la personnalité : ses troubles et leur évolution

La Personnalité :

Ses troubles et leur évolution

Dr Charles-Alban Vieillard

Psychiatre CHU Dijon

Vendredi 24 février 2017

D’après le Référentiel de Psychiatrie

Introduction

La personnalité désigne ce qu’il y a de stable et unique dans le fonctionnement

psychologique d’un individu :

c’est la signature psychologique d’un individu.

Elle résulte de l’intégration de facteurs cognitifs, émotionnels et pulsionnels.

Les traits de personnalité sont relativement stables dans le temps, et

définissent un fonctionnement psychologique, une perception de

l’environnement et une façon de gérer ses relations inter-personnelles.

La personnalité associe le tempérament et le caractère.

* Le tempérament fait référence aux aspects biologiques, innés et stables de la

personnalité.

* Le caractère, qui désigne les dimensions de la personnalité déterminées par

les expériences de la vie et l’apprentissage social, est susceptible de varier au

cours du temps.

La personnalité « normale » est souple et adaptable, elle utilise des modalités

de fonctionnement variées.

Elle évolue au gré des expériences de vie.

On parle de personnalité pathologique ou de trouble de la personnalité lorsque

les traits de personnalité sont peu nombreux,

particulièrement marqués

et qu’ils induisent une altération du fonctionnement social et

une incapacité à s’adapter aux différentes situations de la vie.

Le trouble de personnalité constitue un facteur de vulnérabilité aux autres

troubles psychiatriques : troubles dépressifs, anxieux et addictifs

essentiellement

Contrairement aux autres troubles psychiatriques, dont l’expression est

symptomatique et donc égodystonique (reconnue par le sujet comme

extérieure à lui),

l’expression du trouble de la personnalité est égosyntonique (intégrée dans la

façon d’être du sujet et difficilement identifiable par le sujet, qui est quasi-

anosognosique de son trouble de la personnalité).

Ainsi, le trouble de la personnalité s’exprimera à travers des modalités

relationnelles à l’autre, des styles cognitifs et/ ou une impulsivité

Les classifications de la personnalité sont classiquement de deux types :

dimensionnelle ou catégorielle.

Ces deux types de classification peuvent d’ailleurs être associés.

• L’approche dimensionnelle, issue de la tradition psychologique et statistique,

décrit des traits de personnalité, indépendants les uns des autres, et

continus du normal au pathologique.

On peut citer le modèle des Big Five, qui comporte 5 dimensions :

l’extraversion, l’amabilité, l’application, la stabilité émotionnelle et l’ouverture à

l’expérience.

Dans cette approche, une personnalité est dite pathologique lorsque ses traits

sont des variantes extrêmes de ceux d’une personnalité normale.

• L’approche catégorielle, issue de la tradition médicale, est basée sur la

description d’entités cliniques pertinentes à partir de l’observation de

patients.

Dans ce type de modèle, au dessus d’un seuil le sujet présente un trouble de la

personnalité, en dessous du seuil il n’en présente pas.

Cette approche a pour conséquence le grand nombre de comorbidités entre les

troubles de personnalité.

C’est cette approche qui est utilisée dans les classifications psychiatriques

internationales le Manuel statistique et diagnostique de l’association américaine

de psychiatrie (DSM) et la Classification internationale des maladies de

l’Organisation mondiale de la santé (CIM).

PAS DE MODIFICATION DANS LE DSM5, idem CIM

Sur la base d’analyses statistiques, les différentes personnalités pathologiques

ont été regroupées en 3 familles ou « clusters »

Epidémiologie

Les troubles de la personnalité concernent environ 10 % de la population

générale.

Chacun des troubles de personnalité concerne entre 1 et 3 % de la population

générale.

Le trouble de personnalité borderline est le plus fréquent.

Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres, et

beaucoup de patients se retrouvent en situation de comorbidités.

Comorbidités psychiatriques

Chaque trouble de personnalité prédispose à de nombreuses comorbidités

psychiatriques, au premier rang desquels les addictions, les troubles anxieux et

les troubles de l’humeur

Les traits de personnalité peuvent alors être soit accentués soit abrasés par

une pathologie psychiatrique associée.

