la personnalité : ses troubles et leur évolution
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La Personnalité :
Ses troubles et leur évolution
Dr Charles-Alban Vieillard
Psychiatre CHU Dijon
Vendredi 24 février 2017
D’après le Référentiel de Psychiatrie
Introduction
La personnalité désigne ce qu’il y a de stable et unique dans le fonctionnement
psychologique d’un individu :
c’est la signature psychologique d’un individu.
Elle résulte de l’intégration de facteurs cognitifs, émotionnels et pulsionnels.
Les traits de personnalité sont relativement stables dans le temps, et
définissent un fonctionnement psychologique, une perception de
l’environnement et une façon de gérer ses relations inter-personnelles.
La personnalité associe le tempérament et le caractère.
* Le tempérament fait référence aux aspects biologiques, innés et stables de la
personnalité.
* Le caractère, qui désigne les dimensions de la personnalité déterminées par
les expériences de la vie et l’apprentissage social, est susceptible de varier au
cours du temps.
La personnalité « normale » est souple et adaptable, elle utilise des modalités
de fonctionnement variées.
Elle évolue au gré des expériences de vie.
On parle de personnalité pathologique ou de trouble de la personnalité lorsque
les traits de personnalité sont peu nombreux,
particulièrement marqués
et qu’ils induisent une altération du fonctionnement social et
une incapacité à s’adapter aux différentes situations de la vie.
Le trouble de personnalité constitue un facteur de vulnérabilité aux autres
troubles psychiatriques : troubles dépressifs, anxieux et addictifs
essentiellement
Contrairement aux autres troubles psychiatriques, dont l’expression est
symptomatique et donc égodystonique (reconnue par le sujet comme
extérieure à lui),
l’expression du trouble de la personnalité est égosyntonique (intégrée dans la
façon d’être du sujet et difficilement identifiable par le sujet, qui est quasi-
anosognosique de son trouble de la personnalité).
Ainsi, le trouble de la personnalité s’exprimera à travers des modalités
relationnelles à l’autre, des styles cognitifs et/ ou une impulsivité
Les classifications de la personnalité sont classiquement de deux types :
dimensionnelle ou catégorielle.
Ces deux types de classification peuvent d’ailleurs être associés.
• L’approche dimensionnelle, issue de la tradition psychologique et statistique,
décrit des traits de personnalité, indépendants les uns des autres, et
continus du normal au pathologique.
On peut citer le modèle des Big Five, qui comporte 5 dimensions :
l’extraversion, l’amabilité, l’application, la stabilité émotionnelle et l’ouverture à
l’expérience.
Dans cette approche, une personnalité est dite pathologique lorsque ses traits
sont des variantes extrêmes de ceux d’une personnalité normale.
• L’approche catégorielle, issue de la tradition médicale, est basée sur la
description d’entités cliniques pertinentes à partir de l’observation de
patients.
Dans ce type de modèle, au dessus d’un seuil le sujet présente un trouble de la
personnalité, en dessous du seuil il n’en présente pas.
Cette approche a pour conséquence le grand nombre de comorbidités entre les
troubles de personnalité.
C’est cette approche qui est utilisée dans les classifications psychiatriques
internationales le Manuel statistique et diagnostique de l’association américaine
de psychiatrie (DSM) et la Classification internationale des maladies de
l’Organisation mondiale de la santé (CIM).
PAS DE MODIFICATION DANS LE DSM5, idem CIM
Sur la base d’analyses statistiques, les différentes personnalités pathologiques
ont été regroupées en 3 familles ou « clusters »
Epidémiologie
Les troubles de la personnalité concernent environ 10 % de la population
générale.
Chacun des troubles de personnalité concerne entre 1 et 3 % de la population
générale.
Le trouble de personnalité borderline est le plus fréquent.
Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres, et
beaucoup de patients se retrouvent en situation de comorbidités.
Comorbidités psychiatriques
Chaque trouble de personnalité prédispose à de nombreuses comorbidités
psychiatriques, au premier rang desquels les addictions, les troubles anxieux et
les troubles de l’humeur
Les traits de personnalité peuvent alors être soit accentués soit abrasés par
une pathologie psychiatrique associée.
De plus, les troubles mentaux ont un pronostic plus péjoratif lorsqu’ils sont
associés à un trouble de la personnalité.
Le risque suicidaire est majeur chez les patients présentant des troubles de la
personnalité, en particulier lorsqu’il existe d’autres troubles psychiatriques
associés.
