Candidurie

TREMOLIERES Pierre

Interne DES Néphrologie 5e semestre

Biblio service de Néphrologie CHU Caen

12/03/2015

Plan

• 1. Candida: aspect microbiologique

• 2. Candidurie: diagnostique et symptômes

• 3. Candidurie: épidémiologie

• 4. Traitement des candiduries

• 5. Chez le transplanté rénal

A propos d’un cas: M. Gu. (1)

• Patient 2e greffe rénale le 22/04/14 sur syndrome d’Alport– HD 1994– 1e greffe 1995-2009 (Rejet chronique)– HD 2009-2014

• Repirse lente de fonction du greffon• Hospitalisation à J13 pour hématurie macroscopique

caillotante (mise sur le compte d’un BK virus), hématome + urinome loge du greffon et pyeloobstructive

• Levée d’obstacle par Sonde Urinaire 1 mois, puis pose de JJ, puis sonde de nephrostomie

A propos d’un cas: M. Gu. (2)

• ECBU + à Candida tropicalis 1 mois avant chgtsonde néphrostomie et cystographie antérograde par la JJ

• ATBprophylaxie par TIENAM encadrant le geste

• Fièvre au décours, avec Candidémie confirmé sur une Hémoculture

• ETO retrouvant une image suspecte d’Endocardite Infectieuse fongique

• Traitement par caspofungine et amphoB

1. Candida: aspect microbiologique • Il s’agit d’une levure• Commensale saprophyte des muqueuses• Présent dans la cavité orale chez 75% de la

population générale ²• Son pouvoir pathogène dépend d’un

équilibre compétitif avec la flore microbienne alentour

=> Deviens pathogène dans des conditions locales ou générales bien spécifique.

1. http://fr.wikipedia.org/wiki/Candida_albicans2. Mayer , Virulence 2013

1. Candida A.

• Capable d’adapter sa forme à son environnement:– Levure

– Hyphes

– Pseudos-hyphes

• Adhérences multiples:– Candida, microorganismes, cellules hôtes, surfaces biotiques et abiotiques

– Par le biais des adhesines et invasines

– Endocytose et pénétration active

• Création de bio-film, – Par la différentiation en pseudo-hyphes/hyphes à la surface

– Permettant une sécrétion accrue de levures

» Ayant un pouvoir pathogène accrue

• Resistances aux neutrophiles et capable de sortir des macrophages– Par le biais des B-glucanes

– Par modification et prolifération de pseudo-hyphes perforant la membrane du macrophage

• Capable de s’adapter au pH, au nutriment, à la chaleur….– Par la forme (hyphes, psuedohyphes…)

– Molecules de resistances

– Changement glycolyse, neoglucogenese, voies metabolique d’utilisation des Pn, AA, lipides et phospholipides de l’hote

2. Mayer, Virulence 2013

2. Candidurie

• Définition:– Non clairement définie:

• Pas de chiffre de leucocyturie• Pas de cut-off pour le nombre d’UFC/mL3

– Leuco > 104 si pas de sonde urinaire– Levures > 105 + symptomatologie selon reco européennes 4

– Levures > 103 vérifié sur une 2e prélèvement 5,6

• Faire la distinction candidurie et contamination par flore locale (notamment chez la femme)=> 2e prélèvement au moindre doute

• D’autant plus que <103 UFC/mL

• Candidémie TOUJOURS pathologique et nécessite d’emblée une PeC agressive

3. Bouza, CMI 20014. Aspevall, CMI 2001

5. Lavigne, Prog. Urol. 20056. Fraisse, Prog. Urol. 2011

Différentes formes7

• Candidurie hématogène– Souvent bruyante

• Conduisant à la Pyélonéphrite, à l’IRA obstructive par fungusballs8,9

– Avec candidémie systématique– Avec micro-abcès corticaux et levures intra glomérulaires

et Tubes Contournés Proximaux– Diagnostic possible par des « rouleaux de candida »10

• Candidurie ascendante– Par le même mécanisme que E. coli– Variabilité clinique +++

• Asymptomatique, cystite, prostatite (rare), pyélonéphrite

7. Kauffman, CID 20058. Visser, Clin Nephrol 1998

9. Babut JM, Eur J Pediatr Surg 199510. Navarro EE, J Med Vet Mycol. 1994

3. Epidémiologie

• En population générale:

– Candidurie rare

• 15/1500 (>50% diabète)11

• 10/440 colonisation 12

• En milieu hospitalier:• Nombreuses études

• Notamment en Unité de Soins Intensifs

11. Guze, Yale J Biol Med 195712. Schoenbeck Scand J Urol Nephrol 1972

From 13: Weinstein, CID 2001

Étude de prévalence 3

• 228 hôpitaux de 29 pays européens (dont 15 en France)

– ECBU répondus + ou – un jour donné

• 5152 prélèvements

• 607 + (>105 UFC + leucocyturie significative)

3. Bouza, CMI 2001

• ECBU fait très fréquemment à l’hôpital:• 324 prélèvement /1000 admission par an• 22.7% prélèvement positifs

• L’IU est l’infection nosocomiale la plus fréquente

• Candida 3e germe retrouvé• dans 10% des prélèvements positifs• sur milieux de cultures standards

En Unité de Soins Intensifs

• Étude espagnole prospective14

• Patients en USI >7j, ECBU hebdomadaire

– 1765 inclusions– 389 (22%) patient avec >1 ECBU + à Candida

• > plus fréquent en USI que dans l’hôpital

• Étude Française prospective sur un an15

• Hemoc + ECBU à la recherche candida si signe sepsis

– 262 Patients avec >1 prélèvement + à Candida

– 8% des candiduries associés à une candidémie

14. Alvarez-Lerma F, Intensive Care Med. 200315. Bougnoux ME, Intensive Care Med. 2008

Candidémie Candidurie

Incidence (/1000admissions) 6.7 27.4

Mortalité (%) 61.8 31.3

Une population particulière16

• Etudes prospective sur 18 mois recensant toutes les fungurie (>103UFC)de 10 hôpitaux

