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Recommandations 2011-2012ostéoporose post ménopausique

AFSSAPS 2006SFR-GRIO

Recommandations 2012: Notions de fractures sévères Définition de l’ostéoporose Evaluation du risque osseux Utilisation de l’outil « FRAX » Règles générales et indications thérapeutiques Choix des traitements Suivi

Notion de fractures sévèresLien entre fractures ostéoporotiques et excès

de mortalitéLes fractures associées à une augmentation

de mortalité: ESF-Fémur distal-Tibia proximal-Bassin-Vertèbres-Ext sup humérus-3côtes simultanées.

Fractures du poignet: pas de corrélation: fract/mortalité

Notion importante: conséquences plus sévères de ces fractures chez les femmes les plus jeunes

Table 1. Age-Adjusted Mortality Rate and Standardized Mortality Ratios According to Fracture Type.

Bliuc, D. et al. JAMA 2009;301:513-521

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Définition de l’ostéoporose post ménopausique

T-SCORE T-SCORE << -2.5 : ostéoporose -2.5 : ostéoporose Calculé sur absorptiométrie biphotonique à

rayons X (définition OMS)




On ne parle plus: d’ ostéopénie (qui n’est pas une maladie et donc un terme à supprimer du langage médical)




On ne parle plus: d’ ostéopénie (qui n’est pas une maladie et donc un terme à supprimer du langage médical)

T-score T-score << -2.5 -2.5 = T-SCORE T-SCORE << -2.5 -2.5 sur au moins un des 3 sites suivants : colonne, col fémoral, extrémité sup du fémur




T-score T-score << -2.5 -2.5 = T-SCORE T-SCORE << -2.5 -2.5 sur au moins un des 3 sites suivants : colonne, col fémoral, extrémité sup du fémur

T-SCORE T-SCORE << -2.5 -2.5 est un seuil diagnostique et NON un seuil de décision thérapeutique

Alors quand traiter?


Cas N°1 : fracture sévère


Cas N°1 : fracture sévère- Fracture sévère = traitement



Densitométrie inutile pour l’indication thérapeutique, sauf si doute sur le fait qu’une fragilité osseuse soit impliquée dans la génèse de la fracture (doute sur circonstances de la fracture, patient jeune,…)

Par contre utile pour le suivi



Se rappeler qu’il y a des fractures sévères asymptomatiques

La fracture vertébrale: une fracture négligée

Si ATCD perso: Augmentation du risque de fracture de tout type de 2 à 3 à 10 ans

Conseils d’imagerie si Lombalgie aigue chez une femme>70 ans Perte de taille/taille historique>4cm Perte de taille dans le suivi>2 cm ATCD de FV Suivi pour maladie chronique avec risque de FV


Cas N°2 : fracture non sévère (poignet)



Il faut évaluer le risque fracturaire : densitométrie



Il faut évaluer le risque fracturaire : densitométrie

Si T-score ≤ - 3 : traitement

Si T-score > - 3 : affiner l’évaluation du risque fracturaire : FRAX-TOOL


Cas N°3 : Pas de fracture


Cas N°3 : Pas de fracture

Densitométrie si facteurs de risque d’ostéoporose

Alors quand traiter?Cas N°3 : Pas de fracture

Densitométrie si facteurs de risque d’ostéoporose

Si T-score ≤ - 3 : traitement

Si T-score > - 3 : affiner l’évaluation du risque fracturaire : FRAX-TOOL

Evaluation du risque fracturaireFacteurs de risque de chute:

ATCD de chute l’année précédenteAbsence d’atcd:

Recherche de facteurs de risque (traitements, trbles neuro…)

Tests simples de consultation

Evaluation classique des FRF

Densité moyenne basse effondrée

ESF

Vertèbre

Côtes

Poignet

Corticothérapie

Maigreur

Tabagisme

Handicap neuro-sensoriel

ATCD familial

Age

Le risque fracturaire : vision réaliste

OMS FRAX Outil d'Evaluation des Risques de Fractures.mht

Utilisation du FRAXDe plus en plus mis en avant dans les études:Problème : seuil à partir duquel le traitement

est coût-efficace?Quand faut il utiliser le Frax?