De plus, les troubles mentaux ont un pronostic plus péjoratif lorsqu’ils sont

associés à un trouble de la personnalité.

Le risque suicidaire est majeur chez les patients présentant des troubles de la

personnalité, en particulier lorsqu’il existe d’autres troubles psychiatriques

associés.

Prise en charge

La prise en charge des troubles de personnalité peut être complexe.

Le traitement reposera au moins autant sur celui des pathologies associées

(traitements biologiques et psychothérapiques), que sur le traitement de la

personnalité pathologique.

Pour ce dernier, la psychothérapie est centrale.

Le type de psychothérapie dépendra du trouble de personnalité ainsi que des

caractéristiques individuelles du patient

Evolution

Evolution de la personnalité normale au cours du vieillissement :

Les nombreuses définitions de la personnalité insistent sur la stabilité de la

personnalité chez l’adulte jusque dans les années 1990 :

La personnalité se construit pendant l’enfance et l’adolescence jusqu’à environ

30 ans puis se stabilise.

L’étude de la personnalité est très récente.

Etudes longitudinales concernant l’évolution des dimensions de la personnalité

ont observé des modifications au cours de la vie des sujets, non seulement

après 30 ans, mais aussi à des âges avancés.

Les troubles de la personnalité ont un impact marqué sur la qualité de vie des

patients et leur insertion socioprofessionnelle.

Leur évolution dépend largement de celle des comorbidités.

Elle peut être stable au cours du temps, peut s’aggraver ou au contraire

s’améliorer avec l’âge.

Aspects spécifiques de chaque trouble de

personnalité

Le trouble de personnalité paranoïaque

Le trouble de personnalité paranoïaque est caractérisée par une méfiance

généralisée à l’égard d’autrui, dont toutes les intentions sont perçues comme

malveillantes, une hypertrophie du moi, une altération du jugement et une

rigidité.

Il montre très peu d’émotions

Le trouble de personnalité paranoïaque ne doit pas être confondu avec le

trouble délirant chronique de persécution, la schizophrénie ou d’autres troubles

psychotiques, car ces derniers sont marqués par des symptômes psychotiques

persistants.

Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage

chronique d’une substance psychoactive (cannabis).

Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en

commun avec la personnalité paranoïaque.

Cette dernière se distingue de la personnalité schizotypique par l’absence de

distorsions cognitives ou d’excentricité, même si elles partagent les idées de

méfiance.

Le plus souvent, l’évolution clinique est fluctuante.

Avec l’âge, l’accentuation des traits paranoïaques est la règle même si certains

évoluent favorablement.

L’apparition d’un trouble délirant chronique de persécution peut classiquement

compliquer l’évolution – avec une inflation des interprétations et la construction

d’un délire qui s’accentue au fil du temps.

Le trouble de personnalité schizoïde

Le trouble de personnalité schizoïde se caractérise par une tendance à la

solitude, une absence d’intérêt pour autrui et les relations sociales, ainsi qu’une

réactivité émotionnelle peu marquée

Peu de plaisir à la participation aux activités sociales

Lors de certains évènements de vie, ils peuvent présenter des épisodes

psychotiques très brefs (quelques heures au plus), avec notamment des idées

délirantes de persécution ou des hallucinations

Le trouble de personnalité schizoïde peut-être confondu avec d’autres troubles

psychotiques (schizophrénie, trouble de l’humeur délirant...) lors d’épisodes

psychotiques très brefs. Il s’en distingue par le caractère transitoire des

éléments psychotiques.

Les formes légères de trouble du spectre autistique peuvent également prêter à

confusion.

Dans ces troubles, les perturbations des interactions sociales sont encore plus

sévères et s’accompagnent de comportements stéréotypés.

Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage

chronique d’une substance psychoactive (cannabis).

Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en

commun avec la personnalité schizoïde.

