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Les infections nosocomiales« associées aux soins »
en milieu gériatrique
Dr. Patrick BOCQUET
Hôpital Corentin Celton (AP-HP)
Capacités de Gérontologie Franciliennes, Pathologies (I)
1) Un réel problème de santé publique
2) Une épidémiologie spécifique et complexe
3) Des objectifs spécifiques de prévention
LES INFECTIONS EN GERIATRIE
- fréquence (1er rang morbidité)- gravité (cascade, mortalité)- épidémie (vie en collectivité, séjour long)- endémie (portage BMR : SARM, BLSE, ERV, …)- coût (ATB, cascade, durée séjour)- impact / qualité PEC (projet de vie-soins)- impact / organisat° travail (ratio, personnel dédié)
1- PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE
Biblio : aspects méthodologiques
Hétérogénéité Taux peu
comparables
Définitions du cas « infection »microbiologiques
cliniques
Niveaux de soinsréa, chirurgie, médecine
UGA, SSR, SLD
Ajustement polypathologie,
dépendance, index
Taux d’incidence
durée expositionpatients-jours
Recherche
active de cas plaie chir, escarre
bactériuries
Définition du cas infection
❒ Définitions CDC, BEH : clinico-microbiologiques. spécifiques mais sensibilité ↓ en gériatrie (FN ++). intérêt : infections v. urinaires, bactériémies, plaie chir
❒ Définitions gériatriques : cliniques +++. Mac Geer, C-CLIN Paris Nord, CLIN gériatrique AP-HP. spécificité ↓ mais sensibilité ↑ en gériatrie (FP ++). gain : infections v. respiratoires, gastro-entérites
Enquêtes Nationales de PrévalenceTaux de patients infectés en 2001 et 2006
6,9
5
8,8
6,26,7
5,3
8,5
6,17,1
4,4
0
2
4
6
8
10
Global > 65 ans MCO SSR-SLD SSR SLD
2001 2006
✦ Nuancer résultats bruts : - exhaustivité (95% lits d ’hospitalisation)
- participation ES à faible risque d’IN - pas de recherche active de bactériurie (25%)
✦ Comparaison taux 2001-2006 entre mêmes ES - univariée : baisse de 8% du taux d ’IN acquises- régression logistique : baisse de 4%
(ajustements : types ES, spécialités, caractéristiques et expositions patients)
Résultats ENP 2006 (1)faible ↓ taux prévalence IN acquises
Résultats ENP 2006 (2)particularités micro-biologiques
❒ 3 Bactéries représentent > 50% des germes- E. coli (25%), S. aureus (19%), P. aeruginosa (10%)- émergences : C. difficile (PA +++), ERV, …
❒ Tendances / résistances, comparaisons ES 01-06- SARM : ↓ ↓ prévalence (- 38%)- P.aeroginosa R ceftazidime : ↑ prévalence- C. difficile : différentes souches « rebelles »
Enquêtes Nationales de PrévalenceTraitements anti-infectieux en 2001 et 2006
16,815,9
25,825,2
12,910,4
5,1 4,7
0
5
10
15
20
25
30
Global MCO SSR SLD
2001 2006
COURT SEJOUR - MCOENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig
Taux infectés : 9,1% (ensemble : 6,7%)
❒ Exposition iatrogène fréquente- KT : 38% dont sous cutané 2%- Chirurgie : 31%- S.urinaire (7j) : 20%
14,1
17,56,412,3
5,5 25,8
18,4
BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopBS.nosoAutres
SOINS DE SUITE - READAPTATIONENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig
Taux infectés: 12,6% (ensemble ≈ 11%)
❒ Exposition iatrogène d’amont (filière)- Chirurgie : 23% - S.uro (7j) : 6%- KT : 6% dont sous cutané ≈ 50%15
26,515,28
12,5 22,8
BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopAutres
SOINS DE SUITE GERIATRIQUEenquêtes d’incidence
données rares et hétérogènes (âge, filières)
❒ Incidence et sites - 10 à 30 / 1000 pat-jours- I V Urinaires : 30 à 50%- I V Respiratoires : 20 à 30%- I Peau T Mous : 10 à 20%- I S opératoire : 5 à 20%- Bactériémie : 3 à 5%
❒ Exposition iatrogène- ISO : 100% chirurgie (biais)- IVU : 60 à 80% (sondage)- Bactériémie : 50% SU
Pas d’exposition > 70%
