l'après-cancer, un sujet de recherche? - perrine marec-bérard

Programme d’Actions Intégrées de Recherche en cancérologie pédiatrique

(PAIR Pédiatrie)

Maison de la Chimie - 13 avril 2016

L’Après Cancer• Un sujet de recherche?

Le cancer de l’enfantDonnées épidémiologiques

– Europe : 15 000 enfants/an1

– France : 2000 enfants/an 1300/ an < 15 ans700/ an entre 15-19 ans

soit 156,6 nouveaux cas/an/million d’enfants2

1Gatta G, et al.; EUROCARE Working Group. Survival of European children and young adults with cancer diagnosed 1995-2002. Eur J Cancer. 2009 Apr;45(6):992-1005. 2Lacour B, et al. Incidence of childhood cancer in France: National Children Cancer Registries, 2000-2004. Eur J Cancer Prev. 2010 May;19(3):173-81.

29%

24%11%

8%

6%

6%

5%

4%3% 3% 1%

LeucémiesTumeurs du SNCLymphomesTumeurs du SNSSarcomes des tissus mousT. rénalesT. osseusesT. germinalesRétinoblastomesMélanomes et carcinomesT. hépatiques

Des chiffres de survie

période France1990-1999 75.2% à 5 ans

2000-2007 81,5% à 5 ans

Desandes E, et al.. Eur J Cancer. 2008 Jan;44(2):205-15 , Lacour B, et al. Eur J Cancer Prev. 2014 Sep;23(5):449-57Getta G et al, Eur J Cancer 2009

Nombre de personnes guéries augmente Environ 1 adulte / 1000 (en 2012) 50 000 adultes survivants d’un cancer traité avant 20 ans aujourd’hui en

France En 2014, 1 adulte âgé entre 20 et 45 ans/850 concerné par les complications

d’un cancer traité dans l’enfance (x4 en 10 ans)

• Risque de décès secondaire au traitement estimé à 2% (Garre 94)• Augmentation du taux de mortalité / population normale

(Nicholson 94, Robertson 94, Hudson 97, Mertens 99). rechutes 65%, effets secondaires 23%, Kc secondaires

Justification du suivi a long terme

3 cohortes France:• Euro 2K (IGR, Curie, Centre Claudius Regaud Antoine Laccasagne, Jean Godinot)

Cancer solide 1946-1985 2230 patients• Cohorte Rhône-Alpes (enfants traités à Lyon, Grenoble, Saint-Etienne : Cancers et

leucémies 439 patients• Cohorte LEA (Nancy et Marseille) leucémies traitées depuis 1980 417 patients

Surmortalité 10% a 15 ans et 14% a 25 ans Morbidité ++ Méconnaissance des risques

Justification du suivi a long terme

Justification du suivi a long terme

SALTO Etude de cohorte prospective basée sur 508 patients issus de 2 registres régionaux (425 RA et 83 Auvergne) • cancer primaire diagnostiqué entre 1987 et 1992. 20 ans après Dg . Jeunes de

18-39 ans– 3,5 séquelles/patients déclarées– 2,6 séquelles/patients identifiées– 35% ont un trouble psychologique (seul 20% sont pris en charge)– 89% sont satisfaits du dispositif. – 51% demande une nouvelle Cs SALTO– Du point de vue du médecin traitant

• 88% déclarent souhaiter un référent hospitalier• 61% jugent les CR de cs suivi a long terme utiles

Justification du suivi a long terme

LEA Etude de cohorte . 2385 patients (Marseille et Nice, Nancy,) • Extension secondaire a CF en 2008, Grenoble en 2009, Lyon en 2010, Paris et St

Etienne en 2011• Leucémies diagnostiquées entre 1980 et 2005.

– Incidence cumulée • Hypothyroïdie 17,3% a 10 ans et 24% a 20 ans (Oudin 2015)• Syndrome métabolique 13,4% a 25 ans , 35% a 35 ans (Oudin 2015)• Cardiomyopathie 16% a 10 ans et 27% a 15 ans (Barlogis 2015)• Cataractes 30% a 5 ans, 78% a 20 ans après HDCT + TBI, (Alloin 2014)• Ostéonécroses 6% après Greffe (Girard 2013)

