le sommeil en réanimation : questions posées

Le sommeil en réanimation : questions posées

1. Définitions concernant le sommeil

2. Quelles en sont les anomalies ?

3. A quoi sont-elles dues ?

4. Quelles en sont les conséquences ?

5. Comment les améliorer ?

Généralités sur l'état de sommeil1. Perte de la conscience de soi et de l'environnement

2. Très rapidement réversible à l'état d'éveil sous l'influences de diverses stimulations (ce qui le différencie du coma)

3. Caractérisé par les tracés EEG

4. Organisé en 2 états distincts REM et NREM divisé lui-même en 3 stades qui s'organisent en phases successives au cours de la nuit

5. L'alternance sommeil (normalement la nuit) et veille est elle-même réglée par un pace maker interne qui organise le cycle circadien

6. A l'organisation du sommeil correspond de multiples modifications physiologiques (cortisol, GH, tonus sympathique / parasympathique, leptine….)

7. Les rôles du sommeil sont majeurs et complexes toujours imparfaitement connus mais essentiellement de restauration

-Le recueil et l'analyse du sommeil restent complexes et difficiles…surtout en réanimation

-La classification habituelle est parfois difficilement applicable en réanimation du fait de grapho éléments particuliers : ondes lentes, transition vers le coma, EEG médicamenteux, atonie liée aux médicaments

-

1. Progression dans les stades

2. Répartition en phases (5 ici)

3. Le sommeil profond 3 – 4 est plus abondant en début de nuit

4. Le sommeil paradoxal est plus abondant en fin de nuit

L'hypnogramme est construit à partir du scorage du stade de sommeil par "page" de 30 sec (époque)

Tracé normal

1 2 3 4 5

SLL

SLP

Le sommeil normal est réversible sous l'effet de multiples stimulus responsables -de micro éveils non mémorisés (3-15 sec)

-ou d’éveils > 15 sec éventuellement mémorisésLes chiffres « normaux » sont de micro éveils sont de 10 à 20 / h

Anomalies mesurées à l'EEG

• Sur une population de patients ventilés en réanimation :– Environ 30% ne présentent pas des grapho éléments

d'EEG de sommeil identifiables• Les tracés sont caractérisés par des ondes lentes avec

ou sans réactions d'éveil ± différées

– Environ 70 % présentent des EEG avec du sommeil reconnaissable mais :

toujours anormaltoujours anormal

Confirmation récente (Drouot, Sllep Med

2011. New classification of sleep in ICU)

• Retrouve l’impossibilité de classer dans 28% des cas

• Qui définit à côté des stades classiques 2 états « nouveaux »:– Sommeil atypique: type SLL sans K

complexes ni spindles– Eveil anormal: avec des réactions anormales

à l’ouverture des yeux

Sommeil atypique

Sommeil normal

Eveil atypique

Eveil normal

Réaction Nle ouverture yeux

Réaction faible

Réaction nulle

Les caractéristiques selon les enregistrements du sommeil sont très variables d'un sujet à un autre

Schématiquement

1. Temps total : selon les études de peu 1-2 h à normal soit 8-9 h / 24 h

2. Micro éveils (augmentation brutale de la fréquence > 3 sec) intra sommeil en nombre très variable mais élevé selon les études : de 20 à 70 / h de sommeil

3. Fragmentation (sommeil séparé d'époque franche d'éveil >= 30 sec) importante en épisodes courts : 40 à 50 épisodes de 10 à 20 minutes sur 24 h

4. Répartition des stades très anormale :• St 1 # 60 % (Normal < 5 %)• St 2 # 25 % (Normal = 45 % - 55 %)• St 3-4 # 9 % (Normal = 13 % - 23 %)• REM # 6 % (Normal = 20 % - 25 %)

5. Répartition nuit-jour anormale : 50 % - 50 %

Les caractéristiques selon les enregistrements du sommeil sont très

variables d'un sujet à un autre

Mais il existe en règle l’association d’une macro fragmentation associée à de nombreux micro éveils, peu de REM et des états anormaux de sommeil et

veille

Hypnogrammes

nuit

Sleep deprivation

Soins

Maladie

Bruit

Ventilation mécanique Douleur

Médicaments

Mélatonine

Facteurs contributifs

Alitement

Causes habituelles des éveils

Bruits– Les bruits supérieurs aux normes (40 dB le jour,

35 dB la nuit) sont nombreux• Mais il n'expliquent qu'une minorité des éveils : 20

% (Gabor Y. AJRCCM 2003. 167:708-715, Fanfulla Sleep 2011)

Soins– Les soins ne donnent lieu qu'à peu d'éveils 10

%

20 enregistrements / 24 heures (Fanfulla, Sleep 2011, post ICU)

Nuit simulé (bruit et lumière) en ICU chez des témoins, effet « ear, eye plugs » Hu, Crit Care

2010)

Mélatonine UrinaireNuit nle, perturbée perturbée + ear eye

plug

Cortisol UrinaireNuit nle, perturbée perturbée + ear eye

plug

Causes mal connues des éveils : la ventilation mécanique

• Les patients ventilés présentent semble t-il de nombreux éveils– Gêne spécifique liée à l’interface (intubation,

VNI)– Effet du mode de ventilation– Rôle des fuites en ventilation non invasive ?– Rôle des asynchronies

Assisté-controlé

Aide inspira

toire

Aide inspira

toire

+

Espace mort

Assisté-controlé

Aide inspira

toire

Aide inspira

toire

+

Espace mort

Rôle de la ventilation mécanique et de son modeParthasarathy S. AJRCCM. 2002; 166:1423-29

20 patients IRC décompensés intubés

ACV was significantly associated with a better sleep quality than those recorded during pressure support.