Inutile quand traitement évident ATCD fractures sévères Tscore< - 3

Utile dans d’autres situations ATCD de fractures non sévères Tscore> - 3

Kanis et al 2008

Le traitement

Le traitement : règles générales

Objectif : réduction du risque fracturaire à 5 – 10 ans

Eliminer les autres causes d’ostéopathie fragilisante

Prévention des chutes++++

Attention observance

Supplémentation vitamino-calcique

Apports vitamino-calciques

Calcium:Si femme ménopausée > 50 ans : 1200 mg/jAuto questionnaire (www.grio.org)

La supplémentation calcique est elle anodine?

Travaux de Bolland en 2008 (BMJ, 2008): étude des effets CV du Ca d’un essai

thérapeutiqueMéta-analyse en 2010Puis en 2011(BMJ, 2011): réanalyse de l’étude WHI

Autres études disparates ont également évoqué un risque potentiel lié au Ca

ATTENTION: Pas de lien de causalité certain CAR:

ces études ont souvent observationnelles et n’ont pas comme critère principal le risque CV

La supplémentation calcique est elle anodine?

Une étude rassurante: Etude CAIFOS: Calcium Intake Fracture

Outcome(Lewis, JBMR, 2011): essai randomisé contre pcb en double aveugle

d’une durée de 5 ansMontre qu’une supplémentation calcique de

1200mg/j de Ca n’augmente pas significativement le risque de maladie CV en rapport avec l’athérosclérose

Peser pour chaque patient le rapport: Bénéfice/risque

Apports vitamino-calciques

Calcium:Si femme ménopausée > 50 ans : 1200 mg/jAuto questionnaire

Vitamine D: Recommandation du GRIOObjectif: taux de 25 OH VIT D2D3>30ng/mlTaux estimé optimal pour effets osseux et extra

osseux

Extension du remboursement des traitements anti-ostéoporotiques octobre 2006

Chez les femmes ménopausées en l’absence de fractures:

Si DMO: T-score<-3Ou DMO: T-score<-2,5

avec d’autres facteurs de risque de fracture comme: âge>60ans,

corticothérapie systémique ancienne ou actuelle>7,5mg/j d’équivalent prédnisone ,

IMC<19kg/m2, ATCD de fracture de l’ESF chez un parent du 1er

degré, ménopause précoce.

Quel traitement ? Principaux médicaments à disposition…

. Actonel* 5mg/j, 35mg/sem, 75mgx2/mois ,per os, (risedronate)

. Didronel* 400 mg, comprimé,per os, (étidronate)

. Fosamax* 10 mg/j, 70mg/sem, per os, (alendronate)

. Fosavance* 70 mg alendronate, 70 μg vitamine D3, per os

. Adrovance° 70 mg alendronate, 70mg vit D3

. Alendronate Teva* 10 mg alendronate, per os

. Evista* = Optruma* , 60 mg/j , per os (raloxifène)

. Forstéo* 20 μg en injection/jx18 mois (stylo) (teriparatide)

. Bonviva° 150mg/mois,per os, 3mg/3mois en IV

. Protelos* 2 g/j de ranelate de strontium, sachet per os,

. Aclasta° 5mg de Zoledronate, perfusion annuelleEt……….

Traitements anti résorptifs:

THS : peut être recommandé dans le traitement de l’ostéoporose avec FV ou Tscore<-3 chez la femme de 50 à 60 ans si symptômes climatériques invalidants

Raloxifène : prévention et traitement de l’ostéoporose post-ménopausique vertébrale

Bisphosphonates (par voie orale ou injectable) en fonction des molécules disponibles : prévention et traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, traitement de l’ostéoporose masculine, prévention et traitement de l’ostéoporose cortisonique

RALOXIFENE SERM: molécule modulant les récepteurs

d’oestrogènes EVISTA° ou OPTRUMA° Indications: traitement de l’OP lombaire chez

la femme ménopausée ayant une OP fracturaire ou à risque élevé de fracture

Concerne les femmes ménopausées avant 75 ans

Contre indiqué si ATCD thrombo-emboliques

LES BIPHOSPHONATES

Incidence de l’ONM sous bisphophonates

mal connue, augmente avec la durée d’administration du traitement +++

de 0,8 % à 12 % dans les traitements par voie IV dans les cancers

estimée à 1cas/100 000 patient-années dans l’ostéoporose

non connue dans la population générale

nécessité d’études prospectives +++

Peut-on prévenir l’ONM ?

