutérine

Grossesse évolutive

– Volume utérin en rapport avec le terme– Col fermé– Sac ovulaire normal ou activité cdq. (≥ 7 SA)– Causes :

• Anomalie de la caduque• Lyse du 2ème jumeau

– Surveiller

Décollement trophoblastique

– Menace d’AS– Diagnostic échographique– Bon pronostic– Traitement par repos,

spasmolytiques– Contrôle US après 10 jours

Avortement spontané• Tableau clinique=

• Rétention d’œuf mort• Œuf clair (∆ ≥ 8 SA)• Avortement en cours• Expulsion complète de l’œuf ou rétention

+/- importante de résidus trophoblastiques

– Traitement en fonction de la clinique : surveillance ou curetage

– Parfois véritable urgence chirurgicale

MOLE HYDATIFORMEMOLE HYDATIFORMEMOLE HYDATIFORMEMOLE HYDATIFORME

Môle hydatiforme• Dégénérescence kystique des villosités

trophoblastiques• MTR répétées souvent abondantes• AEG• Parfois signes de toxémie gravidique• Augmentation des signes ∑ de grossesse

– Gros utérus mou +/- kystes ovariens– ß HCG >> 100 000 UI– Échographie : flocons sans embryon +++

• Curetage aspiratif et surveillance ß HCG

Tableau clinique• Peut être complète ou incomplète• Différence de présentation clinique,

pathologique, génétique et épidémiologique• Risque de séquelle maligne nécessitant TTT 8

à 15 % ( forme complète) et 1,5 à 6 % ( incomplète)

• Symptôme: saignements ++++ 84 %• 50 % cas utérus et HCG (complète)• Forme incomplète: mime AVS

Diagnostic

• Écho+++• Béta HCG quantitatif• Confirmation par l’anapath demandée

en urgence• Bilan d’extension minimal: Rx

thoracique et US hépatique

Traitement EVACUATION DU CONTENU UTERINCuretage aspiratif doux sous

échographie et syntocinonRisque hémorragique +++Risque perforation +++

Surveillance +++• Contraception efficace 1 ans • Dosage hebdomadaire HCG jusqu’à trois nég

consécutif puis 6 mensuels -• Examen gyn à 1 mois puis tous les 6 mois• Rx thor si HCG et examen complémentaire

orienté fonction clinique • Curetage secondaire? MTX ++• Centre des maladies trophoblastiques du CHU

LYON

Centre de Référence des Maladies trophoblastiques

• Le Centre de Référence des Maladies trophoblastiques a été créé en France en 1999 avec l’objectif premier d’optimiser la prise en charge des patientes atteintes de môle hydatiforme ou de tumeur trophoblastique.

• http://www.mole-chorio.com/

Métrorragie 2Métrorragie 2ee et 3 et 3ee Trimestre de la grossesseTrimestre de la grossesse

Métrorragie 2Métrorragie 2ee et 3 et 3ee Trimestre de la grossesseTrimestre de la grossesse

• Moins fréquentes (3 à 5%)• Plus graves• Pronostic fœtal +/ - maternel• Pas de TV avant l’échographie

Introduction

Étiologies• Causes placentaires (50%)

– Placenta prævia– Hématome rétro-placentaire– Rupture d’un vaisseau prævia (Benkiser)

• Causes non placentaires (30 à 40%)– Lésions cervicales– Rupture utérine– Hémorragies déciduales

• Causes indéterminées (10 à 20%)

Placenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praevia

Définition

• Insertion basse partielle ou totale sur le segment inférieur• Insertion normale : faces, fond utérin

– Segment inférieur : apparaît au T3 au dépend de l’isthme. Mesure ~ 10 cm

– Migration placentaire au cours de la grossesse– 25% des placentas sont insérés sur le segment inf au 2e

trimestre de la grossesse « placenta marginal »– Si persite au 3e Trimestre = placenta praevia

FDR• Multiparité• ATCD d’avortement spontané ou provoqué• Cicatrices utérines (iatrogènes, infectieuses)• ATCD de placenta prævia• Gémellarité : placenta volumineux• Fibromyomes sous-muqueux• Malformations utérines• Age maternel élevé

Tableau clinique typique

• Hémorragie d’origine utérine brutale au repos, de sang rouge, indolore, à début modéré

• Utérus souple, bien relâché• Présentation souvent anormale (transverse, oblique,

siège, céphalique trop haute et mobile)• BdC fœtaux perçus• TV à éviter : col souvent dévié, présentation haute,

sensation spongieuse (placenta : signe du matelas). Si TV, prudent et doux, à ne pas multiplier…

• RCF : rech. SFA (tachycardie,ralentissements, bradycardie)

Placenta prævia : classification

• Pendant la grossesse• I : PP latéral (à distance de l’orifice interne du

col)• II : PP marginal (affleure l’orifice interne)• III : PP partiel (recouvre partiellement le col)• IV : PP total ou central

• Pendant le travail– Dépend de la dilatation, migration du placenta

• PP recouvrant (partiellement ou totalement)• PP marginaux (non recouvrants)

Placenta postérieur

Placenta antérieur

Classification de Bessis

CAT à terme:

• Carte de groupe sanguin• VVP de bon calibres• Remplissage • Bilan pré-opératoire en urgence• Rompre les membranes si

accessibles (fonction de la dilatation cervicale)

Travail

• Réanimation : compensation, O2• Monitorage en continu• Césarienne en urgence si :

• Placenta recouvrant• Hémorragie persistante après rupture des membranes• SFA• PP avec tout risque de dystocie

• DD systématique puis ocytocine

< 34 SA et métrorragie modérée:

• TTT conservateur +++• TIU • Hospitalisation• Repos, décubitus latéral• VVP, transfusion si nécessaire (iso-groupe, iso-

Rh)• Corticothérapie anténatale par Célestène®• Tocolyse par Atosiban• Fer• Pas de TV • Sérum anti-D si Rh -• Surveillance maternelle et fœtale (Kleihauer)

Pronostic

• Maternel– Mortalité exceptionnelle dans les pays développés– Anémie +++– Complications de décubitus (infections et accidents thrombo-

emboliques)• Fœtal

– Mortalité 5 à 20%– Pronostic lié à la prématurité, les hémorragies maternelles-

foetales, l’hypotrophie (anémie chronique fœtale), le mode d’acc., l’existence de malformations.

