les infections urinaires et uro-génitales · 4 bactériurie asymptomatique présence de germes...

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Mise à jour : Avril 2018

LES INFECTIONS URINAIRES ET URO-GÉNITALES

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Table des matières Quelques principes : .......................................................................................................................................................................................................................... 2

Aux urgences ................................................................................................................................................................................................................................. 2

Interprétation des cultures d’urines ............................................................................................................................................................................................. 2

Quand considérer une infection urinaire ? ................................................................................................................................................................................... 2

Facteurs de risque de résistance des germes urinaires ................................................................................................................................................................ 2

Bactériurie asymptomatique ............................................................................................................................................................................................................. 4

Candidurie asymptomatique ............................................................................................................................................................................................................. 6

Cystite ................................................................................................................................................................................................................................................ 7

Cystite simple ................................................................................................................................................................................................................................ 7

Cystite à risque de complication ................................................................................................................................................................................................... 8

Infection urinaire ascendante ........................................................................................................................................................................................................... 9

Pyélonéphrite ................................................................................................................................................................................................................................ 9

Infection urinaire ascendante sans pyélonéphrite ou abcès ...................................................................................................................................................... 10

Infection sur sonde urinaire ............................................................................................................................................................................................................ 11

Prostatite ......................................................................................................................................................................................................................................... 12

Infections uro-génitales ................................................................................................................................................................................................................... 13

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Quelques principes :

Aux urgences Pour tout patient présentant un problème urinaire, demander un sédiment urinaire et une culture d’urines (RUSUCU). En cas de symptômes systémiques (si T ≥ 37.8°C) : prélever deux paires d’hémocultures (positives dans > 20% des cas).

Interprétation des cultures d’urines Leucocytes : la présence de leucocyturie n’est pas la preuve d’une infection active. Par contre, une infection urinaire est très peu probable en son absence (< 25/mm3). Ceci reste valable pour les patients porteurs de sonde urinaire. Bactéries : excepté chez les patients sondés, la mise en évidence de 2 agents infectieux (ou plus) à la culture (sur une seule urinoculture) fait suspecter une contamination de l’échantillon. Une nouvelle culture est souhaitable.

Quand considérer une infection urinaire ? Signes cliniques et/ou bactériurie ≥ 105 CFU/ml À l’exception de :

- ≥ 103 CFU/ml : femmes + dysurie - ≥ 104 CFU/ml : enfants

Facteurs de risque de résistance des germes urinaires Risques de résistance aux fluoroquinolones (FQ)

- Exposition aux fluoroquinolones dans les 3 à 6 mois précédents

- Infection urinaire acquise à l’hôpital ou dans un établissement de soins de santé

3

Risques d’E.coli BLSE (Bêtalactamases à spectre étendu)

- Infection urinaire acquise à l’hôpital ou dans un établissement de soins de santé

- Cathéter urinaire

- Exposition à une antibiothérapie dans les 3 à 6 mois précédents (en particulier aux fluoroquinolones)

- Voyage < 12 mois en Asie du Sud-Est Risques de Pseudomonas aeruginosa

- Manipulation urogénitale récente

- Colonisation connue

- Exposition à une antibiothérapie dans les 3 à 6 mois précédents

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Bactériurie asymptomatique

Présence de germes sans symptômes avec ou sans leucocyturie. Screening recommandé et traitement uniquement :

- Avant une procédure invasive génito-urinaire (incluant le remplacement des sondes JJ) avec risque de saignement de la muqueuse

- Chez les femmes enceintes entre 12 et 16 semaines de grossesse ou à la première consultation pré-natale (si plus tard) ; la fréquence des contrôles ultérieurs n’est pas définie débattu dans la littérature

- Dans les 3 à 6 mois qui suivent une greffe de rein débattu dans la littérature

Pour tous les autres patients (y compris les patients diabétiques ou porteurs de sonde urinaire) :

- pas de symptômes = pas de culture, pas de traitement !

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Type Germes Traitement Durée

Patient subissant une procédure invasive génito-urinaire (incluant le remplacement des sondes JJ)

Voir culture Pas de traitement empirique, antibiothérapie ciblée en fonction de l’antibiogramme !

Traitement à privilégier :

Nitrofurantoïne 1 PO 100 mg/8 h

3 j 2

Femme enceinte Voir culture 3

Pas de traitement empirique, antibiothérapie ciblée en fonction de l’antibiogramme !

Traitement utilisable :

Fosfomycine PO 3 g en une prise Nitrofurantoïne 1 PO 100 mg/8 h

SMX/TMP 4 PO 800 mg/160 mg/12h Céfuroxime axétil PO 500 mg/8 h

1 j 3 – 5 j 3 – 5 j 3 – 5 j

Dans les 6 mois qui suivent une greffe de rein

Voir culture Pas de traitement empirique, antibiothérapie ciblée en fonction de l’antibiogramme !

