lostéoporose. quest-ce que lostéoporose ? phase de repos formation phase de renversement...

L’ostéoporose L’ostéoporose

Qu’est-ce queQu’est-ce quel’ostéoporose ?l’ostéoporose ?

Phase de repos

Formation

Phase derenversement

Activation

Résorption

L’os est un tissu vivant. L’os est un tissu vivant. Il se renouvelle en permanenceIl se renouvelle en permanence

DDééfinition finition de de l’l’OstOstééoporosoporosee

Normal Ostéoporose

““Maladie diffuse du squelette caractérisée par une Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseusediminution de la masse osseuse et une et une altération de la altération de la micro-architecturemicro-architecture osseuse qui osseuse qui augmentent la augmentent la fragilitéfragilité osseuse et le risque de osseuse et le risque de fracturesfractures””1

1. Consenses Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95;

ProcessProcessus de rupture des us de rupture des travéestravées

Qui est à risqueQui est à risqued’ostéoporose ?d’ostéoporose ?

Facteurs conduisant à la survenue d‘une Facteurs conduisant à la survenue d‘une fracturefracture

Perte osseusepost-ménopausique

FractureFacteurs non liés

au squelette(chutes)

Autresfacteurs de risque

Pic de masseosseuse bas

Perte osseuseliée à l’âge

Masse osseusebasse

Mauvaise qualitéde l’os

(architecture)

Facteurs déterminants Facteurs déterminants Le capital osseuxLe capital osseux

Pic de masse osseuse25 – 30 ans

Facteurs génétiques

Facteurs liésà l’environnement

et l’exercice physique

Facteursnutritionnels

Facteurshormonaux

Facteurs de Risque de Facteurs de Risque de fracture ostéoporotiquefracture ostéoporotique

Facteurs génétiques

Densité minérale osseuse

Risque de chute

ATCD de fracture

Perte osseuse accélérée

Les facteurs génétiquesLes facteurs génétiques

Capital osseux : 85% de déterminisme génétique

Nombreux gène étudiés : - récepteur vitamine D- collagène de type I- cytokines, récepteur aux oestrogènes etc…- promoteur du gène de l’OPG

Suscite un grand intérêt : sujets à risqueSuscite un grand intérêt : sujets à risquecibles thérapeutiquescibles thérapeutiques

En pratique : la notion d’ostéoporose dans la familleEn pratique : la notion d’ostéoporose dans la famille (en particulier de fracture du col du côté maternelle)(en particulier de fracture du col du côté maternelle) est un facteur de risque d’ostéoporoseest un facteur de risque d’ostéoporose

Facteurs de risque de masse osseuse Facteurs de risque de masse osseuse bassebasse

Age (nombre d’années depuis la ménopause)Age (nombre d’années depuis la ménopause)

Sexe fémininSexe féminin

Race caucasienne ou asiatiqueRace caucasienne ou asiatique

Ménopause précoce ou chirugicaleMénopause précoce ou chirugicale

Absence de traitement hormonal substitutifAbsence de traitement hormonal substitutif

MaigreurMaigreur

Alimentation (carence vitamino-calcique)Alimentation (carence vitamino-calcique)

Faible activité physiqueFaible activité physique

Consommation d’alcool ou de tabacConsommation d’alcool ou de tabac

Prise de corticoïdesPrise de corticoïdes

Vitesse de perte osseuse Vitesse de perte osseuse accéléréeaccélérée

Intérêt : sujets à risque ; suivi sous traitement

A la ménopause perte de l’effet protecteur des oestrogènes vitesse de remodelage osseux

mesurable par marqueurs biochimiques : chez 1 femme ostéoporotique sur 2

marqueurs de résorption asso à risque de fr.

Augmentation du risque de nouvelles fractures en Augmentation du risque de nouvelles fractures en fonction fonction

du nombre de fractures vertébrales pré-existantesdu nombre de fractures vertébrales pré-existantes

Risque deRisque de Nombre de fractures pré-Nombre de fractures pré-existantesexistantes

Nouvelle fract.Nouvelle fract. 11 22 >> 3 3VertèbreVertèbre x 3,2x 3,2 x 5,4x 5,4 x 10,6x 10,6

PériphériquePériphérique x 1,6x 1,6 x 1,9x 1,9 x 2,2x 2,2

HancheHanche x 2,0x 2,0 x 2,2x 2,2 x 2,8x 2,8

Un ATCD de fracture est un Un ATCD de fracture est un facteur de risque de nouvelle facteur de risque de nouvelle

fracturefracture

Facteurs de risque de Facteurs de risque de chutechute

médicaments : hypnotiques, anti-hypertenseurs

maladies neuro-musculaires

troubles de la vue

difficultés à la marche

Quelles sont lesQuelles sont lesConséquencesConséquences

de l’ostéoporosede l’ostéoporose ??

