mardi 08 mars 2011 formation continue physio genève marc vassant

Oxygénothérapie de longue durée (OLD): indications typiques et

atypiques et modalités actuelles d’administration

Mardi 08 Mars 2011

Formation Continue Physio Genève

Marc Vassant

Plan• hypoxémie et effets physiologiques de

l’oxygène• 2 études historiques • indications de l’oxygénothérapie de longue

durée (OLD) « typiques » et controversées • indications « atypiques » de

l’oxygénothérapie • modalités d’administration• conclusions

Définition

• Administration d’oxygène gazeux par les voies aériennes (Priestley/Lavoisier 1775)

• Concentration supérieure > Air Ambiant

• Prévenir, limiter ou traiter les symptômes de l’hypoxie

• Répond à une prescription médicale

Modalités

• Normobare– Courte durée: soins intensifs, soins continus, soins palliatifs, décompensation

aiguë…– Longue durée (OLD): IRC, hypoxémie chronique (« ultime recours »)

• « Continuous or noctural oxygen therapy in hypoemic chronic obstructive lung deseases: a clinical trial » (AIM 1980)

• « Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema » (Lancet 1981)

• Hyperbare– Aiguë (décompression, intoxication oxycarboné, embolie gazeuse)– Chronique («  pied diabétique »)

Hypoxémie et effets physiol. de l’O2

• transport d’O2:TaO2 = Q x CaO2 = Q x [Hb] x SaO2

• polyglobulie IIaire contribue au développement des troubles neuro-psychologiques et de l’HTP

• HTP: hypoxie aiguë induit vasoconstriction pulm.• HTP: hypoxie chron. provoque remodelage vasc.

• myocarde ( PO2 = vasodilat. périph. et FC et Q)

• fonction cellulaire (glycolyse anaérobique)

Rev Med Suisse 2007; 134: 2648-54

Proc Am Thor Soc 2008; 5: 513-8

38% à l’entrée

Bénéfice de survie avec OLD dans BPCO

NOTT Ann Intern Med 1980; 93: 391

203 BPCO hypoxémiques

Bénéfice de survie avec OLD dans BPCO

MRC Lancet 1981; 1: 681

O2 au moins 15 h/j

87 BPCO sévères, hypoxémiques, hypercapniques, IC

Principes de base de l’OLD

• corriger hypoxémie artérielle et hypoxie tissulaire

• prolongation de survie par rapport aux non traités

• régression de l’HTP et prévention de l’IC droite• diminution hosp. pour exacerbation d’insuf. resp.• meilleures perf. physiques/neuropsychologiques

• meilleure qualité de vie

Lignes directrices 2006 SSP pour OLD à domicile

OLD: indications reconnues (1)

Société Suisse de Pneumologie (SSP) 2006 :

• PO2 < 55 mmHg/7.3 kPa

• PO2 entre 55-59 mmHg/7.3-7.9 kPa et Ht > 55% ou insuf. card. D (OMI, P pulm. à l’ECG) ou HTP (PAP moy ≥ 25 mmHg)

OLD: indications non démontrées (1)

• si PO2 diurne entre 55-59 mmHg/7.3-7.9 kPa et désaturations nocturnes (groupe de Strasbourg: 30% du temps avec SaO2 < 90%; Fletcher: SpO2 < 90% pdt 5 min et nadir de 85%)

• OLD en France et USA pour ce sous-groupe

• indication non reconnue dans les lignes directrices de la SSP pour ce sous-groupe

OLD: indications non démontrées (2)

• à l’heure actuelle, pas d’indication à O2

nocturne en cas de PO2 diurne > 60

mmHg/8 kPa et hypoxémie nocturne isolée

• absence d’amélioration de survie démontrée par l’administration nocturne d’oxygène chez ces patients

Proc Am Thor Soc 2008; 5: 513-8

OLD: indications reconnues (2)

SSP 2006 suite:

• hypoxémie induite par l’effort PO2 < 55 mmHg /7.3 kPa avec preuve d’une meilleure tolérance à l’effort sous oxygène

• syndrôme des apnées centrales du sommeil (respiration de Cheyne-Stokes) comme alternative à la ventilation non invasive