Traitement à privilégier :

Nitrofurantoïne 1 PO 100 mg/8 h

5 – 7 j

1 Pas utiliser si GFR < 40 mL/min 2 Le troisième jour étant le jour de la procédure. Si le patient est porteur d’une sonde urinaire, l’antibiothérapie peut être poursuivie pendant 24 h après la procédure. 3 Une urinoculture positive à Streptococcus agalactiae (Strepto B) chez une patiente enceinte représente un facteur de risque décisionnel pour l'antibioprophylaxie. La patiente doit systématiquement recevoir une antibioprophylaxie streptocoque B en intrapartum. NB : il n'est plus nécessaire de faire un screening genito-rectal à 35 - 37 semaines. Le résultat n’est plus d'aucune utilité pour la décision de l'antibioprophylaxie ou non. 4 Pas pendant le premier trimestre de grossesse et l’administration doit être arrêtée 14 jours avant la date prévue de l’accouchement.

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Candidurie asymptomatique

La candidurie ne se recherche pas car celle-ci ne se traite pas. En cas de découverte d’un Candida dans les urines, il faut rechercher une localisation

systémique (hémocultures, fond d’œil, localisation cutanée ou organique, etc.).

A noter que seul le Fluconazole permet d’obtenir des concentrations thérapeutiques au niveau urinaire.

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Cystite

Cystite simple

Type Germes Traitement Durée

Chez la femme Entérobactéries (E.coli 80 - 85 %), Staphylococcus saprophyticus Enterococci

Préférer : Nitrofurantoïne 1 PO 100 mg/8 - 12 h

ou Fosfomycine PO 3 g en une prise

Alternative :

SMX/TMP 2 PO 800 mg/160 mg/12 h

3 - 5 j

1 j

3 j

Chez la femme enceinte

Entérobactéries (E.coli 80 - 85 %), Staphylococcus saprophyticus Enterococci

Nitrofurantoïne 1 PO 100 mg/8 - 12 h ou

Fosfomycine PO 3 g en une prise ou

Céfuroxime axétil PO 500 mg/8 h

3 – 5 j

1 j

3 – 5 j

Chez l’homme Attention : screening pour prostatite et/ou urétrite 3 ; si positif traitement spécifique

Entérobactéries Enterococci

Préférer : Ciprofloxacine PO 500 mg/12 h

(si absence de FR d’infection due à des pathogènes résistants aux fluoroquinolones 4)

Alternative :

SMX/TMP 2 PO 800 mg/160 mg/12 h Céfuroxime axétil PO 500 mg/8 h

7 j

7 j 7 j

1 Pas utiliser si GFR < 40 mL/min

2 Si pas reçu AB < 3 mois 3 Dosage PSA total et PCR Gonocoque et Chlamydia sur urines 4 Cf. introduction du chapitre « quelques principes »

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Cystite à risque de complication

Cystite à risque de complication = Risque d’échec thérapeutique pour des raisons :

- Soit fonctionnelles ou anatomiques (vessie neurogène, reflux, lithiase, sonde urinaire, anomalies urétrales et urétérales, etc.) Contrôle des anomalies fonctionnelles ou anatomiques sous-jacentes indispensables ; la durée du traitement reste similaire au tableau ci-dessus.

- Soit de résistance (cf. introduction du chapitre « quelques principes ») Avis infectio si symptomatologie persistante

Dans ce cas, considérer de faire culture d’urine et adapter l’antibiothérapie sur base de l’antibiogramme.

Type Germes Traitement Durée

Cystite à risque de complication

Entérobactéries (E.coli 80 - 85 %), Staphylococcus saprophyticus Enterococci

Préférer 1 : Nitrofurantoïne 2 PO 100 mg/8 - 12 h

ou Fosfomycine PO 3 g en une prise

5 - 7 j

1 j 3

1 Ces deux antibiotiques gardent une bonne activité sur les bactéries Gram négatif de type béta-lactamases à spectre élargi (ESBL ou BLSE). 2 Pas utiliser si GFR < 40 mL/min 3 Administration d’une dose supplémentaire à J3 peut se discuter.

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Infection urinaire ascendante

Pyélonéphrite Type Germes Traitement Durée

Retour à domicile 1 Entérobactéries (E.coli 80 - 85 %) Staphylococcus saprophyticus

[Ciprofloxacine PO 500 mg/12 h ou Lévofloxacine PO 750 mg/24 h]

+ [Amikacine IV 20 mg/kg en dose unique ou

Ceftriaxone IV 2 g en dose unique si IR]

7 j 5 j

Hospitalisation sans risque de Pseudomonas aeruginosa ou BLSE 2

Entérobactéries (E.coli 80 - 85 %) Staphylococcus saprophyticus

Ceftriaxone IV 2 g/24 h ±

Amikacine IV 25 - 30 mg/kg en dose unique si FR 3

7 - 10 j 4

Hospitalisation avec risque de Pseudomonas aeruginosa ou BLSE 2

Entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Enterococci, Staphylococcus aureus

[Pip/Tazo IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée) ou 4 g/6 h en 30 min (perfusion intermittente)]