Cette dernière se distingue de la personnalité schizotypique par l’absence de

distorsions cognitives ou d’excentricité et de la personnalité paranoïaque par

l’absence de méfiance ou d’hypertrophie du moi et de troubles du jugement.

Le trouble de personnalité schizotypique

Le trouble de personnalité schizotypique est caractérisé par des compétences

sociales altérées, une vie psychique relativement riche, marquée par des

champs d’intérêt particuliers et « originaux » (science fiction, ésotérisme,

superstition, phénomènes paranormaux ou magiques par exemple), qui les fait

identifier ces personnalités de « bizarres » par autrui.

On retrouve souvent dans l’enfance ou l’adolescence une tendance à la

solitude, des relations sociales pauvres ou des manifestations anxieuses en

situations sociales.

Leur discours est parfois flou, digressif ou vague. Ils n’ont pas ou peu d’amis et

un faible intérêt pour les relations sentimentales et/ou sexuelles.

Leurs affects sont pauvres et difficilement accessibles.

Lors de certains évènements de vie, ils peuvent présenter une

symptomatologie psychotique de manière transitoire, qui est souvent une

aggravation des distorsions cognitives préexistantes, de durée trop brève pour

évoquer un trouble psychotique.

Il doit être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage chronique d’une

substance psychoactive (cannabis par exemple).

Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en

commun avec la personnalité schizotypique. Cette dernière peut-être

différenciée par la présence de distorsions cognitives et une excentricité

marquée

Le trouble de la personnalité schizoïde est souvent associé au trouble de la

personnalité schizotypique.

L’évolution du trouble de personnalité schizotypique est le plus souvent stable.

Une faible proportion évoluera vers une schizophrénie ou un autre trouble

psychotique.

En résumé, pour les troubles de personnalité du cluster A :

Très peu de données dans la littérature sur leur évolution.

D’après l’expérience de différents auteurs, l’âge semble avoir peu d’effet.

Complications classiques retrouvées :

-Isolement social

-Décompensation délirante

-Sentiment de persécution

-Syndrome dépressif

Complications plus visibles à un âge avancé, possiblement car les contacts

« intimes » deviennent inévitables avec le vieillissement. (vie en institution).

Le trouble de personnalité antisociale

Le trouble de personnalité antisociale est également parfois nommé

psychopathie, sociopathie ou personnalité dyssociale.

Ce trouble de personnalité se caractérise par une impulsivité, une tendance au

passage à l’acte, une absence de culpabilité, une incapacité à se conformer

aux normes sociales, un mépris et des transgressions répétées des droits

d’autrui, une tendance à la manipulation d’autrui, pour en obtenir des bénéfices

souvent immédiats.

La biographie de ces patients est marquée par l’instabilité et est souvent

émaillée de contacts avec la police et la justice, voire de condamnations.

On retrouve dans l’enfance des comportements transgressifs répétés comme

des agressions, des destructions ou des vols, le tout faisant porter un

diagnostic de trouble des conduites avant l’âge de 15 ans.

Ces comportements se perpétuent à l’âge adulte.

Les patients souffrant d’un trouble de personnalité antisociale présentent un

risque accru de décès prématuré par mort violente ou par suicide par rapport à

la population générale.

Les comorbidités addictives et dépressives, fréquentes, sont également

partiellement responsables d’une diminution de leur espérance de vie.

Le trouble de personnalité antisociale présente par définition une évolution

chronique, mais on note souvent une diminution de l’impulsivité avec l’âge, et la

survenue fréquente de troubles dépressifs parfois sévères au milieu de la vie.

Tendance à la désocialisation, dépendance de produits et possible

clochardisation.

Le trouble de personnalité borderline ou

état limite

Le trouble de personnalité borderline est caractérisé par 4 grandes familles de

symptômes :

* Les symptômes affectifs marqués par une instabilité émotionnelle, un

sentiment envahissant de vide, une tendance à l’humeur dépressive.

