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Lupus erythemateux dissemineLED

Dr Simon Siao-pinClinica Reumatologie Cluj-NapocaUMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca

DEFINITION

• maladie auto-immune systemique

• caracterisees par un polymorphisme clinique marque:signes rhumatologiquesdermatologiqueshematologiquenephrologique

• le mot “lupus” qui signifie “loup” en latin est employe pour decrire des lesions cutanees de la face

EPIDEMIOLOGIE

• Il touche electivement l’adulte jeune, en particulier la femme (8 : 1)

• l’incidence est maximale entre 15 et 45 ans

PATHOGENIE

• maladie auto-immune (dereglement du systeme immunitaire)

• hyperactivite humoral et cellulaire

cascade d’evenements inflammatoires

production de differents auto-anticorps

des lesions tissulaires etc.

Facteurs etiologique

genetiques Il existe des cas familiaux dans 2 a 5% des cas (concordance de 30% en cas de

jumeaux monozygotes) dans certains familles, plusieurs autres membres de la famille sont atteints d’autres maladies auto-immune: PR, syndrome de Sjogren, thyroidite etc.

d’environnement les rayonnements ultraviolets (UV)

capables d’induire les lesions cutaneescapables d’induire les poussees evolutives de la maladie

le role de’agents infectieux en particulier viraux (retrovirus) est suggere par l’etude de modeles animaux

endocriniens la prise d’oestrogenes (pilule contraceptive, hormonotherapie substitutive) ou

la grossesse peuvent declencher une poussee de la maladie ces facteurs hormonaux expliquent aussi la gravite des lupus masculins survenant chez les patients atteints de syndrome Klinefelter

Quand faut-il evoquer le diagnostic de lupus ?

Le debut d’un LED peut etre:• progressif l’apparition succesive de plusieurs signes cliniques• brutal declenche par une exposition solaire, une grossesse, un

episode infectieux, un traumatisme psychique ou physique, ou la prise d’un medicament

Differentes manifestations clinico-biologiques peuvent faire evoquer un lupus• aucune lesion n’est constante• les % correspondent a la prevalence tout au long de l’evolution de la

maladie

Circonstances cliniques evocatrices

Signes generaux 50-80%fievreasthenieanorexiede singnes d’evolutivite de la maladie !

Manifestations articulaires et osseuses 60-90%• polymorphes et souvent inaugurales• arthralgies migratrices des petites articulations (doigts et poignets)• athrites (parfois un veritable tableau de polyarthrite)

l’absence de synovite importante et d’erosions osseuses exceptionnellement, des deformations liees a une subluxation des tendons

des doigts (arthropathie de Jaccoud)

Les atteints osseuses

• plus rare (5% des cas)

• osteonecrose aseptique (tete femorale, tete humerale) = induites par la

corticotherapie

= plus frequentes quand il existe un syndrome des antiphospholipides

Atteinte cutaneo-muqueuses

• les lesions cutanees sont declenchees/aggravees par l’exposition solaire leur localisation dans les zones photo-exposees (visage, decollete, mains)

• l’atteinte du visage este caracteristique eruption erythemato-squameuse en

vespertilio (en “”ailes de chave-souris”)

touchant les racines du nez

s’etendant vers les pommettes (en respectant les paupieres)

Autres localisations (polymorphes):

• des plaques erythemato-squameuses des zones photo-exposees

• une photosensibilite

• des lesions discoides (a limite nettes + centre atrophique lupus discoide)

• des lesions de vascularite (purpura)

• des ulcerations muqueuses buccopharyngees

• une alopecie (en plaque > diffuse)

• phenomene de Raynaud

• +

Atteintes renales

• = glomerulaire !