+ Amikacine IV 25 - 30 mg/kg en dose unique 5

7 - 10 j

1 Retour à domicile : (1) Facteurs à considérer : pas de critères cliniques de gravité (voir définition sepsis 2016) ou facteurs aggravants (obstacles), pas reçu d’antibiotiques < 3 mois, pas de voyage en Asie du Sud-Est < 12 mois (2) Résultats de la culture à adresser au médecin généraliste

2 Risque d’infection à Pseudomonas aeruginosa et à BLSE : Cf. Introduction du chapitre « quelques principes » 3 Facteurs de risque : critères cliniques de gravité (voir définition sepsis 2016) ou facteurs aggravants (obstacles), antibiotiques < 3 mois, voyage en Asie du sud-est < 12 mois 4 Si relai PO par fluoroquinolone durée de traitement de 7 jours ; si relai PO par une autre molécule (Céfuroxime, SMX/TMP) durée 14 jours 5 En particulier si sepsis sévère ou choc septique ; doses à renouveler sur avis infectio.

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Infection urinaire ascendante sans pyélonéphrite ou abcès

Exemples : après manipulation uro-génitale, en présence de sonde urinaire, lors d’un épisode de rétention ou d’obstruction levée, etc. idem que pyélonéphrite mais durée de traitement de 7 jours si évolution clinique favorable endéans 48 – 72 h même si bactériémie.

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Infection sur sonde urinaire

Une infection sur sonde urinaire se diagnostique sur base de signes cliniques (bas et/ou hauts) et non sur un aspect suspect des urines (floconneux,

malodorant, sale, etc.).

Pour les prélèvements bactériologiques, ne pas prélever d’urines sur le cathéter en place :

- Si le cathéter urinaire peut être enlevé : l’analyse d’urines doit être réalisée après retrait.

- Si le cathéter urinaire doit rester : l’analyse d’urines doit être réalisée après changement du cathéter.

En cas de cystite, il faut considérer une cystite à risque de complications (cf. ci-dessus).

En cas d’infection urinaire ascendante, cf. ci-dessus.

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Prostatite

Prélèvement bactériologique AVANT de débuter l’antibiothérapie.

Type Traitement Durée

Prostatite aigue Traitement empirique cf. pyélonéphrite Relai per os à privilégier :

SMX/TMP PO 800 mg/160 mg/12 h ou Ciprofloxacine PO 500 – 750 mg/12 h ou

Lévofloxacine PO 750 mg/24 h Si bactérie résistante :

Avis infectio

21 j

Prostatite chronique Antibiothérapie ciblée en fonction de l’antibiogramme 4 – 6 semaines

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Infections uro-génitales

Type Germes Traitement Durée

Salpingite et abcès tubo-ovarien 1,2

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, enterobactéries, anaérobes, Streptococci, Mycoplamsa hominis, Mycoplasma genitalium

Traitement hospitalier : Ceftriaxone IV ou IM 500 mg en dose unique

+ Doxycycline PO 100 mg/12 h ± Métronidazole PO 500 mg/8 h 3

Traitement ambulatoire :

Ceftriaxone IM 500 mg en dose unique + Doxycycline PO 100 mg/12 h

± Métronidazole PO 500 mg/8 h 3

/

14 j 14 j

/

14 j 14 j

Cervicite 1,4 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis

Ceftriaxone IM ou IV 500 mg en dose unique +

[Azithromycine PO 1 g en dose unique ou Doxycycline PO 100 mg/12 h]

/ /

7 j

Urétrite 1,4 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis

Ceftriaxone IM 500 mg en dose unique +

[Azithromycine PO 1 g en dose unique ou Doxycycline PO 100 mg/12 h]

/ /

7 j

Orchi-épididymite 1,4 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, entérobactéries, autres germes urinaires

Sexuellement acquis : Ceftriaxone IM ou IV 500 mg en dose unique

+ Doxycycline PO 100 mg/12 h

Non sexuellement acquis :

Ciprofloxacine PO 500 mg/12 h

/

10 j

10 j

14

Rectite, proctite 1,5 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes Simplex Virus, syphillis

Ceftriaxone IM ou IV 500 mg en dose unique + Doxycycline PO 100 mg/12 h

± Aciclovir PO 400 mg/8 h 6

/ 7 j 7

7 - 10 j

1 Chercher autres infections sexuellement transmissibles (VIH, Syphilis, Hépatites B et C). Traiter le ou les partenaire(s). 2 Si dispositif intra-utérin: retrait. 3 Si abcès, si Trichomonas à la culture ou si histoire d’instrumentalisation gynécologique. 4 Prélever sur frottis (urétral ou cervical) ou urines « premier-jet », PCR pour Chlamydia et Gonocoque. 5 Anuscopie avec recherche gonocoque et PCR Chlamydia et Gonocoque. 6 Si PCR positive. 7 Si Chlamydia trachomatis L1, L2 ou L3 alors traitement de 21 jours.