OLD: prescription (1)• pneumologue ou pneumologue pédiatre• manque O2 chronique lors d’affection

pulmonaire chronique en état stable et sous ttt optimal

• rechercher et traiter co-morbidités (insuf. card., SAS, syndrome obésité/hypoventilation)

• acceptation de l’O2thérapie (sevrage tabagique)• fonctions pulmonaires: CV, VEMS Lignes directrices SSP 2006; Rev Med Suisse 2007; 134: 2648-54

OLD: prescription (2)

• gazométrie au repos sous air ambiant (AA) et O2 avec but PO2 > 65 mmHg/8.7 kPa (SpO2 > 90%)

• si PCO2 > 45 mmHg/6 kPa, gazométrie après plusieurs heures: identifier menace dépression resp.

• O2thérapie mobile: gazométrie ou pulsoxymétrie à l’effort sous AA et O2 et titrer pour PO2 > 65 mm Hg/8.7 kPa ou SpO2 > 90%

OLD: suivi

• contrôle après env. 3 mois, puis à 12 mois• gazométrie ou oxymétrie percutanée sous AA

et O2

• contrôle capacité vitale et VEMS• Hb et hématocrite• O2thérapie mobile, oxymétrie à l’effort sous AA

et O2 à dose adéquate (au besoin retitrage)

O2thérapie et tabagisme

• 43% et 38% de fumeurs dans MRC et NOTT• pas de recommandations fermes,

suggestions• futilité (fumée détermine sévérité

polyglobulie et empêche sa correction par OLD mais…)

• jamais RCT d’OLD chez fumeurs et non fumeurs

• sécurité (risque de graves brûlures)• réévaluation systématique de l’indication

Thorax 2006; 61: 374-5

O2thérapie pendant le réentraînement

Chest 2007; 131: Suppl 5 4S-42S

Chest 2007; 131: Suppl 5 4S-42S

O2 pendant le réentraînement

ERJ 2006; 27: 697-704

O2 à la demande dans la BPCO

AJRCCM 2008; 177: 912-27

Pas de différence de qualité de vie (en particulier concernant la dyspnée)

CONCLUSION: pas d’indication à ce mode d’utilisation de l’oxygène

ERJ 2006; 27: 697-704

O2thérapie de courte durée

• selon liste des moyens et appareils LIMA

• cette méthode est appliquée sur une courte durée (insuffisance respiratoire temporaire ou terminale dans les maladies graves)

• traitements de courte durée peuvent continuer de faire appel à des bouteilles d’oxygène comprimé

LiMA teneur du 1.1.2009

AJRCCM 2008; 177: 912-27

Modèle intégratif des soins palliatifs

Respir Med 2004; 98: 66-77

O2thérapie pour dyspnée dans

cancers avancés

Ann Intern Med 2008; 148: 141-6

O2 pour la dyspnée dans les soins palliatifs

O2thérapie à titre de confort

• dyspnée est une plainte fréquemment exprimée en soins palliatifs

• survie estimée à moins de 3 mois, O2 si dyspnée améliorée indépendamment de la PO2

• patients non hypoxémiques peuvent être soulagés par O2

Rev Med Suisse 2007; 134: 2648-54

Sources d’oxygène

OLD: modalités• concentrateur (remboursement location ou

achat)• bouteilles de gaz (1 à 2 L) +/- valve

économiseuse pour accroître autonomie (5 remplissages /mois max. ou forfait bouteilles équipées d’une valve)

• 1 L O2 liquide à - 183° = 850 L O2 gazeux sorties hors domicile plusieurs h./j ou hauts débits

• lunettes ou canule transtrachéale (SCOOP)

Interfaces

• Catheter transtrachéal (système SCOOP)– Consommation d’oxygène réduite– Ventilation de l’espace mort réduite– Meilleures efficacité et sécurité

(débranchement, indépendant respiration buccale)

– Pas de préjudice cosmétique/image de soi– Pas de lésion des muqueuses

Le concentrateur d’oxygène :

• filtre à molécules (zéolithe)• max. 4 L/min.• assez bruyant

• frais d’électricité• sorties pas possible

• F. 220.- / mois• source inépuisable

Possible d’ajouter un système ambulant

(Oxytron) avec valve épargnante pour les

patients qui sortent peu

Concentrateur• quantité illimitée d’oxygène• débit de 5 L/min max.• baisse de la FIO2 au-dessus de 3.5 L/min• 20 kg• 70 x 40 x 35 cm• bruit (env. 45 dB)• achat 3600 francs; location 6 francs 55/j