• 861 inclusions

16. Kauffman, CID 2000

Les FDR17

• La présence d’un dispositif urinaire 16

• L’antibiothérapie large spectre 18

16. Kauffman, CID 200017. Achkar, CMR 2010

18. Weinberger M, J Hosp Infect. 2003

Guidelines Américain 19,20

• Candidurie symptomatique• Si fièvre: ttt de la candidémie• Cystite:

– Fluconazole oral 200mg/j 15j• Amphotericine B IV 0.3-0.6 mg/kg 1 à 6 j• Flucytosine p.o. 25mg/kg x4/j 7 à 10 j

• Pyélonéphrite:– Fluconazole p.o. 200-400 mg/j 15j

• Amphotericine B IV 0.5-0.7 mg/kg• +/- flucytosine p.o. 25 mg/kg x4/j 15j• flucytosine p.o. 25 mg/kg x4/j 15j

• Fungus Balls– Chirurgie chez le nouveau né +++– Ttt pyélonéphrite– Irrigation d’Amphotéricine B 50mg/L guérison

• Systématiquement: Ablation de matériel (sonde urinaire)

19. Pappas, CID 200420. Pappas,, CID 2009

Guidelines Américain 19,20

• Candidurie asymptomatique– Abstention thérapeutique + Ablation de matériel (sonde

urinaire); sauf si groupe à risque:» Neutropénique» Nouveau né de bas poids de naissance» Patients nécessitant un geste urologique

– Traitement groupe à risque:• Neutropénique et nouveau né traité comme une candidémie• Patients urologique:

– Fluconazole 200-400 mg/j– AmphotericineB IV 0.3-0.6 mg/kg/j– Les jours avant et après le geste

– Imagerie appareil urinaire si traitement de personne avec facteur prédisposant

19. Pappas, CID 200420. Pappas,, CID 2009

Recommandations française 6

• Cystite:– Ablation de matériel (sonde urinaire)– Fluconazole 400mg J1 puis 200mg/j 7 à 14 j

• Si souche de sensibilité diminué:– Augmenter les doses 400 voire 800 mg/j

• Echec ou résistance:– AmphotericineB IV– A défaut: flucytosine

– Pas de place pour les ecinocandines

• Pyélonéphrite– Ablation de matériel (sonde urinaire)– Fluconazole 3-6 mg/kg/j 14 j

• Amphotéricine B 0.5-0.7 mg/kg/j

• +/- flucytosine 14 j– Si fungus ball traitement chirurgical associé

• Candidémie => traitement spécifique

6. Fraisse, Prog. Urol. 2011

Recommandations française(2) 6

• Candidurie asymptomatique:

– Eliminer une colonisation• Second prélèvement

– Ablation de matériel (sonde urinaire)

– Pas de traitement sauf:• Neutropénie

• Nouveaux né de faible poids de naissance

• Greffés rénaux

• Indication de geste invasif urologique

• Correction des facteurs favorisant:

– Equilibrer diabete

– Arret ATB ou IS

– Eliminer un obstacle des voies urinaires

– Traitement:– Fluconazole 400mg J1 puis 200 mg/j 6 j

– Amphotéricine B 0.3-0.6 mg/kg/j 6 j

• Durée non définie pour les gestes urologique « encadrer le geste sur quelques jours »

6. Fraisse, Prog. Urol. 2011

5. Chez le transplanté rénal

21. Abbott, Transpl Infect Dis, 2001

• Étude de registre américaine entre 1994 et 1997

– Incluant toutes les hospitalisation pour premier épisode d’infection fungique chez les greffés rénaux. (33.132 greffés suivis)

• 288 patients (1e diag) dont 29 candidose urogénitale

• 307 patients (2e diag) dont 15 candidose urogénitale

Devenir du greffé rénal• Étude rétrospective d’une data base prospective entre 1994 et 2001 sur

les greffés d’un centre et la survenue d’un épisode de candidurie(>103UFC/mL), comparé à un groupe contrôle

22. Safdar, CID 2005

• 1738 Transplantation rénale• 192 patients avec >1episode de candidurie

p= 0.32 à J30p= 0.01 à J60p= 0.005 à J90

Consignes de l’ABM

23. Prévention de la transmission de bactéries et d’agents fungique chez le receveurs d’organe, ABM 2008

Bibliographie:

1. http://fr.wikipedia.org/wiki/Candida_albicans2. Mayer , Virulence 20133. Bouza, CMI 20014. Aspevall, CMI 20015. Lavigne, Prog. Urol. 20056. Fraisse, Prog. Urol. 20117. Kauffman, CID 20058. Visser, Clin Nephrol 19989. Babut JM, Eur J Pediatr Surg 199510. Navarro EE, J Med Vet Mycol. 199411. Guze, Yale J Biol Med 195712. Schoenbeck Scand J Urol Nephrol 197213: Weinstein, CID 200114. Alvarez-Lerma F, Intensive Care Med. 200315. Bougnoux ME, Intensive Care Med. 200816. Kauffman, CID 200017. Achkar, CMR 201018. Weinberger M, J Hosp Infect. 200319. Pappas, CID 2004

20. Pappas,, CID 200921. Abbott, Transpl Infect Dis, 2001 22. Safdar, CID 2005 23. Prévention de la transmission de bactéries et

d’agents fungique chez le receveurs d’organe, ABM, 2008