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LES ANTI DEPRESSEURS

LA DEPRESSIONMaladie mentale caractérisée par:�Modification humeur�Tristesse�Souffrance mentale �Souffrance mentale �Ralentissement psycho-moteurClassification DSM:�Episode dépressif majeur isolé�Episode dépressif majeur récurrent�Trouble dysthymique�Trouble dépressif non spécifié

LA DEPRESSIONCauses:�Exogène(=névrotique) liée à des facteurs environnementaux

�Endogène(=génétique) indépendante des facteurs extérieurs

� hypofonctionnement NA et 5 HT�NA: �NA:

• Troubles de l’attention, mémoire et cc°• Troubles psycho-moteurs• Fatigue• Ralentissements

�Sérotonine• Humeur dépressive• Anxiété, phobies• TOC et obsessions• Appétit insatiable et boulimie

Signes cliniquesSomatiques

AsthenieInsomnie fin de nuitTroubles sexuels, sommeils,CVr, alimentaireApathie

Thymiques : Humeur

Tristesse Affectivité émousséAntiédonie (Perte Plaisir)Cafard (Douleur morale)Dysphorie = irritabilité + agréssivité

Psychomoteurs

Ralentissement, InertieEpuisement rapideIndécis, Capacité en baisse, Absence de volontéParole lente, monotone, rumineMouvements ralentis, mimique rare et figéeDifficultés cc° et mémorisation

Dysphorie = irritabilité + agréssivité

Psychologiques

CulpabilitéAuto dépréciationPessimisme sur elle-même monde extérieur et futurDécouragement, AbattementTout est insurmontableAnxiété

Prise en charge Il faut distinguer déprime passagère et épisode dépressifEn effet, pour poser le diagnostic il faut:� la présence d’au moins 5 symptômes � la présence d’au moins 5 symptômes pendant une même période d’une durée d’au moins 2 semaines

� qui correspondent à un changement par rapport au fonctionnement antérieur

Symptômes du DSM-IV(cf annexe)

Prise en chargeObjectifs:�Amélioration des symptômes de l’état dépressif� Prévention du risque suicidaire� Information et éducation du patient sur la stratégie

thérapeutique et sur les signes précoces de rechute à repérer

Prise en charge psychothérapeutique(surtout en Prise en charge psychothérapeutique(surtout en début ttt)Suivi du patient pour évaluer l’efficacité du tttTTT doit être suffisamment long (6mois à 1an) pour prévenir les rechutesArrêt du ttt sera progressif sur plusieurs semaines afin d’éviter le syndrome de sevrage

Suivi du traitementÉvaluation de la tolérance et du risque suicidaire quelques jours après la mise en placeAu cours des 2 premières semaines:�Évaluation observance et tolérance�Évolution clinique�Évolution cliniqueA 4 semaines pour évaluer l’efficacitéLe début de l’amélioration se manifeste au bout d’une quinzaine de joursL’obtention de la réponse thérapeutique complète nécessite quelques semaines

L’arsenal thérapeutiqueISRS:inhibiteur sélectif recapture sérotonine�Fluoxétine, Prozac®�Fluvoxamine, Floxyfral®�Citalopram, Seropram®�Escitalopram, Seroplex®�Escitalopram, Seroplex®�Sertraline,Zoloft®�Paroxétine, Deroxat®IRSNa: inhibiteurs doubles (NA et sérotonine)�Venlafaxine,Effexor®�Milnacipran , Ixel®�Duloxétine, Cymbalta®

L’arsenal thérapeutiqueADT: Anti dépresseurs tricycliques ou imipraminiques� Clomipramine, Anafranil®� Imipramine, Tofranil®�Amitriptyline,Laroxyl®� Trimipramine, Surmontil®IMAO: inhibiteurs de la monoamine oxydaseIMAO: inhibiteurs de la monoamine oxydase�Moclobémide, Moclamine®� Iproniazide, Marsilid®Divers�Miansérine, Athymil®�Mirtazapine, Norset®� Tianeptine,Stablon®�Maprotyline, Ludiomil®

classe molécule Nom spécialité

imipraminiquesClomipramine

ImipramineAmitriptyline

Anafranil®Tofranil ®Laroxyl ®

SerotoninergiquesIRSS

FluoxétineFluvoxamineParoxétineSertraline

CitalopramEscitalopram

Prozac ®Floxyfral ®Deroxat ®Zoloft ®

Seropram ®Seroplex ®Escitalopram Seroplex ®

IRSNaMilnacipranVenlafaxine

Ixel ®Effexor ®

IMAOIproniazideToloxatone

Moclobemide

Marsilid®Humoryl®

Moclamine®

NaSSAMianserineMirtazapine

Athymil ®Norset ®

Divers Tianeptine Stablon ®

Mécanisme d’action des AD

•ADT: Anti dépresseurs tricycliques ou imipraminiques

� Clomipramine, Anafranil®� Imipramine, Tofranil®�Amitriptyline,Laroxyl®� Trimipramine, Surmontil®� Trimipramine, Surmontil®

