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Les fractures du sujet âgé

Les Fractures du sujet âgé constituent un problème majeur de santé publique

- La première considération est l’état mental - état physique et degré d’autonomie antérieur - score ASA

Le choix thérapeutique reste limité par toute ces considération

Les soins palliatifs et l’accompagnement représentent une véritable nécessité clinique en gériatrie

R. MOUFFOK S. LEMMOUCHI S. REHAIEM Y. MERIANE D. Nait Djoudi M. NOUAR CHU ALGER CENTRE

matériel et méthode

il s’agit d’une enquête épidémiologique transversale descriptive

Variables étudiéesÂgeSexeTares et score mentalType d’accidentLe côté et siège de la fractureLe type anatomo pathologique de la fracture

L’origine géographique Les délais de prise en chargematériel utilisé Temps opératoire La durée d’hospitalisation Les complications post-opératoiresconclusion

2002 2008

947 cas

Les fractures de l’extrémité inférieur du radius

Nombre de patient hospitalisé entre l’année 2002 et l’année 2008

020406080

100120140160180

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

12.8%

18%16%

13.6%

7.9%

12%

14%

Répartition selon le sexe

01020304050607080

2002 2004 2006 2008

HommeFemme

Les femmes sont plus atteintes avec une différence significative

65%

60%

68%66%67%72%

79%

Pourcentage en fonction de la tranche d’âge

0

10

20

30

40

50

65 à75ans

75 à 85ans

> 85 ans

9O% des patients reçus sont âgés entre 65 et 85 ans

D’autres associations (maladies de Parkinson, Alzheimer, Hémiplégie,démence et psychiatrique …)

= 16% des cas

Les taresHTA 18 %

Diabète 15 %

HTA + Diabète = 19%

type d’accident et orientation anatomique

droitgauche

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

domestiquevoie publiquecirculation

Les accidents domestiques sont la première cause de fracture de hanche chez Le sujet âgé qui est toujours accompagné dans le cas des accidents de la circulation

44%56%

Différents type de fracturesSelon le type et siège de la fracture

Fractures trochantériennes ++++ 520 cas Fractures du col fémoral +++ 427 casFractures du col chirurgical de l’humérus ++Fractures diaphysairesFractures sur prothèse Autres: (avant bras, bi malléolaires, pilon tibial, plateaux tibiaux, capitélum…)

Fractures du sujet âgé et localisation

05

101520253035404550

Fr du colFr du massif

Fr du col humeral

Fr diaphysaire

Fr sur prothèse

Autres

Plus de 85 % des fractures

Siège au niveau deL’extrémité supérieur

Du fémur

Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

86%

Fréquence selon la localisation

0

10

20

30

40

50

fracture ducol

fracture dumassif

Pourcentage

Les fractures du massif trochantérien sont nettement les plus fréquentes de la vieillesse

Localisation selon l’âge

65 à 75 ans 75 ans et plus

43%57%

44%56%

FR du col fémoral FR trochantériènne

Chirurgical + + + +

orthopédique

96%

4%

TRAITEMENT

TRAITEMENT CHIRURGICALDépendant d’un cahier des charges:

- préservation de la vie- préservation de l’autonomie- qualité de la fonction- chirurgie rapide- anesthésie brève

Attention aux reprises chirurgicales

Le traitement orthopédique est devenu rare

Délais de prise en charge

0%10%20%30%40%50%60%

0 à 2

jours

2 à 5

jours

5 à 7

jours

7 à 10

jours

10 à

15 jo

urs15

et pl

us

0 à 2 jours2 à 5 jours5 à 7 jours7 à 10 jours10 à 15 jours15 et plus

Délais moyen de prise en charge thérapeutique est de 2 à 5 jours mais un nombre élevé de patient soit de plus de 40% sont opérés entre le 5éme et le 10éme jour

Causes du retard de prise en charge

anesthésique (cardiopathie) explorationRaisons médicamenteuses (aspirine, anti vitamine K )Déséquilibre diabétique ou autres taresDénutrition AnémieHospitalisés la veille du week endRetard de consultation

matériel utilisé vis Clou

plaqueLame plaque

Vis plaque

Prothèse de Moore

Fracture du col fémoral - _ _ _ 98%

Fracture trochantériènne

- 90% 4% 4%_

Matériel de choix dans la synthèse des fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez le sujet

âgé

Ostéosynthèse

• prothèse de Moore

• clou plaque

Durée de l’interventionEn moyenne

extrême

60 à 120 minutes 60%

Moins de 60minutes

Au-delà de 2 heures 32%

8%

Durée d’hospitalisation

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

de 5 à7 joursde 8 à 10 jours

de 11 à 14 jours

de 15 à 20 jours

> à 20 jours

L’hospitalisation est prolongée en raison des complications(hématome, infection , escarre ou raison sociale)