Comité Suivi a Long terme SFCE

Responsables(s) :• Claire BERGER (claire.berger@chu-st-etienne.fr)Secrétaire(s):• Olga MOUKOKO (ARC référent/suppléant) (olga.moukoko@aphp.fr)• Olivia RICK (olivia.rick@chru-strasbourg.fr)• HELENE SUDOUR -Bonnange (h-sudour@o-lambret.fr)Membre(s) :• Sophie ANSOBORLO (s.ansoborlo@ch-saintes.fr)• Françoise AUBIER (francoise.aubier2b@gmail.com)• Claire BERGER (claire.berger@chu-st-etienne.fr)• Valérie BERNIER (v.bernier@nancy.unicancer.fr)• Jacinthe BONNEAU (jacinthe.bonneau@chu-rennes.fr)• Claire BRIANDET (claire.briandet@chu-dijon.fr)• Jacqueline CLAVEL (jacqueline.clavel@inserm.fr)• Nadine COJEAN (COJEANNADINE@aol.com)• Carole COZE (carole.coze@ap-hm.fr)• Anne-Sophie DEFACHELLES (as-defachelles@o-lambret.fr)• Charlotte DEMOOR-GOLDSCHMIDT (c.demoor@Hotmail.fr)• Catherine DEVOLDERE (devoldere.catherine@chu-amiens.fr)• Cécile FAURE CONTER (cecile.conter@ihope.fr)

Justification du suivi a long terme

• rice FRESNEAU (brice.fresneau@gustaveroussy.fr)• Fernand FREYCON (fernandmarie.freycon@wanadoo.fr)• Florentina ISFAN (fisfan@chu-clermontferrand.fr)• Brigitte LACOUR (brigitte.lacour@univ-lorraine.fr)• Marc-André MAHE (ma-mahe@nantes.fnclcc.fr)• Perrine MAREC-BERARD (perrine.marec-berard@lyon.unicancer.fr)• Aude MARIE-CARDINE (aude.marie-cardine@chu-rouen.fr)• Gérard MICHEL (Gerard.Michel@ap-hm.fr)• Frédéric MILLOT (frederic.millot@chu-poitiers.fr)• Odile OBERLIN (odile.oberlin@gustaveroussy.fr)• Hélène PACQUEMENT (helene.pacquement@curie.net)• Anne PAGNIER (APagnier@chu-grenoble.fr)• Catherine PAILLARD (catherine.paillard@chru-strasbourg.fr)• Pierre PHILIPPET (pierre.philippet@chc.be)• Dominique PLANTAZ (DPlantaz@chu-grenoble.fr)• Emmanuel PLOUVIER (eplouvier@chu-besancon.fr)• Marilyne POIREE (poiree.m@chu-nice.fr)• HELENE SUDOUR -Bonnange (h-sudour@o-lambret.fr)• Marie-Dominique TABONE (marie-dominique.tabone@aphp.fr)

Membre(s) non SFCE :• Pascal AUQUIER (pascal.auquier@medecine.univ-mrs.fr)• Leonie CASAGRANDA (Leonie.CASAGRANDA@chu-st-etienne.fr)• Florent DE VATHAIRE (Florent.DEVATHAIRE@gustaveroussy.fr)• Geneviève LYARD (genevieve.lyard@free.fr)• Cécile THOMAS-TEINTURIER (cecile.teinturier@bct.aphp.fr)

Objectifs d’une surveillance après cancer chez l’enfant

1) Dépister , diagnostiquer et traiter une rechute (court et moyen terme)

2) Identifier et prendre en charge les effets tardifs des traitements (long terme)

3) Dépister et traiter les cancers secondaires

4) Aspect épidémiologique (santé publique)

1) Dépister , diagnostiquer et traiter une rechute (court et moyen terme)

- Guérison = Survie relative à un délai donné fixé à 5 ans- Risque de rechute diminue avec le temps

Délai variable selon pathologie (3 à 10 ans)Possibilité de rechutes tardives

- Rechute curable => traitement de rattrapage

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 2 4 6 8 10 12Années après la 1ère rechute

Rechute locale isolée

Métastases pulmonaires isolées

Métastases thoraciques autres Métastases osseuses isolées

Métastases autres

Objectifs d’une surveillance après cancer chez l’enfant

Les enjeux de la Rechute

• Identifier le niveau de risque et adapter la surveillance– Enjeux médico-économiques– Enjeux psychologiques– Information

• Mieux déterminer les rechutes curables• Diagnostiquer précocement une rechute

– CTC– Imageries (bénéfice / risque)

• Innovations thérapeutiques. Accès aux essais cliniques• Prise en charge psychologique

2) Identifier et prendre en charge les effets tardifs des traitements

Séquelles

Objectifs d’une surveillance après cancer chez l’enfant

Des traitements responsables de séquelles

• Traitements anticancéreux– Chirurgie, – Chimiothérapie, – Radiothérapie, – Greffe de moelle osseuse,

• Soins de support (corticoïdes, antibiotiques…)

Séquelles physiquesSéquelles psychologiquesSocio-professionnellesAltération QdV

50% présenteront des séquelles(Offinger 98, Jereb 2000, Garre 94)