• Sièges, les plus fréquents :– le poignet – La colonne vertébrale– La hanche– l’’humérus (bras)

• Circonstances de survenue :– traumatisme minime : chute

d’une hauteur n’excédant pas la hauteur de son corps

– ou absence de traumatisme : fracture vertébrale en se penchant en avant

Les fractures sont la complication de l’ostéoporoseLes fractures sont la complication de l’ostéoporose

FractureFractureVertébraleVertébrale

Fracture du colFracture du colDu fémur opéréeDu fémur opérée

Les fractures peuvent avoirLes fractures peuvent avoirde graves conséquencesde graves conséquences

immédiates : douleurs aigües, alitementhospitalisation

à long terme :douleurs chroniquesdéformation du rachis (respiration, estomac) préjudice esthétique

mortalité : mortalité : après fracture vertébrale, colaprès fracture vertébrale, colex : après fracture du col du fémurex : après fracture du col du fémur

20-25% de décès20-25% de décèsPerte d’autonomie, maison de retraite (1/3)Perte d’autonomie, maison de retraite (1/3)

L’ostéoporose : problème de santé publiqueL’ostéoporose : problème de santé publique

Fréquence 1/3 femmes > 50 ans ; espérance de vie 2050 : x 3 nombre de fractures

Coût humain morbidité mortalité

Coût économique

Intérêt d’identifier les sujetsIntérêt d’identifier les sujets à haut risque de fractureà haut risque de fracture pour bénéficier d’une prise en charge précoce et activepour bénéficier d’une prise en charge précoce et active

Comment sait-on Comment sait-on Si on a de l’ostéoporoseSi on a de l’ostéoporose

Contexte évocateur d’ostéoporoseContexte évocateur d’ostéoporose

On a un ou plusieurs des facteurs de risque

Perte de taille > 3 cm

Fracture sans traumatisme ou à traumatisme minime

ABSORPTIOMETRIE BIPHOTONIQUE A RXABSORPTIOMETRIE BIPHOTONIQUE A RX

Méthode de référence +++

- innocuité

- peu coûteux

- reproductible (1% RL, 1-2% col, si OP 3%)

- bonne valeur diagnostique et prédictive

Densité minérale osseuse basseDensité minérale osseuse basse

mesurée par absorptiométrie biphotonique à rayons X (ostéodensitométrie, mais pas les ultra-sons)

Deux sites de mesure validés : rachis et col du fémur

technique indolore et validée

actuellement non remboursée

Définition densitométrique Définition densitométrique de l’ostéoporosede l’ostéoporose

• Etat normal T-score > -1 DS

• Ostéopénie -1 DS » T-score » -2.5 DS

• Ostéoporose T-score < -2.5 DS

• Ostéoporose sévère T-score < -2.5 DS + 1 fracture

Avant de parler d’ostéoporoseAvant de parler d’ostéoporoseEliminer les autres causes de Eliminer les autres causes de

déminéralisation osseusedéminéralisation osseuse

Maladies endocriniennes : thyroïde, parathyroïdes, surrénales etc..

Maladies rénales : i. rénale, fuite urinaire de calcium

Maladies digestives : alcoolisme, maladies hépatiques, défaut d’absorption etc…

Maladies inflammatoires, Médicaments, causes rares

Bilan biologique initial guidépar interrogatoire et examen clinique :

Marqueurs biologiques du Marqueurs biologiques du remodelageremodelage

Formation (sang)iso-enzymes osseuses des PAL

ostéocalcine

Résorption : CTX ou NTX sang ou urines

Retenir : Cross laps

ATTENTION : le matin a jeûn !!!

Comment prévenirComment prévenirL’ostéoporoseL’ostéoporose

• Hygiène de vie activité physique régulière (sport en charge) éviction des facteurs de risque (tabac, alcool, café, thé) régime alimentaire équilibré

• Correction des FDR de chute - tr. de la vue et de la marche- environnement, traitements à risque

• Apports vitamino-calciques- calcium : 1200 mg/jour- vitamine D : si carence (++ pendant l’hiver)- sujets institutionnalisés : supplémentation vitamino-calcique

diminue à elle seule de 40% fr. col

ATTENTION : TOUS LES TRAITEMENTS ANTI-OSTEOPOROTIQUESATTENTION : TOUS LES TRAITEMENTS ANTI-OSTEOPOROTIQUESONT ETE TESTES APRES NORMALISATION APPORTS CA / VITDONT ETE TESTES APRES NORMALISATION APPORTS CA / VITD

Comment traiterComment traiterL’ostéoporoseL’ostéoporose

Apports recommandés en Calcium et vit D

Calcium Vitamine D

AFSSA / NIH AFSSA

10-18 1200 / 1500 200

adulte 900 / 1000 200

grossesse, allaitement 1000 / 1500 400

femmes > 55 ans 1200 / 1000-1500 200

hommes > 65 ans 1200 / 1500 400-600

Tous les traitements anti-ostéoporotiques Tous les traitements anti-ostéoporotiques testéstestés

avec supplémentation en calcium et vitamine avec supplémentation en calcium et vitamine DD

Traitement hormonal substitutif (TSH)

AvantagesAvantages

• Efficace sur bouffées de chaleur et autres signes de la ménopause

• Remboursé

• préserve masse osseuse

• prévient fractures vertébrales et de hanche

cancer du colon

Alzheimer (?)

