Conférence de MéthodoCorrection sujet 1

Perrine BoucheixPBoucheix@chu-grenoble.fr

• Vous recevez aux urgences une jeune femme de 19 ans présentant des maux de tête. Elle est prostrée sur le côté, vous parle peu et souhaite être dans le noir.

• Votre examen clinique, entrecoupé par les vomissements de la jeune fille, révèle une raideur de nuque, un score de Glasgow à 14. La pression artérielle est de 127/81, le pouls à 105 bpm et la température à 38,8°C.

Question 1

Quel est le diagnostic le plus probable selon vous?

→Diagnostic complet ++→ Et la Justification ++

Probable Méningite aigue sévère D’étiologie Infectieuse Bactérienne CompliquéeAvec présence de signes de gravité : probableHTIC (HyperTension IntraCrânienne) aigueméningite non associée à un purpura fulminansChez une jeune femme de 19 ans

Diagnostic complet

• Diagnostic positif : Probable Méningite aigue sévère • Diagnostic étiologique : D’étiologie Infectieuse

Bactérienne • Compliquée• Diagnostic de gravité : Présence de signes de gravité :

probable HTIC (HyperTension IntraCrânienne) aigue• Diagnostic différentiel : signes négatifs ++ méningite

non associée à un purpura fulminans• Diagnostic de Terrain :Chez une jeune femme de 19

ans

Diagnostic Complet

• L’ASPECT– Localisation (côté..)–Aigu – Chronique- Subaigu–Sévère – Bénin–Poussée (si oui : facteur déclenchant)–Etiologie probable–Complications, signes de gravité–Terrain, comorbidités

Justification• Terrain : femme jeune (19 ans)• Par argument de fréquence• Clinique : céphalée fébrile

– Signes généraux• Sd infectieux ( Fièvre à 38,8°C, asthénie)

– Signes neurologiques :• Céphalées• Sd méningé clinique

– Raideur de nuque– Photophobie– Prostration

• Signes de gravité associés : signes d’HTIC– vomissements

• Somnolence, score de Glasgow à 14• Diagnostic différentiel : Signes négatifs : pas de signes de choc septique : tension artérielle

conservée, pas de signes cutanés en faveur d’un purpura fulminans

Justification d’un diagnostic• TA FAC PD

– Terrain– Antécédents– Par argument de Fréquence– Anamnèse– Clinique

• Signes cliniques présents dans l’énoncé• Signes à rechercher• Signes de gravité• Signes négatifs ++

– Paraclinique (biologie , Imagerie …)– Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++)

Et traduire l’énoncé

Question 2

Quelle sera votre prise en charge ?

→PEC Diagnostique → et PEC Thérapeutique

PEC Diagnostique

– Urgence médicale– Mise en jeu du pronostic vital – Aucun examen complémentaire ne doit retarder

le traitement

• PEC diagnostique :– Examen clinique soigneux (dont interrogatoire)– Examens paracliniques

Examen clinique

• Interrogatoire : antécédents médico-chirurgicaux, description de la douleur de céphalée, début, intensité, localisation..

• Examen clinique minutieux :– signes généraux : contrôle de l’évolution de la

température ,– signes neurologiques : recherche de signes de Koernig

et Brudzinski, recherche de signes de gravité et d’HTIC : vomissements en jet, flou visuel, troubles de conscience, obnubilation, torpeur, ralentissement psychomoteur, coma

Examens paracliniques

• Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement

• Face aux signes de gravité (HTIC) : examens paracliniques réalisés après administration du ttt curatif (ATB) : exception …

Urgence Thérapeutique : ordre à respecter

• Hospitalisation en urgence en réanimation• Antibiothérapie curative en urgence (ttt

étiologique) ++• TDM cérébral• PL• Bilan biologique (ne pas attendre les résultats

de coag pour la PL)

Imagerie Cérébrale

• en urgence, après ttt curatif,• TDM cérébral• En Coupes sagittales et axiales, • Sans puis avec injection de PdC iodé• En l’absence de CI : – insuffisance rénale sévère, – diabète, – allergie au PdC iodé