Concentrateur portable Eclipse

• test ANTADIR

• O2 au choix entre mode pulsé et débit continu

• larges plages de réglage; chariot pratique robuste

• bonnes performances techniques sur banc• assez lourd et encombrant, un peu bruyant• accès batterie impossible avec chariot en place• >20 kg avec accessoires pour déplacement de

15h

Concentrateur portable EverGO

• test ANTADIR

• bonne autonomie avec les 2 batteries

• perf. techniques sur banc assez satisfaisantes

• sacoche bien adaptée

• écran tactile peut-être un peu fragile

• accès batterie à rendre encore plus simple

• >10 kg avec accessoires pour déplacement de 15h

Les bouteilles d’oxygène comprimé :

• 20 litres à 200 Atm = 4000 litres

• pour 24 h = 1440 min. à 2L/min.

• = ~1 jour et demi

• Pression de sortie 3 Atm

• trop cher pour le long terme

• ambulatoire sporadique (1à2 l.)

Bouteilles d’O2 avec/sans oxytron

• bouteille de 0.8 L• 1 L/min 2h24 12h• 2 L/min 1h12 6h• 3 L/min 48’ 4h• 4 L/min 36’ 3h• 5 L/min 39’

2h24• 6 L/min 24’ 2h• 7 L/min 20’ 1h42

• bouteille de 2 L

• 1 L/min 6h 30h

• 2 L/min 3h 15h

• 3 L/min 2h 10h

• 4 L/min 1h30 7h30

• 5 L/min 1h12 6h

• 6 L/min 1h 5h

• 7 L/min 52’ 4h17

Cuve Heimox mobil S 41/S 21

• 41 L O2 liquide = volume de gaz de 35’000 L

• 21 L O2 liquide = volume de gaz de 18’000 L

• débit de 0 à 6 L/min

• poids récipient rempli: 71 kg/42 kg

• T 1000 à 2 L/min = 8h d’autonomie; 3.6 kg

• T 500 à 2 L/min = 4h d’autonomie; 2.4 kg

Heimox-mobil T 1000 Heimox-mobil

T 500

Heimox-mobil S 41

Cuve Heimox mobil Helios S 46

• 46 L O2 liquide = volume de gaz de 38’000 L

• poids récipient rempli: 77 kg

• Helios T 300; économiseur intégré; débit 0-4 L/min dès 1 L/min éco (D); continu (C) 2 L/min 10 h; 1.5 kg

• Helios T 850 Marathon; mode C 1-6 et D 1.5-4 L/min D2: 18.5 h; C2: 5.5 h; 3 kg

Heimox - mobil Helios S 46

Helios T 300

Helios T 850 Marathon

Conclusions 1

• OLD: survie dans BPCO avec hypoxémie sévère

• données anciennes et limitées à la BPCO• oxygénothérapie dans circonstances spécifiques

sous réserve d’une application des critères énoncés (effort, réentraînement, avion, soins palliatifs)

• choix entre différentes modalités disponibles pour répondre aux besoins particuliers des patients

• attention particulière à la sécurité

Héliox or not Héliox?

• Héliox prometteur dans les crises d’asthme et chez les BPCO

• (14ème Congrès de la société Européenne de Pneumologie (ERS 2004)

O2 Hyperbare

O2 Hyperbare• Augmente pression et concentration• Augmente coefficient de solubilité (O2

dissout multiplié par 3 à 3 Atm.)• Oxygénation des tissus• Remplace un gaz donné par de l’oxygène

(embolie gazeuses)• Toxique sur certains organismes

anaérobies (colonies bactériennes)• Détoxification par O2 (CO)

Jean Cauwet (Président de la fédération françaisedes associations et amicales d’insuffisantsrespiratoires)

“Il ne faut pas permettre à la maladie de dicter sa loi.L’effet thérapeutique des vacances est évident: ellesredonnent espoir et goût de vivre, elles procurent desprovisions de souvenirs pour de longs mois, ellesdonnent des choses à raconter, des choses à penser,des choses à sourire,…et l’envie de recommencer”

Conclusions 2

Merci de votre attention