le rex en anesthesie-reanimation
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LE REX EN ANESTHESIE-REANIMATION
Professeur Jean MARTYSAR Hôpital Henri MONDOR
Président de la SFAR
OBJECTIFS
• Analyse des évènements indésirables ou du processus de soins
• Selon un modèle systémique• Pour identifier les défauts de soins et les
erreurs systèmes• Afin de maîtriser les risques pour les
réduire (amélioration continue de la qualité)
ERREURSLATENTES
SECURITEPSYCHOLOGIEDE GROUPE
SYSTEMES DE DEFENSEEN PROFONDEUR
SURVENUED’UN ACCIDENT
FACTEURS LOCAUXDEFAUTS
INTRINSEQUESCONDITIONS
ATYPIQUESPRISE DE RISQUE
Représentation schématique des défauts de soins et de leurs erreurs systémiquesen 7 types selon ALARM
PRATIQUE
Défaut de Soins n°1
Défaut de soins n°2
D’ équipe
Organisationnels
Conditions de travail
Individuels
Protocoles
Liés au patients
D’ équipe
Organisationnels
Conditions de travail
Individuels
Protocoles
Liés au patients
Politiques
Politiques
2. Organisationnelles
3. Conditions de travail
7. Liées au patient
5. D’équipe
6. Individuelles
4. Opérationnelles
Organisation générale, politique de soins, priorités, missions, politique de gestion du personnel
Adaptation et répartition des compétences, charges de travail, modes de relève. Ergonomie, qualité et adaptation du matériel.
Qualité des échanges hiérarchiques
Existence, qualité, respect des protocoles/procédures; conditions d’obtention des examens/dispositifs
Qualité de la communication orale (transmission) et écrite (dossier)
Dynamique d’équipe: entente, ambiance, confiance, leadership
Compétences théoriques, pratiques, émotionnelles. Remise à niveau, santé, estime de soi
Etat de santé: gravité, complexité, urgence communication (patient, famille), personnalité
1. Politiques Politiques économiques, sanitaires et sociales;politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales
Types d’erreurs systémiques recherchées pour chaque DDS
Définitions
• Evènements indésirables graves: provoquant un décès, une hospitalisation prolongée, un handicap ou une menace vitale.
• Evènement porteur de risques médicaux
• Défauts de soins• Erreurs systèmes• Complications évitables
Taux de décès en rapport avec l’anesthésie
Inserm
1978-1982
1996-1999
Totalement lié
Partiellement lié
1 / 10 000
1 / 100 000
1 / 1 000 000
1 / 1000
1/145 000 (7.10-6)
1/21 000 (5.10-5)
1/13 200(8.10-5)
1/3 800 (3.10-4)
ENQUETE SFAR-INSERMsur la mortalité en rapport avec l’anesthésie
Temps
Fréquence Sécurité technique
Mode opératoire
Comportement humain
TIMING DU PROGRES
FACTEURS DE PROGRESFACTEURS DE PROGRES
• Décret du 5 Décembre 1994Décret du 5 Décembre 1994
• Recommandations de la SFARRecommandations de la SFAR
• Conférences de consensus et Conférences de consensus et
d’expertsd’experts
• Rédaction de procédures pour Rédaction de procédures pour
harmoniser les pratiquesharmoniser les pratiques
ANALYSE SYSTEMIQUE DES DECES PERI-ANALYSE SYSTEMIQUE DES DECES PERI-OPERATOIRE ET MESURES CORRECTRICESOPERATOIRE ET MESURES CORRECTRICES
• Identification des défauts de soinsIdentification des défauts de soins
• Facteurs systémiques contributifsFacteurs systémiques contributifs
• Mesures correctricesMesures correctrices
(Ettori, Marty : 2005)(Ettori, Marty : 2005)
RESULTATSRESULTATS
• Le nombre de défauts de soins et de Le nombre de défauts de soins et de
facteurs systémiques contributifs est plus facteurs systémiques contributifs est plus