Nécessité d’une surveillance

Childhood Cancer Survivor StudyCancer pédiatrique entre 1970 et 1985 10397 survivants. Questionnaire. Age médian 26.6 ans (18 a 48)

Moyenne RR= 8

Oeffinger, NEJM october 12, 2006

3 groupes à plus haut risque:Tumeur osseuseTumeur cérébraleMaladie de Hodgkin

Pas de plateau

Oeffinger, NEJM october 12, 2006

2/3 ont au moins une séquelle

1/3 ont plusieurs séquelles

Oeffinger, NEJM october 12, 2006

Séquelles cardio vasculaires

• Objectifs suivi a long terme= – dépistage des situations a risque

• Examen clinique, ECG, échographie

– Prévention– Prise en charge précoce

• Risque dépendant des drogues et des doses

• Variation avec l'âge• Risque augmentant avec le temps• Délai médian d’apparition = 19,5 ans

Séquelles rénales

• Objectifs suivi a long terme= – Information– dépistage et diagnostic des dysfonctions– Prévention– Prise en charge précoce

• Types:– Dysfonctions tubulaires– Dysfonction glomérulaires– HTA

• Causes:– Chimiothérapie– Radiothérapie – Chirurgie

• Prévalence et délais d’apparition mal connues

Séquelles endocriniennes

• Objectifs suivi a long terme= – Information– dépistage et diagnostic des dysfonctions– Assurer la transition ped/adultes– Prise en charge précoce

• Types:– Croissance– Puberté– Axe hypothalamohypophysaire– Thyroïde– Pancréas– Os– Métabolisme (obésité, risque cardiovasculaire)

• Causes:– Chimiothérapie– Radiothérapie (gonade, cerebrale)

• Prévalence et délais d’apparition mal connues

Fertilité/ sexualité

Objectifs suivi a long terme=>• Diagnostic et dépistage• Information• Prise en charge infertilité• Prise en charge des insuffisances

ovariennes ou testiculaires• Prise en charge troubles sexuels

Autres types de séquelles

• Dentaires

• Auditives

• Osseuses

• Orthopédiques • Esthétiques

Conséquences psycho-sociales• Répercussions psychologiques• Insertions scolaires et

professionnelle• Vie de famille• Qualité de vie

3) Dépister et traiter les cancers secondairesBerger C, Pediatric Hematology-Oncology, August 2011 (Actualisation 2016)

Cohorte ARCERRA

642907

• Age médian du second cancer 14.2 ans (extr : 2.4 à 34.8 ans)• Interval median entre diagnostic et second tumeur ; 6.5 ans (extr 0.8 jusqu’à 21.9 ans)

Objectifs d’une surveillance après cancer chez l’enfant

Objectifs suivi a long terme=>• Identification patients a risque• Dépistage • Diagnostic précoce• Information• Prévention terciaire

Seconds cancers

Bhatia S NEJM 1996

Prévention tertiaire

4) Aspect épidémiologique (santé publique)• 2 Objectifs

1) Fixer, adapter, moduler le rythme et la périodicité de la surveillance pour chaque tumeur2) Evaluer la qualité des résultats et valeurs des traitements appliqués pour le bénéfice ultérieur des autres malades

• Plusieurs niveaux : Registres population/ Enquêtes hospitalières (CAC) / Recherche clinique (essais contrôlés)

• outils: Enquêtes épidémiologiques / Analyses statistiques / Etudes économiques

Objectifs d’une surveillance après cancer chez l’enfant

Plateforme d'observation des cancers de l'enfant

rnce

Enregistrement national des cancers de l’enfant et de l'adolescentInvestissement d'avenir HOPE-EPI

27

ETIOLOGIEGeocap, Escale, Estelle

BIOCAPBiothèque Nationale Virtuelle

F3CFrench Childhood

Cancer Cohort

COHOPERSuivi des cancers ≥ 2000

LEALeucémies

FCCSST solides < 2000

P AuquierG Michel

F de Vathaire

Suivi a long terme

• Comment?

Le suivi a long terme ailleurs

• USA: Childhood Cancer Survivors Study (CCSS)

• Angleterre : British CCSS

• Suisse : Swiss CCSS

• Nordic Adult Life after Childhood Cancer in Scandinavia study

(ALiCCS)

• Dutch Childhood Oncology Group (DCOG) LATER study

• Italian Study on off-therapy Childhood Cancer Survivors (OTR)

Le suivi a long terme en France

• Différent suivant les initiatives, les régions et les moyens disponibles1

– Pédiatre hématologue seul (leucémies)– Oncologue d’adulte seul (Nantes)– Pédiatre Onco-hématologue + Généraliste (IDF)– Généraliste seul (Bordeaux)– Education thérapeutique du patient = autonomie (Nord)– Pédiatre Onco-hématologue + Interniste (RA)

1 [Objectives and organization for the long-term follow-up after childhood cancer]. Berger C, et al. Bull Cancer. 2015

Aucun modèle parfait

• Consultations de suivi– Manque de disponibilité– Transition Pediatrie/Adulte

• Réseau multidisciplinaire (Cardio, gyneco, endoc, orthoP, ect..)