oui, en appliquant quelques principes :

hygiène bucco-dentaire ajuster les dentiers dépister les foyers infectieux avant mise sous

traitement suivi bucco-dentaire limiter les extractions dentaires, mais si nécessaire,

possible sous antibiotiques Les BP pour l’ostéoporose ne sont pas une CI à

l’implantologie

le risque est réduit de 75 %+++

LES BIPHOSPHONATES

DIDRONEL* (étidronate)

AMM : tt ostéoporose post-ménopausique avec au moins un tassement

vertébral prévention de l’ostéoporose

cortisonéePrise séquentielle 15 jrs tous les 3 mois

N’est plus remboursé

LES BIPHOSPHONATES

ALENDRONATE (+/- Vit D):Fosamax°10mg,70mg,Fosavance°,Adrovance°….Poso: 1 / jour ou /semaine selon dosage,

à prendre le matin à jeun, ne pas se coucher ni manger la ½ h qui suit la prise

Indications : OP de la femme ménopausée et de l’homme

LES BIPHOSPHONATES

RISEDRONATE:Actonel°5mg,35mg,75mg:

Poso: 1 / jour ou /semaine ou 2/mois selon dosage,

à prendre le matin à jeun, ne pas se coucher ni manger la ½ h qui suit la prise

Indications : OP de la femme ménopausée, de l’homme et OP

post cortisonique

LES BIPHOSPHONATES IBANDRONATE Bonviva° cp à2mg,150mg,amp à 3mg

Poso: 1 / jour ou /mois selon dosage des cps, à prendre le matin à jeun, ne pas se coucher ni manger

la 1 h qui suit la prise

1 ampoule IV tous les 3 mois Indications :

OP lombaire de la femme ménopausée

déremboursé en Décembre 2011

LES BIPHOSPHONATESZOLEDRONATE:Aclasta°5mg,ampoule :

Poso: 1 perf d’1/4d’h par an Indications :

OP de la femme ménopausée ; OP post cortisonique; OP chez l’homme

Indiqué en 1ère intention après fracture de l’ESF

Traitement ostéoformateur pur :

Hormone parathyroïdienne : Forstéo°: 1 dose en sous cutanée/j pendant 18 mois INDICATIONS:

traitement de l’ostéoporose post-ménopausique sévère avec au moins 2 fractures vertébrales chez la femme ménopausée , l’homme et si OP post cortisonique.

CONTRE-INDICATIONS: Grossesse-allaitement Ins rénale sévère Maladies osseuses métaboliques Hypercalcémies Lésions osseuses malignes

Traitement ostéoformateur et anti resorptif:

Le ranélate de strontium : Protelos°:1sachet /j à 2h de toute prise

alimentaire INDICATIONS et CI:

traitement de l’ostéoporose post-ménopausique , avant 80 ans, après échec ou intolérance de BP

Contre-indiqué si ATCD thromboemboliques Précautions d’emploi, mises en garde

Sd d’hypersensibilité; ins rénale sévère(cl<30)

Bientôt commercialisé…

Nouveau traitement freinant la résorption osseuse:

DENOSUMAB(Prolia°) Nouvelle classe thérapeutique d’AC

monoclonal anti Rank-L humain: Identification de 3 protéines clés: OPG/RANK/RANK-L Rank-L: ligand produit par les OB, se lie à une prot

membranaire des pré-OC et OC: Rank et déclenche la différenciation et activation des OC.

OPG: glycoprot produite par OB, récepteur soluble et inhibiteur naturel du Rank-L

RANK Ligand

Précurseurs ostéoclastiques

RANK Ligand

RANK

OPG (ostéoprotégérine)

œstrogènes

OPG

RANK

↑↑ RANK Ligand

Ostéoclastesdifférenciés

Ostéoblastes

RANK Ligand >> OPG

RANK

Ostéoblastes

Résorption et Formation non équilibrées

L’augmentation du RANK Ligand en post-ménopause favorise l’excès de la résorption osseuse

1.Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003;423:337-42.2. Eghbali-Fatourechi G, et al. J Clin Invest 2003;111:1221-1230.