Antidépresseurs imipraminiquesIndiqués dans :� Dépression notamment endogène� TOC� Prévention des attaques de panique� Énurésie de l’enfantPropriétés pharmacoPropriétés pharmaco�� recapture présynaptique de la sérotonine, dopamine et NA:

effet thérapeutique� Blocage des R. de l’histamine, effets anti-cholinergiques et

adrénolytiques: EIPharmacocinétique� Résorption rapide et importante�Métabolisation hépatique importante � nombreux

métabolites actifs� Elimination urinaire

Antidépresseurs imipraminiques

EI:�Neurologiques: confusion, tremblements, insomnie, � seuil épileptogène

�Anti-cholinergiques: bouche sèche, constipation,rétention urinaireconstipation,rétention urinaire

�Cardiovasculaires: dose-dépendants: hypotension et arythmies

�Psychiques: levée d’inhibition psycho-motrice avec risque suicidaire, anxiété, inversion rapide de l’humeur

�Métaboliques: prise de poids, troubles endocriniens, troubles hépatiques(transaminases à surveiller)

Antidepresseurs imipraminiques

IM�Association contre-indiquée: IMAO�Associations déconseillées : ISRS,clonidine, oxytriptan, rilménidine

�Associations à utiliser avec précaution : �Associations à utiliser avec précaution : anticholinergiques, anti-hypertenseurs, anti-convulsivants, baclofène, autres dépresseurs du SNC

Contre-indications : �IDM récent, trouble de la conduction cardiaque�Glaucome, rétention urinaire�Grossesse, allaitement�HS

Antidépresseurs imipraminiques

Associations justifiées :�Neuroleptiques (épisodes dépressifs majeurs avec composante psychotique)

�Correction de l’hypotension : di-�Correction de l’hypotension : di-hydroergotamine ou heptaminol

�Bouche sèche : sulfarlem®�Anxiolytique ou hypnotique en début de traitement si besoin

•ISRS:inhibiteur sélectif recapture sérotonine

�Fluoxétine, Prozac®�Fluvoxamine, Floxyfral®�Citalopram, Seropram®Citalopram, Seropram®�Escitalopram, Seroplex®�Sertraline,Zoloft®�Paroxétine, Deroxat®

ISRSIndiqués dans:�Épisode dépressif majeur�TOC, phobies�Prévention des attaques de paniqueBoulimie,anorexie�Boulimie,anorexie

�Prévention des récidives(sertraline)Pharmacocinétique�Absorption lente et faible�Métabolisme hépatique important�Demi-vie assez longue => une prise/jr

ISRSEI� Peu importants: nausées, vomissements, tremblements, céphalées� Levée des inhibitions psycho-motrices avec risque suicidaire� Risque de Sd sérotoninergique

• Confusions• Myoclonies, agitation, tremblements• Sueurs, frissons, fièvre, hyperthermie• Diarrhées• Tachycardies• Tachycardies• Hyponatrémie

IM: inhibition partielle du Cyt P450 2D6� Contre-indiqués: IMAO, triptans, métoprolol� Déconseillées: AD imipraminiques,méthadone, clozapine, olanzapinePE� Alcool� AVK, lithium, diurétiques, tramadol� Carbamazépine, millepertuis

•IRSNa: inhibiteurs doubles (NA et sérotonine)

�Venlafaxine,Effexor®�Venlafaxine,Effexor®�Milnacipran , Ixel®�Duloxétine, Cymbalta®

IRSNaIndications:�Épisodes dépressifs majeurs�Venlafaxine:prévention récidives,des attaques de panique, anxiété généralisée(phobie sociale)

�Duloxétine: douleurs neuropathiques diabétiques�Duloxétine: douleurs neuropathiques diabétiquesPharmacocinétique�Métabolisme hépatique important (�transaminases)

notamment duloxétine(surveillance hépatique+++)�Inhibition du Cyt P450�Elimination urinaire�Demi-vie: 8-10H

IRSNaEI�Troubles digestifs�Venlafaxine: poussées hypertensives IMIM�Contre-indiqués: IMAO, triptans�Déconseillés: ISRS, entacapone, tramadolPE�Réduire poso de 50% si IR ou IH�Arrêt progressif du ttt�Possibilité de levée d’inhibtion chez les patients suicidaires