élevé quand les décès sont évitablesélevé quand les décès sont évitables
• Les facteurs de corrections principaux sont Les facteurs de corrections principaux sont
d’améliorer les procédures et la qualité du d’améliorer les procédures et la qualité du
dossier médicaldossier médical
(Ettori, Marty : 2005)
Défauts de soins identifiés par le comité
4,7± 2,2 DDS par patient3,0 ±2,1 DDS grave par
patient1,5 ±1,7 DDS délétère par
patient15,1 ±9,4 ES par patientSi le DDS est grave: 3,5 ±1,8
ES par DDS vs 2,1 ±1,3 ES par DDS (p<0,0001)
Si le DDS est délétère: 4,0 ±2,0 ES par DDS vs 2,8 ±1,6 ES par DDS (p<0,0001)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
n DDS
n DDS graves
n DDS délétères
1-2 DDS 3-4 DDS 5-6 DDS 7-10 DDS
Comparaison des décès évitables et non évitables
déterminés par les comités d’experts
Nombre de DDS:4,1 ±2,1 vs 5,8 ±2,0 (p=0,001)*
Nombre de DDS graves: 2,4 ±2,0 vs 4,1 ±1,9 (p=0,01)*
Nombre de DDS délétères: 0,7 ±1,1 vs 3,0 ±1,6 (p<0,0001)*
Nombre d’ES: 12,4 ±8,7 vs 19,5 ±9,0 (p=0,001)*
Nombre d’actions correctrices:1,0 ±1,1 vs 1,5 ±1,1 (p=0,075)
12,4
19,5
0
5
10
15
20
comparaison des décès évitables et non évitables selon l'analyse du comité
Nombre d'ES
nombre de DDS
Nombre de DDS graves
nombre de DDSdélétères
nombre d'actions correctricesNon évitable
n=47Evitable n=28
*
**
*
N de fois où une mesure est citée par un médecin ou un comitéCentre n°1 Centre n°2
Médecin Comité Médecin Comité
Protocoles de soins : création d’un protocole/remise à jour du protocole
32
55
12
44
Concertation interdisciplinaire entre équipes : améliorer 9 5 2 3
Dossiers médicaux : Améliorer la tenue 0 2 0 13
Augmenter les crédits d’achat/renouvellement de matériel 4 3 0 1
Soins palliatifs : créer des équipes /lits de soins palliatifs, 4 2 0 2
Créer des lits intermédiaires type « post-réa » 1 1 1 3
Ergonomie: créer une unité de lieu pour la gestion des urgences regroupant la radio, la réanimation, les blocs, l’ETS
0 0 0 9
Réorganisation de la PeC des malades lourds aux urgences 0 0 2 7
Embauche de personnel : chirurgiens, anesthésistes/ infirmières, aide soignants, kinésithérapeutes respiratoires
3 2 0 5
Examens complémentaires : Améliorer l’obtention 2 5 0 0
Gestion des transfusions 0 3 1 4
Supervision des juniors 3 0 2 2
Divers 1 0 2 5
Total 32 33 13 62
Mesures correctrices identifiées par les comités d’experts et les médecins: Certaines mesures sont communes aux 2 centres, certaines plus
spécifiques à 1 centre
Diagramme de Pareto: importance respective de chaque AC identifiée pour le centre n°1 (39 patients)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
type d'action correctrice
no
mb
re d
e fo
is o
u l'
acti
on
co
rrec
tric
e es
t id
enti
fiée
AC identif iée par docteur
AC identif iée par comité
50%
100%
67%1. protocoles2. concertation inter-équipe 3. délai des examens complémentaires4. équipement 5.soins palliatifs6. manque de personnel7. Transfusion 8. Supervision juniors 9. Idossier médical 10. lits intermédiaires post-réa
Conclusions
• Le REX est efficace pour dépister les défauts de soins et les problèmes organisationnels.
• L’analyse des évènements porteurs de risque donne autant d’informations dans un contexte plus simple.
• La charge de travail est élevée et la motivation suppose une culture de sécurité.
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