– Mais nécessité d’une expertise oncologique• Médecin traitant

– Mais nécessité de formation et d’information– Isolé et manque de moyens

L’Après Cancer• Un sujet de recherche?

Questions Persistantes

• Comment surveiller?– Choix des investigations– Rapport bénéfice risque. Aspect économique.

• Combien de temps?– Risque de séquelles augmentant avec le temps

• Qui surveille?– Population croissante– Transition adulte pédiatre

Quelle organisation?

• Pas de modèle unique de suivi• Expériences locales

– Rhône Alpes Auvergne– Ile de France– Nord– Grand Ouest– Aquitaine

• Mais pas de pérennité

Plan Cancer IIAO 2010 et 2011

Obstacles persistants

• Manque d’information

• Patient non convaincu de la nécessité d’un suivi

• Perdus de vue

• Prise en charge financière des soins

• Distance géographique

• Difficulté à trouver praticien adulte

• Financement des organisations

Des pistes

• Identification des patients a risques– Biologie– Prédisposition, Susceptibilité

• Information– Résumés observation (diagnostic, traitements reçus, complications)– Recommandations de suivi personnalisées – PPAC– Outils innovants

• Education thérapeutique– Repérage et gestion des séquelles physiques ou psychologiques– Prévention second cancers

• Les Programmes d'actions intégrées de recherche (PAIR) s'adressent à des problématiques transversales : épidémiologie, prévention, diagnostic précoce, prise en charge des patients et sciences humaines et sociales, ainsi que les questions de recherche clinique, cognitive et transrationnelle liées à une pathologie.

• Ces programmes doivent ainsi permettre d'accroître, à travers la conception des projets, la fédération d'équipes de recherche françaises ayant un regard original sur les questions posées à l'interface de la biologie, de la clinique, de l'épidémiologie, des sciences humaines et sociales, de l'économie et de la santé publique. Cette interactivité entre les disciplines, dans une logique intégrée, doit permettre aux patients de bénéficier plus rapidement des avancées de la recherche.

Le PAIR pédiatrique et l’aprés cancer?

Quelle place pour la Recherche dans l’après cancer?Objectifs du suivi a long terme Axes de recherche

1) Dépister , diagnostiquer et traiter une rechute

• Imagerie • Biologie

CTC• Essais précoces• SHS

médico-économiques Psychologiques Information

2) Identifier et prendre en charge les effets tardifs des traitements

• Recherche clinique a partir des cohortes existantes (France et Europe)

• Génétique: prédisposition• SHS

Développer des outils d’aide a la prise en charge3) Dépister et traiter les cancers secondaires

• Génétique : prédisposition• Prévention• Diagnostic precoce• SHS

4) Aspect épidémiologique • Registres / cohortes• Enquêtes épidémiologiques • Etudes économiques

Souhaits des associations de patients

Poursuivre l’identification des effets secondaires et des séquelles de traitements, et chercher à les réduire.

Recherches sur la préservation de la fertilité (techniques, mais aussi information et organisation de la prise en charge depuis le diagnostic), ainsi que sur la sexualité (sujet inexploré jusqu’ici).

Conséquences à long terme aux plans psychologique, physiologique, familial, social et professionnel après un cancer dans l’enfance.

Quels apports des consultations de suivi à long terme ? Quelle appropriation par les ex-patients devenus adultes des informations transmises dans ces consultations ? Quelles conséquences ? Quelle(s) médiation(s) pour ces informations ?

Quelle prévention des risques de second cancer ? Quelle information pour les familles (source d’anxiété) ? Quelle transmission et appropriation par l’enfant lui-même, devenu adulte, et sur le long terme (risques d’errance médicale) ? Quel rôle pour le médecin traitant ?

9 mars : consultation des associations de patients et de parents d’enfants atteints de cancers et de leucémies

L’Après Cancer• Un sujet de recherche?

OUI !!!!!!

Institut national du cancer ● 52, avenue André Morizet ● 92513 Boulogne-Billancourt Cedex ● France ● Tél. +33 (0) 1 41 10 50 00 ● e-cancer.fr

plus d’informations sure-cancer.fr