• des anomalies urinaires: proteinurie, hematurie, leucocyturie

• parfois, un veritable syndrome nephrotique (surtout dans les formes extramembraneuses)

• elle survient souvent au cours des premieres annees d’evolution

• dans les formes severes, l’evolution peut se faire vers une inssufisance renale associe ou non a une hypertension arterielle

Classification de l’OMS

• Lesions glomerulaires minime (type 1)

• Glomerulonephrite mesengiale (type 2)

• Glomerulonephrite segmentaire et focale (type 3)

• Glomerulonephrite proliferative diffuse (type 4)

• Glomerulonephrite extramembraneuse (type 5)

• Glomerulonephrite avec sclerose diffuse (type 6)

la biopsie renale est justifiee dees qu’il existe des anomalies urinaires inexpliquees

Manifestations cardiovasculaires

• la pericardite la plus frequente

• la myocardite troubles du rythme, de la

conduction, d’insuffisance cardiaque

• des vegetations aseptiques (surtout sur la valve mitrale) endocardite de Libmann-Sachs des embolies ou des greffes septiques

Atteintes vasculaires

• Les vascularites lupiques n’ont aucune specificite

histologique

peuvent toucher les vaisseaux de tous les calibres

complication rare au curs du lupus

Syndrome des antiphospholipides

des thromboses veineuses ou arterielles repetees

• embolie pulmonaire

• necrose d’origine arterielle

Atteintes pleuropulmonaires Manifestations neuropsychiatriques

• 15-40%• les plus frequentes: des pleuresies serofibrineuses

• 20-50%• les atteintes neurologiques peripheriques = assez rare (mononeuropathie

multiplexe vascularite lupique)

• le NEUROLUPUS CENTRALune entite polymorphe comprenant:

les manifestations comitiales (generalisees ou localisees) les signes localises lies a une vascularite cerebrale tableau de pseudosclerose en plaques, demence microthrombose des

vaisseaux cerebraux liees aux antiphospholipides un syndrome confusionnel ou des manifestations psychiatriques (depression,

delire) vs celles induites par les corticoides !

Manifestations musculairesManifestations ganglionnaires et spleniques

• des myolyses ou des myosites

• des adenopathies (cervicales) sont frequentes au cours d’un lupus evolutif

• une splenomegalie moderee est possible, mais assez rare

Signes biologiques evocateurs

• elevation de la VS

• ! sans elevation des proteines de l’inflammation (CRP, fibrinogene)

• une cytopenie peripherique• anemie (hemolytique)• lymphopenie• neutropenie• thrombopenie

en pratique, en presence d’une cytopenie:

Il faut s’assurer de sa nature peripherique en effectuant un myelogramme

Il faut determiner sa nature immunologique en recherchant des Ac anti-globules rouges (test de Coombs)

Recherche d’anticorps antinucleaires

Pronostic

Lie a 3 facteurs:• L’evolutivite de la maladie susceptible de se compliquer par

des manifestations viscerales severes, notamment renales

• Le risque infectieux (lie aux corticoides et aux immunosuppresseurs; mais egalement a l’existence de neutropenies ou de lymphopenies lupiques)

• L’atheromatose diffuse corticoides, thrombose, vascularite

Traitement et prevention

Mesures preventives• l’eviction des facteurs declenchants:

exposition solaire contraception (eviter les oestrogenes/proposer un progestatif)

• eliminer les facteurs de risque associes: cholesterol, tabac, diabete, hypertension

• prevention des complications de la corticotherapie - en particulier de l’osteoporose cortisonique

• en cas d’utilisation de cyclophosphamide (Endoxan) il faut etre conscient du risque:

neoplasique secondaire (en cas de forte dose cumulee = > 40 g total) du risque de toxicite uroepitheliale du risque de sterilite (? Cryoconservation des ovules)

Traitements

• Les formes benignes (cutanees et articulaires)• AINS• antimalariques • parfois, de faibles doses de corticoides

• Les formes de gravite moyenne (evolutif mais sans menace viscerale majeure)• doses moyennes de corticoides: 0.5 – 1 mg/kg/jour • +/- antimalarique ou azathioprine

• Les formes severes avec risque vital (atteinte renale, neurologique, cardiaque, hematologique)

• des corticoides a forte dose: 1 a 2 mg/kg/jour• + immunosupresseurs de type:

» Azathioprine» et surtout cyclophosphamide