Inconvénients Inconvénients

• risque de cancer du sein

• risque thrombo-embolique veineux

• risque cardio-vasculaire étude HERS - étude WHI

• Pas toujours bien supporté et donc suivi (douleurs des seins et saignement vaginaux)

Controverse !Modalités ? Dose ? Durée ? …

AFSSAPS

Traitement hormonal substitutif (TSH)

Cible : femme à risque d ’ostéoporose Cible : femme à risque d ’ostéoporose avec signes climatériquesavec signes climatériques

Effet agonistecomme les estrogènes

Effet antagonistedifférent des estrogènes

Les SERMsLes SERMsmodulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènesmodulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes

Le raloxifène

Effets sur l’osEffets sur l’os

augmente la densité minérale osseuse à tous les sites de mesure et la qualité de l’os

normalise la vitesse de remodelage osseux

efficacité prouvée pour prévenir rapidement la survenue des fractures vertébrales mais pas du col du fémur dans les études actuelles

Effets extra-osseuxEffets extra-osseuxcardio-vaculairescardio-vaculaires

• Pas d’augmentation d’évènements CV

• Diminue certains facteurs de risque d’accident cardio-vasculaires (cholestérol, CRP, IL6…)

• Population globale : pas de diminution du risque, mais population à haut risque accidents CV aigüs (40%) AVC mortels ou non (62%)

• Pour confirmer protection CV : étude RUTH

Le RaloxifèneLe Raloxifène• Avantages

- utilisation simple, bien toléré- efficace dans prévention des fractures vertébrales- pas d’augmentation du risque de cancer du sein et utérus- pas de mastodynies, saignements vaginaux

Inconvénients- contre-indication si ATCD thrombo-emboliques (et K génitaux évolutifs)- peut bouffées de chaleur- efficacité non prouvée sur fractures périphériques

(étude CORE = OP très sévère)- non remboursé en l’absence de fracture

Cible : femme à risque de fracture vertébraleCible : femme à risque de fracture vertébrale surtout si pb digestifs hautssurtout si pb digestifs hauts

RaloxifèneRaloxifène

Contre-indicationsContre-indicationsaccidents thrombo-embolique

AcquisAcquisefficacité sur fr. vertébrales

A confirmerA confirmer- fractures périphériques

- accidents CV (2005)- cancer du sein (2008/2009)

bisphosphonate

l’ostéoclaste mangele bisphosphonate

L’ostéoclastePert son activité de résorption

Mort de l’ostéoclaste

Mécanisme d’action des bisphosphonates

Ostéoclaste

Les bisphosphonates

• Etidronate (Didronel*)• Alendronate (Fosamax*)• Risédronate (Actonel*)

• Augmentation de la DMO• Normalisation des marqueurs du

remodelage• Effets bénéfiques sur la micro-

architecture• Diminution de la survenue de fractures

rachis et col du fémur

Les bisphosphonatesLes bisphosphonates

• Avantages - efficacité prouvée sur les fractures vertébrales et périphériques- pas de contre-indication si K génitaux- prise hebdomadaire

• Inconvénients- mode de prise contraignant (mais hebdo)- non remboursés en l’absence de fracture

Cible : femme à risque de fracture périphériqueCible : femme à risque de fracture périphérique surtout si risque thrombo-emboliquesurtout si risque thrombo-embolique surtout si polymédicamenté (prise hebdomadaire)surtout si polymédicamenté (prise hebdomadaire)

Teriparatide1er agent ostéoformateur capable de reconstruire la micro-

architecture osseuse

AVANT APRES

Cible : femme ostéoporotique sévère avec 2 fractures vertébralesCible : femme ostéoporotique sévère avec 2 fractures vertébrales

Traitements médicamenteux avant fracture après

fracture

Calcium, vitamine D (complément) + +THS

SERMs + +Bisphosphonates +

+PTH +Ralenate de Strontium

+

Efficacité anti fracturaire prouvée

Conseil médical personnalisé

o Il n’est jamais trop tard pour bien faire

RESORPTION OSSEUSE

DIFFERENCIATION

FORMATION

REPLICATIONPré-OB

OBOB OB

RESORPTION

Pré-OC

RanélateRanélate dede

strontiumstrontium

++

Matrice osseuse

+ FORMATION OSSEUSE

Ranélate Ranélate de de

strontiumstrontium

RanélateRanélate dede

strontiumstrontium

OC

Le Ranelate de Strontium Le Ranelate de Strontium ProtelosProtelos®®: un mode d’action original: un mode d’action original

Marie PJ, Osteoporos Int. 2003, 14 (suppl 3) : S9-S12Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9

Ostéoporose : éviter les fractures

Problème majeur de Santé Publique

L’idéal = la prévention

hygiène de vie, de l’enfant au senior

nutrition, exercice physique

Information +++

Moyens efficaces de dépistage et de traitement

il n’est jamais trop tard pour bien faire

ConclusionConclusion

o Ne pas oublier les mesures simples

- calcium

- exercice physique

- hygiène de vie : café, tabac, alcool …

o S’informer pour savoir si on est concerné par l’ostéoporose, car c’est une maladie grave mais qui se soigne

o Il n’est jamais trop tard pour bien faire