Conclusion

• Clinique– Utérus souple, fœtus vivant, présentation haute et

mobile, ATCD, caractères de l’hémorragie

• Échographie = Affirme le diagnostic• Compenser les pertes sanguines• Évaluer le pronostic fœtal• Arrêter les hémorragies

HRP ou DPPNIHRP ou DPPNIHRP ou DPPNIHRP ou DPPNI

Définition

• Décollement prématuré du placenta normalement inséré.

• 0,2% des grossesses• 3 x sur 4 chez multipares• Pathologie vasculaire du 3ème T :

• 50% complication du Syndrôme vasculo-rénal• Secondaire : trauma (chute, AVP)• 25% inconnue

Anatomie Pathologique

• Hématome décidual• Interruption brève flux dans la

caduque• Caillot, Compression chambre

intervilleuse, collapsus local• Au maximum : apoplexie utérine

voire viscérale diffuse.

Physiopathologie

• Décollement placentaire• Hémorragie• Distension utérine• Contracture réflexe & spasme

vasculaire• Anoxie fœtale• Forme grave : Mort fœtale, perte ≥ 2

litres

Complications

• Choc hypovolémique• Parfois décompensation lors de la délivrance…

• Troubles de la coagulation• Consommation• Libération de thromboplastine

• Insuffisance rénale• fonctionnelle par le choc• Micro-thromboses de la CIVD• Au max : NIA, NTA

Signes cliniques

• Douleur abdo aiguë violente (poignard) hypogastrique, irradiation diffuse

• Hémorragie génitale noirâtre, peu abondante• « Utérus de bois »• Disparition des BdC fœtaux ou BC ou TC• TV doux : col dur, évaluer dilat• Choc, protéinurie

Premiers gestes• Carte de groupe sanguin• Demander NFS, Bilan de Co• VVP doubles de bon calibre• Surveiller TA, pouls et diurèse• Évolution favorable (80%) :

Déclenchement du W, dilatation cervicale, AccExtraction fœtale par césarienne abdominale ou vaginale

Formes cliniques incomplètes

• Diagnostic précoce (petite cupule placentaire)

• Anomales du travail : hypertonie, hypercinésie, travail hyperalgique (diag différentiel = rupture utérine)

• Hémorragie externe isolée• Pré-éclampsie• SFA

Pronostic• Fœtal

– Mortalité : 40 à 80%– Prématurité, RCIU

• Maternel– Immédiat : classiquement sombre– Ultérieur : généralement bon, mais

risque IR, – Récidive possible.

Traitement• Médical

• Choc : remplissage, CG• CIVD : PFC• Diurèse

• Obstétrical• Fœtus viable : césarienne +++, voie basse +/-• Fœtus mort ou non viable

– W commencé : rupture des membranes, antispasmodiques, morphiniques

– W non commencé : rupture des membranes, ocytociques discutés, césarienne de sauvetage maternel (vaginale

– Formes compliquées : césarienne, hystérectomie…• DA + RU systématique

Rupture utérineRupture utérineRupture utérineRupture utérine

Rupture utérine• Déchirure utérine touchant le corps ou le

segment inférieur.• Pathogénie

• ATCD de cicatrice du myomètre : cicatrice utérine(césarienne, myomectomie, curetage appuyé,…), multiparité sur utérus fragilisé

• Disproportion fœto-pelvienne

• Présentation frontale, épaule, hydrocéphalie, petit bassin

• Iatrogène: abus d’ocytociques, declenchement par prostaglandines et utérus cicatriciel, manœuvres manuelles ou forceps

Tableau clinique

• Syndrome pré-rupture• Déformation de l’utérus en sablier (anneau de Bandl entre corps

et segment inférieur)• Ascention de l’anneau de Bandl• Tension douloureuse des ligaments ronds au cours d’un travail

hyperalgique

• Rupture brutale• Choc hypovolémique• Douleur abdominale brutale• Métrorragie• Fœtus perçu sous la peau• Disparition des BdC fœtaux ou altération du RCF

Formes cliniques

• Précoces : corne utérine post-salpingectomie

• Latentes : découverte pdt césa ou RU• Tardives : après acc, choc inexpliqué ,

hémorragie de la délivrance, algie pelvienne aigue…

• Atteinte vésicale : ; hématurie macroscopique, vernix & méconium dans les urines

Traitement

• Prophylactique– Prévention des dystocies– Surveillance si voie basse avec utérus

cicatriciel• Curatif = Chirurgie

– Suture déchirure utérine ( ligature tubaire) +/- suture vésicale

– Hystérectomie– Bilan des lésions associées

Hémorragie de Hémorragie de BenkiserBenkiser

Hémorragie de Hémorragie de BenkiserBenkiser

Définition• Rare• Rupture d’un vaisseau prævia• Insertion vélamenteuse du cordon• Anémie fœtale grave• Pas de répercussion maternelle• Apparaît lors de la rupture des membranes• Traitement : Césarienne en urgence car pronostic

fœtal sévère

Mesures systématiques

• Sérum anti-D si Rhésus négatif

• Corticothérapie pathologie obstétricale ou fœtale < 34 SA en dehors urgence obstétricale