Ostéoclastes activés

DENOSUMAB PROLIA° 60mg: 1inj ss cut/6mois Instauré après correction Vit-Ca (surtout si

ins rénale sévère) et bilan bucco-dentaire CI: hypocalcémie EI:

infections urinaires ou respi(<1/10); Cellulites, otites, diverticulites (<1/100) Onm (<1/1000) Hypocalcémie(<1/10000)

Indications thérapeutiquesRecommandations 2011-2012

Si fractures sévères

ESF: 1: BP: Zol en 1ère intention 2: Ranélate de Strontium ou Dénosumab 3: TPD si 2 FV

FV: BP RS ou dénosumab TPD si 2 FV

Indications thérapeutiquesRecommandations 2011-2012

Si fractures mineures ou FR d’OP ou de chute

Faire une DMO:

Si T score > -3: discussion, utilisation éventuelle du FRAX

Si T score < - 3: traitement

Comment choisir entre les traitements

Pas d’études comparatives portant sur l’efficacité anti fracturaire

Prise en compte des effets extra osseuxUsage lié aux conditions de

remboursement(Ibandronate)Usage lié aux AMM et conseil AFSSAPS

(Ranélate de Strontium)Pas d’intérêt prouvé à des associations

thérapeutiques

Durée du traitementEfficacité des traitements démontrée sur 3 à

5 ansRecul prolongé pour certaines molécules

pas contre placéboBonne toléranceEfficacité anti fracturaire…?

Décision repose sur l’âge, efficacité à long terme démontrée, permanence du traitement, tolérance.

Traitement Durée Vertébral Périphérique Hanche Extension

Alendronate 4 √ √ √ 10

Risedronate 5 √ √ √ 7

Ibandronate 3 √ √ (Post hoc) Non 3

Zolédronate 3 √ √ √ 5

Ranélate de strontium

5 √ √ √ (Post hoc) 8

Raloxifène 4 √ Non Non 8

Tériparatide 18 mois√ √

Non 18 mois

Les principesSéquence thérapeutique de 5 ans Puis réévaluation basée sur:

Données cliniques DMO Réévaluation morphologique du rachis

Réévaluation peut signifier: arrêt de traitement mais aussi poursuite ou

switch…

En pratiqueSuggestion pour interruption de traitement à

5 ans

A discuter si :


5 ans A discuter si :

- pas de nouvelle fracture;



- pas de nouvelle fracture; - et pas de nouveaux FR voire correction des FR



- pas de nouvelle fracture; - et pas de nouveaux FR voire correction des FR- et pas de baisse de DMO

En pratiqueSuggestion pour interruption de traitement à 5

ans A discuter si :

- pas de nouvelle fracture; - et pas de nouveaux FR voire correction des FR- et pas de baisse de DMO - et si ATCD de fract sévère:Tscore> - 2,5 au site fémoral en fin de séquence thérapeutique (Les femmes avec Tscore<- 2,5 pouvant encore bénéficier des effets des ttt)

Place des marqueurs

Pas de place pour le dg initial

Suivi : On peut doser les CTX à 6 mois de

traitements anti résorbeurs (observance) niveau de preuve faible dans adhésion au

traitement

DMO

Pas de DMO annuellePeut être proposée 2 à 3 ans après le début

du traitement et/ou en fin de séquence ( conditions à respecter)

A proposer en cas d’arrêt précoce du traitement pour EI

CONCLUSION

Simplification de la prise en chargePlace +++ accordée aux fractures

sévèresDiscussion Bénéfice/Risque sur

traitement et durée

Les principaux points : quand traiter


Fracture sévère = traitement



Fracture non sévère = densitométrieSi T-score ≤ - 3 : traitementT-score > - 3 : FRAX et décision en fonction de

l’âge



Fracture non sévère = densitométrieSi T-score ≤ - 3 : traitementT-score > - 3 : FRAX et décision en fonction de

l’âge

Pas de fractureDensitométrie si facteurs de risqueSi T-score ≤ - 3 : traitementT-score > - 3 : FRAX et décision en fonction de

l’âge

Les principaux points : comment traiter


Pré-requis :Prévention des chutesApports en calcium et vitamine D



TT anti-ostéoporotique en fonction du (des) site(s) fracturaire(s), de l’âge, du sexe, du terrain




Durée traitement = 5 ans (pour tériparatide nécessité changement à 18 mois)

Les principaux points : comment traiter Pré-requis :

Prévention des chutes Apports en calcium et vitamine D


Durée traitement = 5 ans (pour tériparatide nécessité changement à 18 mois)

A 5 ans : densitométrie et réévaluation clinique et radiologique Arrêt traitement possible si

Pas de nouvelle fracture Pas de nouveau facteur de risque Pas de diminution significative de DMO Pour fractures sévères : T-score > - 2,5

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