The perception of sleep quality appeared to be better with ACV than with low PSV.

Résultats

Hypothèses possibles• Pendant le sommeil en aide inspiratoire

– Apnées centrales par passage de la PaCO2 en dessous du seuil d'apnée alors que la régulation de la ventilation n'est plus que métabolique

– Ou déclenchement inefficace• par diminution du "drive" inspiratoire (phénomène de « pré

apnée » centrale)• du fait d’une PEEPi

• Pendant le sommeil en non-invasif– S'y ajoute des fuites engendrées par l'augmentation

des résistances des voies aériennes supérieures secondaire à l'hypotonie des muscles pharyngo-laryngés liée au sommeil qui peuvent compromettre la ventilation et entraîner des réactions d'éveil

AC* Tins** Tins Tins Tins Tins AC

*AC : apnée centrale. **Tins : trigger insuffisant

AC AC AC AC AC

*AC : apnée centrale. **Tins : trigger insuffisant

Pression + 2 cm H2O

VNI la nuit : relation fuite-éveil

Rôle du mode de ventilation: PSV vs

NAVA (moins d’asynchronie)

Delisle, Annals Int Care 2011

Décompensation restrictif

Après 4 jours de VNI

Contat, Sleep Med 2011

• Arrêt brutal de médicaments pris avant l'admission

• Effets propres de médicaments introduits pour le

traitement en réanimation (sédation, B mimétiques, …)

• Arrêt de ces médicaments au cours de l'évolution

• Interférences médicamenteuses

• Interférences avec les fonctions rénales et hépatiques

Les médicaments peuvent interférer avec le sommeil de multiples façons

Les diminution SLP et REM sont mauvaises

Médicaments et mélatonine

• Action mal définie mais très probable

• Avec un bon support en expérimentation animale

• Les benzo et opiacés en diminuraient la sécrétion

• Risque des arrêts rapides

Rôle de la mélatonine

La mélatonine, neuro-hormone du sommeil, a normalement une sécrétion nocturne qui

très perturbée pendant la réanimation

Taux normal jour

Taux normal nuit

Taux normal jourTaux normal nuit

Sur 16 patients 1 seul excrète normalement de la mélatonine (Frisk U. Cli Sci. 2004; 107:47-53)

Courbe théorique normale

Le rythme normal a totalement disparu

nuit nuit nuit

Résultats non significatifs mais peu de puissance et mauvaise appréciation du

sommeil

Assessment of role of perioperative melatonin in prevention and treatment of postoperative delirium

after hip arthroplasty under spinal anesthesia in the elderly (Saudi J Anaest, 2010)

• 222 patients

• Groupe non traité: 32% de « délire post-op »

• Groupe traité: 9%

Sleep deprivation

Immuno dépression

Stress FatigueDélirium

Concentration

Effets: wakefulmess

↑ ∑

↑ catabolisme

Séquelles

Sécrétions hormonales

Délirium

• Très fréquent

• Hyperactif (< 10%), hypoactif (> 50%), mixte

• Multiples facteurs invoqués:– Gravité, benzo, opiacés et les troubles du

sommeil dont les troubles de la sécrétion de melatonine

– A moins que le délirium n’entraine les troubles du sommeil ?

Etomidate vs Lorazepam

Pandharitande Crit Care 2010

Etomidate vs Lorazepam

Pandharitande Crit Care 2010

EtomidateLorazepam

Séquelles de la réanimation "Intensive Care Syndrome" Hewitt J. J Cli Nur. 2002; 11:575-584

• Réalité de fréquence incertaine (15% à 75%)• Caractérisé par de multiples symptômes:

– Troubles de la perception : illusion, délire, hallucination– Troubles affectifs : anxiété, stress, désespoir– Troubles confusionnels et désorientation– Insomnie

• Les perturbations du sommeil peuvent jouer un rôle mais parmi d'autres très nombreux facteurs– Un travail rapporte une corrélation positive entre les états

confusionnels post chirurgie de l'œsophage et la perturbation des taux de mélatonine (Miyazaki T; Surgery. 2003; 133:662-668)

Mais

Prévention• Gestion des services (architecture, recommandations) de

façon à faire des services de réanimation "un lieu pour vivre et non pas seulement pour survivre" mais ne concerne qu'une minorité des éveils

• Choix des médicaments selon leur effet sur le sommeil ..• Traiter la douleur et l'inconfort physique et psychologique• Choix dans la conduite de la ventilation mécanique de type

spontanée (fréquence de sécurité ou mode contrôlé la nuit)• Mélatonine : une étude comparative sur 4 et 4 BPCO

décompensées a montré une amélioration importante du sommeil (Shilo L. Chronobiol Int. 2000; 17:71-76), une étude réçente (2008) a montré 1 heure de gain de sommeil nocturne mais cela est encore très insuffisant pour préconiser son utilisation

Conclusions1. Le sommeil lorsqu'il existe est très perturbé en réanimation2. La morbidité induite est plausible mais reste hypothétique3. Chercher à améliorer le sommeil relève du bon sens clinique4. Les voies d'amélioration passent par :

1. La gestion des services2. Les choix des réglages en aide inspiratoire (fréquence d

sécurité ?)3. Le choix des médicaments selon une approche bénéfice /

risque5. L'utilisation de la mélatonine doit donner lieu à des recherches

complémentaires6. S'en préoccuper est le signe pour le réanimateur d’une certaine

"maturité"7. Des investigations complémentaires vont enrichir la

connaissance de ce sujet