les pathologies liées à linhalation de poussières damiante dr cacciuttolo
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Les pathologies liées à l’inhalation de
poussières d’amiante
Dr CACCIUTTOLO
Généralités sur l’amiante
Massivement utilisé autrefois pour:
– Ses qualités physiques:résistance mécanique (à l’usure, à la résistance mécanique (à l’usure, à la
traction, à la flexion),traction, à la flexion),résistance au feu,résistance au feu,résistance aux agressions chimiques,résistance aux agressions chimiques,
– Son faible coût.
Généralités sur l’amiante 150 000 T en France vers 1975:
Utilisé sous différentes formes :
– Brute pour isolation (vrac ou flocage)– Tissé ou tressé : isolation thermique– Feutre : filtration– Poudre, incorporée dans plâtres, mortiers
colles, enduits…– Amiante ciment– Amiante incorporé dans peintures, vernis,
mastics, matières plastiques, bitumes (étanchéité)
– Garnitures de freins…
Généralités sur l’amiante
Historique
Utilisation anecdotique jusqu’au XVIème S.
1860, premières mines
1860-1975 : usage industriel croissant
Généralités sur l’amiante
Historique
1975 – 1996 : usage contrôlé, décroissant
Depuis 1997 : Interdiction
Actuellement, essentiellement problèmes de– La post-exposition– Et des travaux de retrait
Généralités sur l’amiante
Historique (connaissance du risque)
1906 : découverte de fibroses chez les ouvriers des filatures (nommées asbestose en 1935)
1935 : découverte de liens entre asbestose et cancer du poumon
1960 : observation de mésothéliomes chez les travailleurs de l’amiante en Afrique du Sud. 1965 en France
Généralités sur l’amiante
Historique (connaissance du risque)
1973 : Amphiboles classées cancérogènes par CIRC, puis toutes les formes d’Amiante (1977)
1982 : les VLE ne protègent pas du risque Cancer
1996 : Expertise collective INSERM : interdiction totale et abaissement des VLE
Généralités sur l’amiante
L’amiante est un silicate fibreux naturel dont on distingue 2 familles :– les serpentines dont le chrysotile (ou
amiante blanc) est le seul représentant
– et les amphiboles au nombre de 5crocidolite ou amiante bleuamosite ou amiante brunActinoliteTrémoliteAntophyllite
Généralités sur l’amiante
les fibres sont: Très fines : <1µ, elles
pénètrent dans les parties les plus profondes des poumons.
Les silicates (SiO4) en forme de tétraèdres peuvent contenir Mg, Fe, Na
Les fibres d'amiante sont insolubles.
Plus elles sont nombreuses, plus elles sont dangereuses
chrysotile
crocidolite
Généralités sur l’amiante
Type de FIBRE
DIAMETRE(µm)
Nb FIBRESsur 1 mm
Chrysotile BLANC 0,02 50 000
Crocidolite BLEU 0,08 12 500
Amosite BRUN 0,10 10 000
Laines de verre
0,2 – 25 5000 – 40
Coton 20 50
Cheveu 75 13
Généralités sur l’amianteToxicité: mécanismes
Faible diamètre <5µ =>diffusion au poumon profond jusqu’aux alvéoles (toutefois la clairance mucociliaire est efficace sur les poussières les + grosses)
Après pénétration dans l’alvéole et phagocytose, formation de corps asbestosiques facilement identifiables
Insolubilité -> Bio persistance
Réactions inflammatoires -> Fibrose
Généralités sur l’amianteToxicité: mécanismes
Production de radicaux libres (ions supéroxydes) nocifs pour l’ADN -> Cancers
Rôle nocif de la teneur en Fer dans la fibre ou dans le milieu
Rôle d’autres substances (HAP)
Généralités sur l’amiante
Toxicité: facteurs aggravants
Quantité inhalée : durée, concentration
Nature de la fibre +++: plus grande toxicité des fibres longues (amphiboles > serpentines)
Précocité de l’exposition et âge
Cofacteur : TABAC
Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante
Plaques pleurales
Epaississements pleuraux diffus
Asbestose
Pleurésies bénignes
Cancer broncho-pulmonaire
Mésothéliome
Les pathologies liées à l’inhalation de poussières d’amiante
Risques graves et retardés
Les maladies liées à l’amiante surviennent plusieurs années après les premières expositions, et jusqu’à 30 ou 40 ans plus tard
25% des hommes retraités auraient étés à un moment quelconque de leur carrière professionnellement exposés à l’amiante.