Complications immédiates

020406080

100120140160180

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

mortalité

inféction

thrombophlébiteluxation deprothéseescarre

débricolage

non identifié

complicationsDécès : 10 cas

- en per opératoire 06 cas- post opératoire 04 cas

Choc cardiogéniqueDécompensation de taresComplication de décubitus:

Escarre +++++

Escarre constitue une complication redoutable sur terrain de co morbidité et dans la quasi-totalité des cas est irréversible

Infection post opératoire56 cas d’infections post opératoireReprise précoce dans tous les cas

- bonne évolution locale dans les 30 cas- ablation de matériel dans les 16 cas

résection tête et coltraitement médical adapté sur preuve bactériologique

Germes : staphylocoque aureus, entérocoque +++risque: - décubitus prolongé

- décès

thrombophlébite

complication fréquentedans le milieu orthopédique

30 cas : à raison de quatre cas dans l’année

< intérêt de la prévention< rôle des anticoagulants< mobilisation précoce

Contrôle à 3 mois95% des patients sont revus:

- infection- luxation de prothèse- thrombophlébite- complication (escarre)- dé bricolage de matériel- satisfaction radio clinique- espoir d’une autonomie

Évaluation fonctionnelle: score de Parker (0 à 9)basé: - mobilité avec ou sans aide

- degré de déplacement et aptitude

Score de Parker (0 à 9)

mobilité Pas de difficulté

Avec aide Tierce personne

impossible

DéplacementDomicile 3 2 1 0

DéplacementExtérieur 3 2 1 0

Aptitude à faire les courses

3 2 1 0

Contrôle à 6 mois60% des cas sont revus

Satisfait 70%Score Parker :

- bon 8/9 75%- moyen 6/9 25%

insatisfait 30% - Parker médiocre- dépendant du fauteuil- dépendant d’une tiers personne ou d’un tuteur- déplacement minime - douleur en permanence

Contrôle à une année30% des patients uniquement sont revus

plus de ¾ sont satisfaits :- sans douleurs- autonomie retrouvée - Parker élevé

Age moyenne entre (65 et 75 )ansdans ¼ des cas :

- chute de l’indice de Parker- gêne mécanique due au matériel - complication infectieuse- appréhension à la marche - dépendance d’une tiers pour déambuler

Age en général supérieur à 75 ans

Révision au cours de la première année

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

3 m

ois

6 m

ois

12m

ois

consultantparker élevéparker bas

La majorité des patients à la sortie de l’hôpital ont retrouvé leur lieu de vie antérieure qui est leur

« Domicile »

Seuls 30% des patients ont été revus par leur chirurgien en fin de la première année

et 70% ont été perdu de vue

Lors de la révision durant les 3 premiers mois- les patients sont revus à 95% des cas- vivant tous dans le milieu familial- bénéficiant d’une aide à domicile- la kinésithérapie posturale est suivie par 25% des patients

le Domicile constitue une structure d’accueil et de prise en charge post opératoire des patients dont l’age serait un terrain de co morbidité

De 6 mois à une année

- le nombre de consultant diminue de moitié- le résultat fonctionnel est meilleur que les

premiers mois:délai de consolidationtemps de réadaptation à la marche plus long

L’évaluation et le dépistage des complications reste obscure vu le nombre de patient disparaissant du circuit de la consultation

Raisons :- décès des patients - patients grabataires - complication de décubitus - Parker médiocre- éloignement des structures de santé- raisons purement sociale :

vie sans domicile fixeDéséquilibres psychiatrique (alzheïmer ,

démence )Manque de moyens financier

Perdu de vu est-il synonyme d’échec du traitement ????

Pourquoi ces perdus de vu ????

Rôle du Domicile qui est la seule structure d’accueil de ces patients dont l’état de santé reste précaire vu l’âge

Intérêt et apport des services de gériatrie dans la prise en charge et le suivi de ces patients

la famille peut elle jouer un rôle dans la prise en charge du patient à

long terme ????

Décision médicale lourde

Décès reste élevés vu la fragilité de cette catégorie de la population

Un échec du traitement est synonyme d’une perte de l’autonomie et d’une augmentation de la dépendance sociale

les centres de gériatrie deviennent unenécessité absolue dans le contrôle, l’accompagnement et le maintien des soins à long terme

conclusion

cette étude à permis de relever les problèmes de prise en charge surtout liés au taux faible de révision à une année

- La prise en charge est différée au décours de la première semaine en général

- l’ostéosynthèse est représentée exclusivement par le clou plaque et la prothèse cervico céphalique mais la prothèse totale n’est jamais de première intention

- La durée moyenne d’hospitalisation reste élevée

- La rééducation n’est réalisée que chez 25% des patients

- Un taux faible de revue en consultation à une année alors que plus de 80% sont identifiés à 3mois

- La majorité des patients reprennent leur domicile antérieur

- Le nombre de perdus de vue laisse place à ?

Peut on se poser la question pour la création de centres de gériatrie pour le suivi et la prise

en charge post opératoire de cette fragile catégorie de la population.

MERCI