SOINS DE LONGUE DUREEENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig
Taux infectés: 7%
❒ Exposition iatrogène rare- KT : 7% dont sous cutané ≈ 90%- S.uro (7j) : 3%- Chirurgie : 1%
23,3
18
9,215
18,5 16
BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopAutres
- Epidémiologie spécifique et complexe (mots clés)
- Fragilité - vulnérabilité (ex: FF les IBP)
- Expositions iatrogènes (cas particuliers)
2- SPECIFICITES GERIATRIQUES
- vieillissement, immunité, pathologies (fragilité)
- dénutrition, déshydratation, poly-médicamenté mobilité réduite (vulnérabilité infections/opportunistes)
- dépendance, soins rapprochés, nursing (transmission manuportée +++ : auto, hétéro-croisée)
- exposition iatrogène (actes invasifs, SU +++)
Epidémiologie spécifique et complexemots clés (1)
- collectivité (épidémie, endémie, BMR)
- filière, transfert (importation, acquisition)
- projet de vie, soin, réadaptation (isolement)
- intervenants (personnel, bénévole, famille)
Epidémiologie spécifique et complexemots clés (2)
. Vieillissement système immunitaire
. Vieillissement site ou appareil concerné
. Polypathologie et terrain (déshydratation, dénutrition, immobilité, médicaments)
. Besoins d’aide / AVQ (soins rapprochés)
. Conditions de vie PA / ratio en personnel
Fragilité - vulnérabilité de la PA
Index composite / morbidité ? dépendance ?
. ↓ médiation cellulaire, ↓ lympho CD4, ↓ production IL2
. ↓ défenses cellulaires aspécifiques (PN, macrophage)
✦ . ↑ sensibilité aux infections en général(virus, champignons, mycobactéries)
. ↓ réaction fébrile
Vieillissement et immunité cellulaire↓ qualitative et quantitative
. ↓ production ou spécificité des AC (auto-AC)
. ↑ production substances inflammatoires IL1, TNF
. ↓ synthèse prot. défenses immunitaires (dénutrition)
✦ . ↑ réaction autoimmune (auto-AC) . ↓ réponse vaccinale (grippe +++, pneumocoque)
✦ . 2 facteurs de mauvais pronostic : dénutrition lymphopénie
Vieillissement et immunité humorale↓ surtout qualitative
. gencive (atrophie, paradontopathie, granulomes apicaux)
. altération os alvéolaire . µfracture (↑ dentine, ↓ mobilité) . ostéoporose (// molaire-
vertèbre). prothèse dentaire. colonisation oropharynx (milieu hospitalier)
. hyposialie (atrophie, médicaments ++)
✦ Greffe . bactérienne (BGN, anaérobies). candidosique
Ex : F. favorisants / infections BPcolonisations - infections bucco-dentaires (1)
. vieillissement du contenu . BPCO. ↓ clairance, zone d’échange, escalator, défenses locales
. vieillissement du contenant . arthrose, soudure cartilage, immobilité thorax. amyotrophie m. intercostaux, déformation
✦ adaptation BP limitée. fausses routes, HH - régurgitation (décubitus ++). fréquence anaérobies, BGN, candida. aérosols, kiné drainage, hygiène bucco-dentaire
Ex : F. favorisants / infections BPle vieillissement broncho-pulmonaire (2)
Exposition au cathétérisme urinairedanger « traiter sonde et non patient »
❒ Permanent- Impliqué : . 50 à 80% IVU
. 20 à 30% I.Noso
- FR majeur . durée sondage
- Système clos . 48-72h stériles . puis ↑ 10% / j
- Bactériémie . PE dans 50% polymicrobienne
❒ Intermittent ponctuel - évacuation, résidu PM, ECBU- FR : nombre sondage (femme)- RR=2 (1 SU) ; RR=4 (2 SU)
❒ Bilan uro-dynamique - Incidence IVU dans 10 à 30%- FR ? homme, volume résiduel
Autres expositions iatrogènes peu ou pas de données
❒ Sondes d’alimentation. FR établi, prévalence très var. SNG : I.Respi (inhalation). GPE : I.Respi (HH), insertion
❒ Cathéters IV . FR classique, prévalence var. Lymphangite . Bactériémie, PE dans 10 à 20%
❒ Endoscopie digestive . Epidémie ( Colo & C. difficile)
❒ Perfusion /s cutanée . Exposition +++, FR ??