Biologie

• ß-hcg sériques (PMZ)• NFS plaquettes• Coagulation : TP, TCA (ne pas attendre

résultats)• Ionogramme sanguin, urée, créatinine• CRP

Ponction Lombaire• En urgence• Après TDM cérébral face au Sd HTIC, si pas de

contre indications (engagement)• Exception : Après antibiothérapie face à la gravité• Ponction lombaire avec analyse macroscopique

(liquide hypertendu, clair, purulent..) , • Et analyse microscopique :• étude cytologique, • biochimique • bactériologique ( examen direct, cultures et

antibiogramme) , PCR sur le LCR à visée diagnostique

Bilan Infectieux complet

• Hémocultures répétées, 3 paires aérobies et anaérobies (au moins une série avant ATB!)

• PCR méningocoque et pneumocoque sur le LCR

• Recherche d’Ag soluble méningocoque et pneumocoque sur le LCR

• Antigénurie pneumocoque +/- (manque de Sen et Spé : pas en 1è intention)

PEC Thérapeutique

• En urgence• Hospitalisation en service de réanimation ou

de soins intensifs

Traitement étiologique curatif

• Traitement médicalAntibiothérapie Parentérale voie IV, BactéricideActive sur les germes présumés (pneumocoque et PSDP,

méningocoque) large spectre Probabiliste puis Secondairement adaptée à l’antibiogramme, à bonne pénétration tissulaire, à dose méningée,

adaptée à l’absence de contre indications (allergie, grossesse), la fonction rénale, l’antibiogramme

Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures

• ß- lactamines voie IV• Céphalosporine 3è génération C3G• Ceftriaxone (ROCEPHINE®)• En urgence• À dose méningée 100 mg/kg/24h• Durée 7 à 21 jours selon le résultat

bactériologique de la PL• NB : biATB C3G + Amoxicilline uniquement si forte suspicion

clinique de Listéria associée

Antibiothérapie adaptée : PS BABARParentérale voie IV +/- relai POSynergique : préciser si monoATB ou association : biATBBactéricideActive sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou

alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à l’antibiogramme

Bonne pénétration tissulaireAdaptée à :- L’absence de contre indications (allergie, grossesse)- La fonction rénale- L’antibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6

hémocultures

Conditionnement• Repos lit strict• Pose 2 VVP de bon calibre• SNG en aspiration douce seulement en cas de vomissements

incoercibles• Réhydratation, correction des troubles hydroélectrolytiques• Information de la patiente et de son entourage sur la pathologie• Prévention des complications du décubitus

prévention MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive (à débuter 12h après la PL minimum), Sce Plaq x 2/semaine

• Surveillance répétée clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement

Traitement symptomatique

• Antalgiques– Après autoévaluation de la douleur par EVA

répétée– Palier 1 OMS, paracétamol (IV car vomissements)

1g x 4/jour

• Antipyrétiques• Antiémétiques

Traitement étiologique

• Ttt de la porte d’entrée• Si pneumocoque : rechercher une rhinorrhée

(brèche ostéo méningée.. Bilan ORL)

Traitements adjuvants

Corticothérapie voie IVEn attendant l’identification bactério de

l’antibiogramme

Traitement préventif

• Si méningocoque:– MDO auprès de la DRASS– Isolement respiratoire– Enquête autour du cas– Recherche et ttt préventif des sujets contacts

• Si Listeria– MDO auprès de la DRASS– Enquête sanitaire– Règles hygiénodiététiques

Mesures associées

• Information, éducation de la patiente• Arrêt de travail• Vaccin anti pneumococcique

• Surveillance clinique et paraclinique

Question 3

Cinq jours plus tard, alors que la patiente va mieux, elle vous signale qu’elle se sent essoufflée, même en restant dans sa chambre d’hôpital, et elle se plaint d’une douleur à la base du thorax à droite.

A l’examen clinique, vous retrouvez un mollet gauche induré et rouge.

Quel est votre diagnostic ? Et votre prise en charge thérapeutique ?