Les plaques pleurales
Epaississements localisés de la plèvre pariétale
Marqueurs de l’exposition à l’amiante
Amphiboles > Chrysotile
Prévalence:(pourcentage de cas dans les populations exposées)– entre 8 et 50 % ,– Voire > 50 % dans certaines populations
(calorifugeurs)
Les plaques pleurales
Pas de seuil d’exposition : des expositions faibles (para professionnelles, familiales ou environnementales) sont à l’origine de plaques pleurales
Latence : supérieure à 20 ans (peut être plus courte si exposition intense)
Les plaques pleurales
Parfois responsables de phénomènes douloureux
Pas de signes cliniques, EFR normales
Plaques fibro-hyalines de taille variable évoluant lentement vers la calcification
Bilatérales et +/- symétriques
Les plaques pleurales
Siège : diaphragme, paroi antérieure du 3ème au 5ème espace intercostal, postérieure plus bas
Les plaques pleurales
Épaississements pleuraux diffus
Moins fréquents que les plaques pleurales
Latence 32 ans en moyenne
Relation dose effet ?
Fibrose de la plèvre
EFR perturbées
Asbestose
Liée à des expositions intenses et prolongées
Relation dose effet démontrée :– Seuil = 25 à 30 fibres/ml x années
Latence dépassant souvent 20 ans, mais pouvant survenir précocement si exposition massive
Amphiboles > Chrysotile
Asbestose
Fibrose entraînant un essoufflement progressif évoluant vers l’insuffisance respiratoire chronique
EFR : baisse des volumes pulmonaires et de la DLCO
Radiographie (normes de lecture du BIT) : opacités réticulo-nodulaires, aspect de verre dépoli, de rayon de miel, scanner HR plus sensible
Asbestose
Asbestose avérée: Diminution de transparence des bases et opacités réticulo-nodulaires
Asbestose
Scanner HR : opacités, rayon de miel
AsbestoseEvolution
Après cessation d’exposition:
– Soit stabilisation : (54 à 95%), (voire régression partielle: rare)
– Soit évolution lente(5 à 46%) vers une insuffisance respiratoire pouvant devenir invalidante avec insuffisance cardiaque, voire décès (- fréquent avec la suppression des expositions fortes);rôle aggravant du facteur tabac
AsbestoseEvolution
Relation avec le cancer bronchique:– Risque accru du fait de l’exposition à
l’amiante, mais lien direct non établi entre les deux affections
Traitement
Il n’y a pas de traitement spécifique de l’asbestose
Pleurésie bénigne
1 à 7 % des sujets exposés
Latence > 10 ans possible
Pas de signes dans 50 % des cas
Épanchement peu abondant
Évolution vers l’épaississement pleuralpossible
Cancer broncho-pulmonaire
L’amiante est le principal facteur étiologique des cancers broncho-pulmonaires professionnels et serait responsable à lui seul de plus de 2000 décès chaque année.
Plus les fibres sont longues et fines plus le risque est important
Cancer broncho-pulmonaire
Le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire lié à l’amiante est positivement corrélé à l’exposition cumulée à l’amiante
Mais à exposition cumulée identique les risques diffèrent d’un groupe professionnel à l’autre (salariés du BTP +++)
Cancer broncho-pulmonaire
il n’y a pas de données épidémiologiques fiables sur le risque de KBP lié aux très faibles doses, telles que celles qui résultent des expositions passives à l’intérieur des bâtiments floqués, ni sur l’existence d’un seuil d’innocuité.
Avoir une asbestose ou des plaques pleurales n’impliquent pas de développer un KBP bien que le risque en soit majoré
Cancer broncho-pulmonaire
Synergie tabac et amiante :risque de développer un cancer broncho-pulmonaire en fonction d'une exposition à l'amiante et/ou au tabac (d'après Hammon, Selikoff et Seidman)
Non exposé à l’amiante
Exposé à l’amiante
Non exposé au tabac
1 5.17
Exposé au tabac
10.85 53.24
Cancer broncho-pulmonaire
Les cancers broncho-pulmonaires dus à l’amiante n’ont aucune spécificité clinique radiologique ou histologique.
l’imputation d’un cas de cancer à une exposition professionnelle ne peut reposer sur des certitudes
Cancer broncho-pulmonaire
La plausibilité de l’imputabilité repose sur un faisceau d’arguments:– la notion d’une exposition à l’amiante
(durée et intensité)– La présence de pathologies bénignes
liées à l’amiante (plaques, fibrose).Le fait d’avoir des plaques ou une fibrose augmente le risque mais le fait d’en avoir n’entraîne pas une certitude de cancer
Cancer broncho-pulmonaire
La survenue moins de 10 ans après le début de l’exposition fait douter de l’origine professionnelle: le temps de latence étant en moyenne de 20 à 30 ans.