-Appliquer mesures générales de prévention
- Discuter du dépistage des BMR
- Problématique de l’isolement
- Cas particuliers (IBP, IVU)
3- ACTIONS DE PREVENTION
- Précautions standard du personnel (SHA)
- Mesures d’hygiène des patients (LM)
- Isoler techniquement au besoin
- Bon usage des antibiotiques
- Désinfection du matériel
- Hygiène de l’environnement
Mesures générales de prévention
- Quand ??. à l’admission, régulièrement, sortie-transfert, …
- Situations ciblées ?? +++. sonde urinaire, escarre, plaie chir, …. post-réa, lors épidémie +++ (sujets contacts)
- Suivi de quelles mesures préventives ??. information, vigilance, isolement, traitement, ...
- Danger confusion finalité prélèvement ??. visée épidémiologique ou diagnostic / traitement
Dépistage des BMR (SARM, BLSE), ERV
- géographique -> exception/risque contagion. tuberculose, gale, grippe, gastro-entérite (V,
CD)
- technique -> ciblé/ risque transmission. BMR, ERV : isoler le site et pas la PA
- prescrire l’isolement avec critères de levée. réflexion bénéfice - risque
- informer et signaler l’isolement- programmer les soins et les visites
L’isolement
- hygiène bucco-dentaire +++- mise au fauteuil précoce, manger assis +++- liquides épaissis, textures adaptées- tb déglutition-FRoute, régurgitation-HH - alimentation entérale diurne, au fauteuil - éviter antitussifs, fluidifiants, sédatifs- kinésithérapie, psychomotricité, marche- vaccinations (grippes S et A, pneumo-23)
Prévention / infections BP
- hydratation +++ (boissons, perf. /s cut)- accès aux toilettes- lutte contre la constipation- sonde à demeure, indications très limitées- toilette périnée - génitale après selles- changes réguliers- respect des bactériuries asymptomatiques
Prévention / infections urinaires
✦ Préoccupation des professionnels- projet médical, projet de soin et de vie- protocolisation des pratiques – décisions
bon sens clinique et humain
CONCLUSION / IAS en gériatrie
Les infections nosocomiales« associées aux soins »
en milieu gériatrique
Dr. Patrick BOCQUET
Hôpital Corentin Celton (AP-HP)
Capacités de Gérontologie Franciliennes, Pathologies (I)
1) Un réel problème de santé publique
2) Une épidémiologie spécifique et complexe
3) Des objectifs spécifiques de prévention
LES INFECTIONS EN GERIATRIE
- fréquence (1er rang morbidité)- gravité (cascade, mortalité)- épidémie (vie en collectivité, séjour long)- endémie (portage BMR : SARM, BLSE, ERV, …)- coût (ATB, cascade, durée séjour)- impact / qualité PEC (projet de vie-soins)- impact / organisat° travail (ratio, personnel dédié)
1- PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE
4
L ’idée d ’un réseau gérontologique ville - hôpital dans lequel pourrait s ’inscrire l’hôpital E. Roux est né en 1995, à l’occasion de l’élaboration du projet d’établissement de cet hôpital.
Nous sommes en 1995, avant les ordonnances de 96 et les principes fondateurs de l’époque étaient- les dispositions de la loi hospitalière de 1991 relatives au développement de partenariat, notamment en réseaux ;- les travaux en cours du Conseil Général du 94 portant sur la sectorisation de ses communes pour créer des bassins de vie gérontologique- les orientations du projet 2000 de l ’AP-HP qui dans son volet concernant la PEC des PA, préconisait une PEC globale (MPS) et le développement de la continuité des soins ville - hôpital.