• Maladie thromboembolique veineuse MTEV• Aigue, sévère, symptomatique• Probable TVP (thrombose veineuse profonde) surale

gauche• Compliquée • Signes de gravité : probable embolie pulmonaire

sous segmentaire droite aigue symptomatique sévère

• Facteur favorisant : décubitus et alitement prolongé lors de l’hospitalisation, Sd inflammatoire récent et infection

• Terrain : chez une femme jeune de 19 ans, dans un contexte de méningite aigue bactérienne à J+5

Justification• Terrain : femme jeune 19 ans• Par argument de fréquence• Signes cliniques

– Signes veineux périphériques en faveur d’une TVP MI G: • Sd inflammatoire local : mollet érythémateux, induré

– Signes respiratoires en faveur d’une EP compliquant la TVP dyspnée, douleur basithoracique droite

– Signes négatifs : pas de détresse respiratoire, pas d’état de choc (pas d’insuffisance cardaique droite secondaire à une EP massive)

• Pas d’arguments en faveur d’un diagnostic différentiel• Facteur déclenchant : alitement prolongé, Sd inflammatoire et Sd

infectieux récent (J+5)

PEC thérapeutique

– Urgence médicale– Mise en jeu du pronostic vital – Aucun examen complémentaire ne doit retarder

le traitement

• Hospitalisation en service de médecine

• Conditionnement• Ttt symptomatique• Ttt curatif étiologique• Ttt préventif• Mesures associées• Surveillance

Traitement Etiologique Curatif

• En urgence• Ttt médical

A- ttt non médicamenteux ++++B- ttt médicamenteux

Ttt non médicamenteux

• Repos au lit strict (au moins 48h d’anticoagulation efficace avant le lever), puis lever et mobilisation précoce

• Bandes de contention classe 2 bilatérales• Hydratation importante• Surélévation du membre inférieur gauche

(lutte contre l’œdème)• Arceau de protection sur le Migauche• O2 si besoin, pour SpO2 ≥ 95%

Traitement médicamenteux• En urgence (avant le TDM)• Anticoagulation CURATIVE par voie parentérale– Héparine IVSE (HNF)– Bolus 50 UI/kg puis IVSE 500 UI/kg/24h– Surveillance TCA: Objectif TCA 2 à 3x le témoin– Surveillance plaquettes x 2/semaine

• Introduction relai AVK précoce dès J1 (warfarine COUMADINE® AMM) ,INR à 48h, objectif INR 2 à 3 (PMZ ECN 2004)

• durée du ttt par AVK 6 semaines +++ (ECN 2004)

• Arrêt HNF dès que INR >2 à 24h d’intervalle

Mesures associées

• Information, éducation du patient aux AVK• Poursuite ATB antérieure• CI à la contraception oestroprogestative ++(PMZ : zéro à la question si non stipulé)

Autre méthode de contraceptionsi multipare :stérilet, si nullipare : moyens locauxArrêt tabac

Surveillance

Question 4

Au cours de votre bilan biologique de routine, les analyses sanguines vous font découvrir fortuitement que la patiente est atteinte d’une hémopathie maligne sévère. Comment annoncerez vous ce diagnostic à la patiente ?

Moyen Mnémo : MUCOVISCIDOSE• Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service)

notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro)• Certitude diagnostique

Où- qui- quand – comment Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité Qui : annonce par le médecin référent du patient

patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par lui même Quand : - moment propice (le matin de préférence)

- prendre le temps : une heure minimumComment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce : info

orale et écrite dans le dossier du patientlaisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir

une Cs proche- possibilité de délivrer le Dc de façon progressive

Voir le patient et sa famille séparémentInformation du patientSur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, l’évolution

prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables, les séquelles psycho-socio-professionnelles, laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positifClaire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot

cancer)adaptée au niveau de compréhension du patient, en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et

reformuleravec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des

mécanismes de défense Information de la famille seulement après accord du patientDépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude

à faire face, risque suicidaire

Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave

Soutien psychologique proposé : - au patient - à l’entourage - associations de patients

Evaluation de - la connaissance qu’a le patient de sa maladie - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic.

• Questions des Modules 1-4-6• Toujours à la fin du cas clinique: lors du

manque de temps• Points faciles … à na pas manquer!• Fiches mémo• Par cœur !!