Dans les cas difficiles intérêt du LBA et du fragment de parenchyme (certaine si > 5 CA /ml LBA ou >5000CA/g TS
Cancer broncho-pulmonaire
Tous les types histologiques se voient (Carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome à grandes cellules, carcinome à petites cellules)
Le bilan repose sur l’imagerie:– Radiographie pulmonaire– Scanners (thoracique, cérébral) et
scanner Pet-scan– Scintigraphie osseuse et échographie
hépatique
Cancer broncho-pulmonaire
Radiographie pulmonaire
Cancer broncho-pulmonaire
Scanner thoracique
Cancer broncho-pulmonaire
La tomographie à émission de positon ou pet-scan
Cancer broncho-pulmonaire
La fusion scanner et Pet-scan
Cancer broncho-pulmonaire
Survie à 1 an Survie à 2 ans Survie à 5 ans
Stade IA 91 79 61
Stade IB 72 54 38
Stade IIA 79 49 34
Stade IIB 59 41 24
Stade IIIA 50 25 13
Stade IIIB 34 13 5
Stade IV 19 6 1
Le mésothéliome
Cancer primitif de la plèvre (voire du péritoine, du péricarde, de la vaginale testiculaire)
Rare, quasi spécifique de l’amiante
Toutes les variétés d’amiante ( mais plus de risques avec les amphiboles )
Latence : 30 à 40 ans ( voire plus )
Le mésothéliome
Relation dose effet: Peut être linéaire depuis les fortes doses jusqu’aux niveaux les plus faibles ( 0,50 fibre/ml x années )
Pas de seuil d’exposition (mais impact des expositions passives reste mal connu)
Risque d’autant plus élevé qu’expositions élevées, longues et anciennes
Le mésothéliome
Prédominance masculine très forte
incidence maxi dans tranche d’âge des 75-79 ans
Incidence en hausse parallèlement à l’utilisation de l’amiante
Pic d’incidence attendu vers 2020
Le mésothéliome
Pas de relation directe plaques pleurales / mésothéliome
Début : épanchement pleural unilatéral de faible ou moyenne importance
Etat général bien conservé au début puis fatigue, perte d’appétit, amaigrissement
Le mésothéliome
Evolution locale, puis envahissement du poumon, du diaphragme, du foie, du péritoine
Atteinte des espaces intercostaux
Métastases à distance rares
Survie moyenne = 1 an (Survie à 5 ans = < 5%) car peu sensible aux Tts
Le mésothéliome
Le mésothéliome
Le mésothéliome
Le mésothéliome
Le mésothéliome
Le suivi des salariés exposés
Il est prévu par la loi:Il est prévu par la loi:– Décrets spécifiques à l’amianteDécrets spécifiques à l’amiante– Décret CMRDécret CMR
Qui n’a toujours pas intégré les propositions Qui n’a toujours pas intégré les propositions de la conférence de consensus de 1999de la conférence de consensus de 1999
En période d’activité il tient compte:En période d’activité il tient compte:– d’une exposition actuelle encore possible d’une exposition actuelle encore possible
(essentiellement travaux de retraits)(essentiellement travaux de retraits)– Mais aussi des expositions passéesMais aussi des expositions passées
Il doit se poursuivre après cessation de Il doit se poursuivre après cessation de toute activité professionnelletoute activité professionnelle
Le suivi des salariés exposés
L’arrêté du 13/12/96 intègre:– Surveillance des conditions de travail et
évaluation des risques– Formation, information, conseil, visite
des lieux de travail– Surveillance médicale proprement dite:
Examen médical à l’embauche puis au minimum annuel, EFR et Radio pulmonaire à l’embauche puis tous les deux ans
– Recueil d’informations en vue d’études épidémiologiques
Le suivi des salariés exposés Le décret CMR complète l’arrêté de
96:– Évaluation des risques pour la santé et la
sécurité des salariés par l’employeur consignée dans le document unique
– Métrologies et communication des résultats au MDT, au CHSCT ou à défaut aux délégués du personnel
– Liste actualisée tenue par l’employeur des travailleurs exposés
– Fiche individuelle d’exposition– Attestation d’exposition de l’employeur et du
MDT remise au salarié quand il quitte l’entreprise
– Précisions sur le contenu et la durée de conservation (50 ans après la fin de l’exposition) du dossier médical
Le suivi des salariés exposés
La conférence de consensus propose:– Un bilan de référence:
information, examen clinique +radio thoracique de face + EFR pour tout début d’exposition ou tout salarié (exposé ou ayant été exposé) n’ayant pas encore eu de bilan de référence
Examen clinique + TDM + EFR pour un salarié susceptible de bénéficier du droit à une retraite anticipée
Le suivi des salariés exposés Distingue:
– Les cas d’exposition forte: Examen clinique +TDM + EFR à 10 ans puis tous les
6 ans, dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique
de face + EFR + examen clinique
– Les cas d’exposition intermédiaire: Examen clinique + radio (complétée si nécessaire par
une TDM) à 20 ans, Puis tous les deux ans 4 fois: examen clinique + radio
thoracique de face Examen clinique +TDM + EFR à 30 ans puis tous les
10 ans, dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique
de face + examen clinique
Le suivi des salariés exposés
Demande d’inciter tout fumeur exposé ou ayant été exposé à cesser son tabagisme
Demande, devant les incertitudes, de mener des expérimentations et des investigations supplémentaires et d’évaluer le bien-fondé de ses propositions
Le caractère professionnel
La part indéniable de l’origine professionnelle de ces pathologies est probablement sous-estimée
En 2003 l’institut de veille sanitaire (In VS) a procédé à une estimation du nombre de cas de cancers attribuables à des facteurs professionnels: les cancers broncho-pulmonaires sont en tête suivi des cancers de la vessie et des mésothéliomes .