Biblio : aspects méthodologiques
Hétérogénéité Taux peu
comparables
Définitions du cas « infection »microbiologiques
cliniques
Niveaux de soinsréa, chirurgie, médecine
UGA, SSR, SLD
Ajustement polypathologie,
dépendance, index
Taux d’incidence
durée expositionpatients-jours
Recherche
active de cas plaie chir, escarre
bactériuries
Définition du cas infection
❒ Définitions CDC, BEH : clinico-microbiologiques. spécifiques mais sensibilité ↓ en gériatrie (FN ++). intérêt : infections v. urinaires, bactériémies, plaie chir
❒ Définitions gériatriques : cliniques +++. Mac Geer, C-CLIN Paris Nord, CLIN gériatrique AP-HP. spécificité ↓ mais sensibilité ↑ en gériatrie (FP ++). gain : infections v. respiratoires, gastro-entérites
Enquêtes Nationales de PrévalenceTaux de patients infectés en 2001 et 2006
6,9
5
8,8
6,26,7
5,3
8,5
6,17,1
4,4
0
2
4
6
8
10
Global > 65 ans MCO SSR-SLD SSR SLD
2001 2006
✦ Nuancer résultats bruts : - exhaustivité (95% lits d ’hospitalisation)
- participation ES à faible risque d’IN - pas de recherche active de bactériurie (25%)
✦ Comparaison taux 2001-2006 entre mêmes ES - univariée : baisse de 8% du taux d ’IN acquises- régression logistique : baisse de 4%
(ajustements : types ES, spécialités, caractéristiques et expositions patients)
Résultats ENP 2006 (1)faible ↓ taux prévalence IN acquises
Résultats ENP 2006 (2)particularités micro-biologiques
❒ 3 Bactéries représentent > 50% des germes- E. coli (25%), S. aureus (19%), P. aeruginosa (10%)- émergences : C. difficile (PA +++), ERV, …
❒ Tendances / résistances, comparaisons ES 01-06- SARM : ↓ ↓ prévalence (- 38%)- P.aeroginosa R ceftazidime : ↑ prévalence- C. difficile : différentes souches « rebelles »
Enquêtes Nationales de PrévalenceTraitements anti-infectieux en 2001 et 2006
16,815,9
25,825,2
12,910,4
5,1 4,7
0
5
10
15
20
25
30
Global MCO SSR SLD
2001 2006
COURT SEJOUR - MCOENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig
Taux infectés : 9,1% (ensemble : 6,7%)
❒ Exposition iatrogène fréquente- KT : 38% dont sous cutané 2%- Chirurgie : 31%- S.urinaire (7j) : 20%
14,1
17,56,412,3
5,5 25,8
18,4
BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopBS.nosoAutres
SOINS DE SUITE - READAPTATIONENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig
Taux infectés: 12,6% (ensemble ≈ 11%)
❒ Exposition iatrogène d’amont (filière)- Chirurgie : 23% - S.uro (7j) : 6%- KT : 6% dont sous cutané ≈ 50%15
26,515,28
12,5 22,8
BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopAutres
SOINS DE SUITE GERIATRIQUEenquêtes d’incidence
données rares et hétérogènes (âge, filières)
❒ Incidence et sites - 10 à 30 / 1000 pat-jours- I V Urinaires : 30 à 50%- I V Respiratoires : 20 à 30%- I Peau T Mous : 10 à 20%- I S opératoire : 5 à 20%- Bactériémie : 3 à 5%
❒ Exposition iatrogène- ISO : 100% chirurgie (biais)- IVU : 60 à 80% (sondage)- Bactériémie : 50% SU
Pas d’exposition > 70%
SOINS DE LONGUE DUREEENP 2001 chez ≥ 65 ans, Raisin-Orig
Taux infectés: 7%
❒ Exposition iatrogène rare- KT : 7% dont sous cutané ≈ 90%- S.uro (7j) : 3%- Chirurgie : 1%
23,3
18
9,215
18,5 16
BU.asympI.UroI.RespiI.PTMI.SopAutres
- Epidémiologie spécifique et complexe (mots clés)
- Fragilité - vulnérabilité (ex: FF les IBP)
- Expositions iatrogènes (cas particuliers)
2- SPECIFICITES GERIATRIQUES
- vieillissement, immunité, pathologies (fragilité)
- dénutrition, déshydratation, poly-médicamenté mobilité réduite (vulnérabilité infections/opportunistes)
- dépendance, soins rapprochés, nursing (transmission manuportée +++ : auto, hétéro-croisée)
- exposition iatrogène (actes invasifs, SU +++)
Epidémiologie spécifique et complexemots clés (1)
- collectivité (épidémie, endémie, BMR)
- filière, transfert (importation, acquisition)
- projet de vie, soin, réadaptation (isolement)
- intervenants (personnel, bénévole, famille)
Epidémiologie spécifique et complexemots clés (2)
. Vieillissement système immunitaire
. Vieillissement site ou appareil concerné
. Polypathologie et terrain (déshydratation, dénutrition, immobilité, médicaments)
. Besoins d’aide / AVQ (soins rapprochés)
. Conditions de vie PA / ratio en personnel
Fragilité - vulnérabilité de la PA
Index composite / morbidité ? dépendance ?