* Des distorsions cognitives pouvant aller de sentiments de déréalisation ou de

dépersonnalisation jusqu’à d’authentiques symptômes psychotiques, survenant

notamment dans les périodes de stress avec des hallucinations et des idées de

persécution

* Des troubles du comportement liés à l’impulsivité : auto-mutilation, conduites

à risque et tentatives de suicide répétées.

L’impulsivité étant souvent précipitée par des menaces de séparation réelles ou

vécues comme telles

• Une instabilité interpersonnelle majeure marquée par des relations intenses

et instables alternant entre les deux extrêmes de l’idéalisation et du rejet.

Ces patients ont en effet une peur intense d’être abandonnés, et font donc des

efforts effrénés pour éviter les abandons.

Un antécédent de violence physique – en particulier sexuelle – ou psychique,

de négligence dans l’enfance est un facteur de risque de trouble de

personnalité borderline.

Le trouble de personnalité borderline est marqué par de fréquentes

comorbidités dont les principales sont les abus de substance, les troubles de

l’humeur bipolaires et unipolaires, les troubles anxieux et les troubles du

comportement alimentaire.

Le risque suicidaire est élevé dans les troubles de la personnalité borderline. 8

à 10 % des sujets atteints de trouble de personnalité borderline décèdent par

suicide.

Leur biographie est marquée par une instabilité mais leur adaptation sociale

peut être néanmoins relativement bonne.

Pas d’études après 55ans.

Tendance globale :

vulnérabilité plus importante aux pertes majeures qui peuvent favoriser

diverses décompensations : peur de l’abandon intense, opposition envers les

soignants, comportements hostiles, multiples demandes…

Diminution de l’impulsivité avec l’âge.

Mais persistance des troubles de l’humeur (labilité émotionnelle).

En institution ou service de gériatrie : refus alimentaire, mise en échec plus ou

moins actives des prises en charge.

= équivalents de comportements autoagressifs.

Le trouble de personnalité histrionique

Le trouble de personnalité histrionique anciennement appelée hystérique est

une personnalité qui se caractérise par une labilité émotionnelle, une quête

affective excessive, une hyperexpressivité des affects, un théâtralisme et une

suggestibilité.

Elle est parfois associée à une dépendance affective

D’une façon inconsciente, leur quête affective les conduit à tenter d’attirer

l’attention et d’obtenir des compliments via leur apparence physique et une

attitude parfois provocante et séductrice inappropriées.

Les comorbidités les plus fréquentes sont les troubles de l’humeur, les troubles

anxieux, les addictions et les autres troubles de la personnalité.

Les tentatives de suicide sont fréquentes et souvent intégrées dans la

dimension de quête affective. Cependant, le risque de suicide est également

élevé dans ce trouble de la personnalité.

Il faut savoir que ces patients suscitent souvent le rejet de la part des

soignants, qui les considèrent souvent, mais à tort, comme des « faux malades

».

Peu d’études spécifiques du sujet âgé.

Evolution très hétérogène allant de l’apaisement à la décompensation

psychiatrique bruyante (passage à l’acte, dépression, psychose,

symptomatologie régressive).

Les comportements de séduction peuvent évoluer vers des comportements

d’hostilité et réaction coléreuse.

Les demandes du patient se concentrent souvent autour de plaintes

somatiques (notamment sexuelles) avec un risque d’appauvrissement du

discours centré autour de la plainte.

Le trouble de personnalité narcissique

Les patients qui souffrent d’un trouble de personnalité narcissique ont un sens

grandiose de leur propre importance, surestimant leurs capacités et ayant une

volonté de puissance et de succès illimité

Se jugeant supérieurs, spéciaux ou uniques, ils s’attendent à être reconnus,

admirés et traités avec respect, et tolèrent mal la critique.

L’autre est dévalorisé et sous-estimé

Ces patients manquent d’empathie, et sont relativement insensibles aux

besoins et aux sentiments d’autrui.

Ils peuvent ainsi être perçus comme prétentieux, arrogants et méprisants

Cependant, leur estime d’eux-mêmes, d’apparence élevée, est en réalité très

fragile.