Le caractère professionnel
il existe une sous déclaration notable
Nombre de cancers attribuables. Estimation 2003
Nombre de cancers reconnus en maladie professionnelles
Cancers broncho-pulmonaires
2813 à 6051 734
mésothéliomes 537 à 578 292
Estimation de L’InVS (2003): maladies reconnues et indemnisées en 2002
Le caractère professionnel
Pourtant deux tableaux de maladies professionnelles sont consacrés à l’amiante: 30 et 30 bis pour le régime général, 47 et 47 bis pour le régime agricole
il est important pour la victime et ses ayants droit de faire reconnaître le caractère professionnel de ces affections
Le caractère professionnel
La déclaration en maladie professionnelle est également utile pour la collectivité car elle contribue à la prise de conscience des risques professionnels et à leur prévention.
Pour ne pas sous-estimer l’origine professionnelle de ces affections, l’interrogatoire systématique à la recherche d’expositions professionnelles anciennes , qu’il existe ou non des facteurs extraprofessionnels comme le tabagisme est préconisé.
Le caractère professionnel
Plusieurs outils sont à notre disposition:– Evalutil (matrice emploi exposition)– Enquête Eramt– le questionnaire de repérage des
expositions professionnelles chez les sujets atteints de cancers bronchiques élaboré par la Société de Pneumologie de Langue Française et la Société Française de Médecine du Travail (www.splf.org/bbo/exposition/KBP/questCMP.pdf))
Le caractère professionnelTableaux MP 30 et 30bis
T 30 : Affections professionnelles consécutives à l’inhalation de poussières d’amiante (créé : 3/08/1945 - modifié : 25/05/96 - 14/04/2000)
– A) Asbestose– B) Lésions pleurales bénignes– C) Dégénérescence maligne broncho-pulmonaire– D) Mésothéliome malin primitif de la plèvre, du
péritoine, du péricarde– E) Autres tumeurs pleurales primitives
T 30 bis : Cancer broncho-pulmonaire provoqué par l’inhalation de poussières d’amiante (créé: 25/05/1985 modifié 14/04/2000)
Le caractère professionnel
MP 30 et 30 bis: statistiques
Dispositions médicosocialesLe FIVA
(Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante):
Créé par la Loi du 23 décembre 2000 et le décret du 23 octobre 2001.
Les personnes victimes de pathologies liées à l’exposition à l’amiante et leurs ayants droit peuvent obtenir du FIVA la réparation intégrale de leurs préjudices.
Dispositions médicosocialesLe FIVA
Cette indemnisation vient compléter celle réalisée par ailleurs, notamment par les régimes de sécurité sociale, pour assurer une réparation intégrale
Permet d’éviter aux victimes une procédure contentieuse
C’est un établissement public financé par la branche AT et MP de la CNAM, par l’Etat et par les ressources issues des actions récursives vis-à-vis des responsables
Dispositions médicosocialesLe FIVA
Établissement public administratif. CA présidé par un magistrat de la Cour de Cassation et composé de représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, des associations de victimes et de personnalités qualifiées
8000 dossiers/an – 600 millions d’euros (2003)
Dispositions médicosocialesLe FIVA
Numéro vert, le 0.800.500.200
Site Internet http://www.fiva.fr/ – Informations détaillées– Formulaires de demandes– Barème indicatif d’indemnisation
Dispositions médicosocialesLe FIVA
Dispositions médicosocialesLe FIVA
Dispositions médicosocialesLe FIVA
Dispositions médicosocialesACAA
(Allocation de Cessation d’Activité Anticipée)
Possibilité de départ anticipé dès l’âge de 50 ans pour:– Salariés d’entreprises définies par
décret (1)– Salariés reconnus pour une MP n°30 ou
30 bis
Principe– 65% du salaire– Pour les salariés (1), calcul sur le 1/3 du temps
passé lors de la période définie
Dispositions médicosocialesACAA
(Allocation de Cessation d’Activité Anticipée)
Non cumulable avec d’autres revenus (chômage, invalidité)
Demande à faire auprès de la CRAM
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