. ↓ médiation cellulaire, ↓ lympho CD4, ↓ production IL2
. ↓ défenses cellulaires aspécifiques (PN, macrophage)
✦ . ↑ sensibilité aux infections en général(virus, champignons, mycobactéries)
. ↓ réaction fébrile
Vieillissement et immunité cellulaire↓ qualitative et quantitative
. ↓ production ou spécificité des AC (auto-AC)
. ↑ production substances inflammatoires IL1, TNF
. ↓ synthèse prot. défenses immunitaires (dénutrition)
✦ . ↑ réaction autoimmune (auto-AC) . ↓ réponse vaccinale (grippe +++, pneumocoque)
✦ . 2 facteurs de mauvais pronostic : dénutrition lymphopénie
Vieillissement et immunité humorale↓ surtout qualitative
. gencive (atrophie, paradontopathie, granulomes apicaux)
. altération os alvéolaire . µfracture (↑ dentine, ↓ mobilité) . ostéoporose (// molaire-
vertèbre). prothèse dentaire. colonisation oropharynx (milieu hospitalier)
. hyposialie (atrophie, médicaments ++)
✦ Greffe . bactérienne (BGN, anaérobies). candidosique
Ex : F. favorisants / infections BPcolonisations - infections bucco-dentaires (1)
. vieillissement du contenu . BPCO. ↓ clairance, zone d’échange, escalator, défenses locales
. vieillissement du contenant . arthrose, soudure cartilage, immobilité thorax. amyotrophie m. intercostaux, déformation
✦ adaptation BP limitée. fausses routes, HH - régurgitation (décubitus ++). fréquence anaérobies, BGN, candida. aérosols, kiné drainage, hygiène bucco-dentaire
Ex : F. favorisants / infections BPle vieillissement broncho-pulmonaire (2)
Exposition au cathétérisme urinairedanger « traiter sonde et non patient »
❒ Permanent- Impliqué : . 50 à 80% IVU
. 20 à 30% I.Noso
- FR majeur . durée sondage
- Système clos . 48-72h stériles . puis ↑ 10% / j
- Bactériémie . PE dans 50% polymicrobienne
❒ Intermittent ponctuel - évacuation, résidu PM, ECBU- FR : nombre sondage (femme)- RR=2 (1 SU) ; RR=4 (2 SU)
❒ Bilan uro-dynamique - Incidence IVU dans 10 à 30%- FR ? homme, volume résiduel
Autres expositions iatrogènes peu ou pas de données
❒ Sondes d’alimentation. FR établi, prévalence très var. SNG : I.Respi (inhalation). GPE : I.Respi (HH), insertion
❒ Cathéters IV . FR classique, prévalence var. Lymphangite . Bactériémie, PE dans 10 à 20%
❒ Endoscopie digestive . Epidémie ( Colo & C. difficile)
❒ Perfusion /s cutanée . Exposition +++, FR ??
-Appliquer mesures générales de prévention
- Discuter du dépistage des BMR
- Problématique de l’isolement
- Cas particuliers (IBP, IVU)
3- ACTIONS DE PREVENTION
- Précautions standard du personnel (SHA)
- Mesures d’hygiène des patients (LM)
- Isoler techniquement au besoin
- Bon usage des antibiotiques
- Désinfection du matériel
- Hygiène de l’environnement
Mesures générales de prévention
- Quand ??. à l’admission, régulièrement, sortie-transfert, …
- Situations ciblées ?? +++. sonde urinaire, escarre, plaie chir, …. post-réa, lors épidémie +++ (sujets contacts)
- Suivi de quelles mesures préventives ??. information, vigilance, isolement, traitement, ...
- Danger confusion finalité prélèvement ??. visée épidémiologique ou diagnostic / traitement
Dépistage des BMR (SARM, BLSE), ERV
- géographique -> exception/risque contagion. tuberculose, gale, grippe, gastro-entérite (V,
CD)
- technique -> ciblé/ risque transmission. BMR, ERV : isoler le site et pas la PA
- prescrire l’isolement avec critères de levée. réflexion bénéfice - risque
- informer et signaler l’isolement- programmer les soins et les visites
L’isolement
- hygiène bucco-dentaire +++- mise au fauteuil précoce, manger assis +++- liquides épaissis, textures adaptées- tb déglutition-FRoute, régurgitation-HH - alimentation entérale diurne, au fauteuil - éviter antitussifs, fluidifiants, sédatifs- kinésithérapie, psychomotricité, marche- vaccinations (grippes S et A, pneumo-23)
Prévention / infections BP
- hydratation +++ (boissons, perf. /s cut)- accès aux toilettes- lutte contre la constipation- sonde à demeure, indications très limitées- toilette périnée - génitale après selles- changes réguliers- respect des bactériuries asymptomatiques
Prévention / infections urinaires
✦ Préoccupation des professionnels- projet médical, projet de soin et de vie- protocolisation des pratiques – décisions
bon sens clinique et humain
CONCLUSION / IAS en gériatrie
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