IMAO-AMoclobémide,Moclamine®Indiqué dans les épisodes dépressifs majeursAnti-dépresseurs inhibant sélectivement la mono-oamine oxydase de type 1 (métabolisant 5-HT et NA) A effet psychotonique sans effets sédatifs ni anxiolytiqueanxiolytiqueEfficacité comparable à celle des imipraminiquesPro-drogue libérant un métabolite plus actif et métabolisation hépatique très intenseEI : trouble de la tension, levée des inhibitionsIM : �Associations contre-indiquées : dextrométorphane,

mirtazapine, tramadol, triptans, bupropion�Associations déconseillées : AD imipraminiques, ISRS,

minalcipran, venlaflaxine, carbamazépine, lithium, millepertuis

IMAO non sélectifsIM et interactions alimentaires extrêmement nombreuses : � La tyramine issue des aliments est normalement métabolisée

par la MAO� Si elle n’est pas métabolisée� crises hypertensives� cheese

effecteffect�Aliments riches en tyramine à éviter :

• Aliments fermentés : fromage, bière…• Banane, chou, épinards• Chocolat, vin, abats et gibier

�Associations contre-indiquées : analgésiques morphiniques, anesthésiques, carbamazépine, dextrométorphane, heptaminol, triptans, bupropion, mirtazapine, éphédrine et apparentés

�Association déconseillées : rilménidine, sulfamides hypoglycémiants, médic hépatotoxiques

Mirtazapine, Norset®Anti-dépresseur divers à propriétés sédatives d’efficacité comparable à celle des AD imipraminiques et ISRS Indiqué dans les épisodes dépressifs majeursIndiqué dans les épisodes dépressifs majeursEI:�Somnolence, prise de poids,

� transaminases�Hémato dont agranulocytose rare �surveillance hémato

C-ind°:IMAO

Miansérine, Athymil®

Anti dépresseur tétracyclique sédatif et anxiolytiqueIndiqué dans les épisodes dépressifs majeursmajeursEI�Somnolence, constipation mais effets moins marqués que les ADT car effets > sur la NA

�Rares cas d’agranulocytose�hémogrammeC-Ind°: IMAO

Tianeptine, Stablon®Anti-dépresseur inducteur de le récapture pré-synaptique de la sérotonine à profil d’action intermédiaireIndiqué dans les épisodes dépressifs Indiqué dans les épisodes dépressifs majeursEI:�Rares�Pas d’effet anti-cholinergiqueC-Ind°: IMAO

Levée d’inhibition et ADElle peut survenir en début de ttt dans les 10 premiers joursCorrespond à un effet latéral immédiat des AD:�Effet “psychostimulant”, effets sur la vigilance�Effet “psychostimulant”, effets sur la vigilance�Patient sort de son apathie, de son asthénie�Il devient capable d’actions mais est toujours dépressif

�Risque majeur de passage à l’acte (tentatives de suicide)Parfois, association d’un anxiolytique au début du ttt mais ne doit pas être poursuivi trop longtemps

Syndrome sérotoninergique (signe surdosage)

Symptomes psychiques

Agitation, confusion voir coma

Moteurs

Myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité

Végétatifs

Hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs

Digestifs

diarrhées

Interactions médicamenteuses

IMAOMédicaments susceptibles d’augmenter le taux de neuromédiateurs levodopa

Médicaments susceptibles d’augmenter la tension artérielle

Antidepresseurs tricycliquesAntidepresseurs tricycliquesMédicaments susceptibles de donner des torsades de pointesAlcool, amphétamines IRSS, IMAO

IRSSIRSS, IMAO, triptan, tramadol

Inhibiteurs enzymatiques

Stratégie thérapeutique

Stratégie thérapeutique

Traitement entretien

Adaptation des posologiestiennent compte efficacité et toléranceAugmente petit à petit (posologie optimale en 7 à 10 j)envisager qu’après un délai de 10 à 15 joursenvisager qu’après un délai de 10 à 15 jours

Surveillance et durée du traitementAttention à la levée d’inhibition en début de traitement

Amélioration pas immédiate mais effets indésirables motiver patient pour continuerVisite hebdomadaires, mensuelles puis annuelles : TA, recherche effets indésirablessurveillance fonction hépatique, ECG, EEG,Durée 6 mois après guérison épisode dépressif

ECT: electroconvulsivothérapieConsiste à déclencher une « crise d’épilepsie » en hospitalisation sous anesthésie générale et curarisationAprès détermination du seuil épileptogène,administration d’un courant électrique transcranien�crise tonico-clonique transcranien�crise tonico-clonique moyens de défense de l’organisme mis en place pour lutter contre cette crise seraient à l’origine des bénéfices thérapeutiques2-3 séances par semaine pendant plusieurs semainesEI� Troubles mnésiques� Confusion� Ceux liés à l’anesthésie