Les comorbidités psychiatriques associées à ces troubles de la personnalité

sont principalement des troubles de l’humeur et des addictions

Le risque d’isolement social est important

Evolution :

Les traits de personnalité narcissique s’apaisent avec l’âge.

Risque de développer un EDM en cas de confrontation brutale à une frustration

ou à une perte ou à une décompensation suite à des limitations physiques ou

intellectuelles liées à l’âge.

Le trouble de personnalité évitante

Le trouble de la personnalité évitante se caractérise par une inhibition

relationnelle et sociale, une mésestime de soi et une sensibilité exacerbée au

jugement négatif d’autrui

Des conduites d’évitement de situations – nécessitant des contacts sociaux

importants ou les exposant aux regards d’autrui – sont fréquentes.

La personnalité évitante doit être distinguée de la phobie sociale généralisée

(symptômes phobiques) et de la personnalité schizoïde.

Ses principales comorbidités sont les troubles anxieux, addictifs et dépressifs

Avec l’âge, tend à s’atténuer.

Personnes souvent célibataires, sans enfant, isolées, en grande solitude

affective.

Dans la population à dépression précoce, les troubles les plus fréquents sont

les personnalités évitantes.

Le trouble de personnalité dépendante

Le trouble de la personnalité dépendante se caractérise par un besoin excessif

d’être pris en charge par autrui.

Les individus présentant une personnalité dépendante ont tendance à se

dévaloriser, ne se sentent pas capables d’assumer leurs propres

responsabilités et sollicitent à l’excès un tiers pour qu’il décide à leur place.

Ces patients éprouvent le besoin de s’assurer du soutien de la personne dont

ils dépendent ; ainsi ils n’osent pas s’affirmer, ou exprimer un désaccord.

Leurs relations sociales sont souvent déséquilibrées et limitées à quelques

rares personnes.

Les principales comorbidités psychiatriques sont les troubles anxieux, addictifs

et dépressifs.

La vieillesse est la période la plus à risque de décompensation.

La surmortalité par suicide est faible.

Le trouble de personnalité obsessionnelle -

compulsive

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive se caractérise par une

méticulosité, un souci du détail, de l’ordre, une rigidité, un perfectionnisme, une

tendance à la procrastination et une prudence excessive

Ses patients sont souvent consciencieux et scrupuleux

Ils ont des valeurs morales ou éthiques contraignantes

Leurs relations sont formelles

Ils expriment leurs émotions avec contrôle et peu de spontanéité

La personnalité obsessionnelle-compulsive ne doit pas être confondue avec un

trouble obsessionnel compulsif : elle ne comporte en effet pas d’obsessions et

de compulsions.

Ces patients présentent un risque accru de troubles anxieux (trouble anxiété

généralisée, trouble obsessionnel compulsif, troubles phobiques), de troubles

de l’humeur et, dans une moindre mesure de troubles addictifs.

Le risque suicidaire est relativement faible.

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive est un des plus

stables dans le temps : surtout la rigidité, le perfectionnisme et l’incapacité à

déléguer.

Conclusion

La personnalité désigne ce qu’il y a de stable et unique dans le fonctionnement

d’un individu.

Elle associe tempérament (aspects biologiques, « innés ») et le caractère

(dimensions déterminées par l’apprentissage et l’expérience) et est composée

des traits de personnalité.

La personnalité dite pathologique est composée de traits rigides qui induisent

une altération du fonctionnement social.

Elle se manifeste dans les cognitions, les affects, le fonctionnement

interpersonnel et/ou le contrôle des impulsions d’un individu.

Les troubles de personnalité sont classées en 3 familles ou clusters :

A, qui correspond aux personnalités psychotiques ;

B, qui correspond aux personnalités émotives et impulsives ;

C, qui correspond aux personnalités anxieuses.

Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres

La prévalence des troubles de personnalité est de 10 %.

Le trouble de personnalité borderline est le plus fréquent

Chaque trouble de personnalité prédispose à des comorbidités psychiatriques

dont la prise en charge est essentielle

Merci de votre attention