Prise en charge
La prise en charge des troubles de personnalité peut être complexe.
Le traitement reposera au moins autant sur celui des pathologies associées
(traitements biologiques et psychothérapiques), que sur le traitement de la
personnalité pathologique.
Pour ce dernier, la psychothérapie est centrale.
Le type de psychothérapie dépendra du trouble de personnalité ainsi que des
caractéristiques individuelles du patient
Evolution
Evolution de la personnalité normale au cours du vieillissement :
Les nombreuses définitions de la personnalité insistent sur la stabilité de la
personnalité chez l’adulte jusque dans les années 1990 :
La personnalité se construit pendant l’enfance et l’adolescence jusqu’à environ
30 ans puis se stabilise.
L’étude de la personnalité est très récente.
Etudes longitudinales concernant l’évolution des dimensions de la personnalité
ont observé des modifications au cours de la vie des sujets, non seulement
après 30 ans, mais aussi à des âges avancés.
Les troubles de la personnalité ont un impact marqué sur la qualité de vie des
patients et leur insertion socioprofessionnelle.
Leur évolution dépend largement de celle des comorbidités.
Elle peut être stable au cours du temps, peut s’aggraver ou au contraire
s’améliorer avec l’âge.
Aspects spécifiques de chaque trouble de
personnalité
Le trouble de personnalité paranoïaque
Le trouble de personnalité paranoïaque est caractérisée par une méfiance
généralisée à l’égard d’autrui, dont toutes les intentions sont perçues comme
malveillantes, une hypertrophie du moi, une altération du jugement et une
rigidité.
Il montre très peu d’émotions
Le trouble de personnalité paranoïaque ne doit pas être confondu avec le
trouble délirant chronique de persécution, la schizophrénie ou d’autres troubles
psychotiques, car ces derniers sont marqués par des symptômes psychotiques
persistants.
Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage
chronique d’une substance psychoactive (cannabis).
Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en
commun avec la personnalité paranoïaque.
Cette dernière se distingue de la personnalité schizotypique par l’absence de
distorsions cognitives ou d’excentricité, même si elles partagent les idées de
méfiance.
Le plus souvent, l’évolution clinique est fluctuante.
Avec l’âge, l’accentuation des traits paranoïaques est la règle même si certains
évoluent favorablement.
L’apparition d’un trouble délirant chronique de persécution peut classiquement
compliquer l’évolution – avec une inflation des interprétations et la construction
d’un délire qui s’accentue au fil du temps.
Le trouble de personnalité schizoïde
Le trouble de personnalité schizoïde se caractérise par une tendance à la
solitude, une absence d’intérêt pour autrui et les relations sociales, ainsi qu’une
réactivité émotionnelle peu marquée
Peu de plaisir à la participation aux activités sociales
Lors de certains évènements de vie, ils peuvent présenter des épisodes
psychotiques très brefs (quelques heures au plus), avec notamment des idées
délirantes de persécution ou des hallucinations
Le trouble de personnalité schizoïde peut-être confondu avec d’autres troubles
psychotiques (schizophrénie, trouble de l’humeur délirant...) lors d’épisodes
psychotiques très brefs. Il s’en distingue par le caractère transitoire des
éléments psychotiques.
Les formes légères de trouble du spectre autistique peuvent également prêter à
confusion.
Dans ces troubles, les perturbations des interactions sociales sont encore plus
sévères et s’accompagnent de comportements stéréotypés.
Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage
chronique d’une substance psychoactive (cannabis).
Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en
commun avec la personnalité schizoïde.
Cette dernière se distingue de la personnalité schizotypique par l’absence de
distorsions cognitives ou d’excentricité et de la personnalité paranoïaque par
l’absence de méfiance ou d’hypertrophie du moi et de troubles du jugement.
Le trouble de personnalité schizotypique
Le trouble de personnalité schizotypique est caractérisé par des compétences
sociales altérées, une vie psychique relativement riche, marquée par des
champs d’intérêt particuliers et « originaux » (science fiction, ésotérisme,
superstition, phénomènes paranormaux ou magiques par exemple), qui les fait
identifier ces personnalités de « bizarres » par autrui.
On retrouve souvent dans l’enfance ou l’adolescence une tendance à la
solitude, des relations sociales pauvres ou des manifestations anxieuses en
situations sociales.
Leur discours est parfois flou, digressif ou vague. Ils n’ont pas ou peu d’amis et
un faible intérêt pour les relations sentimentales et/ou sexuelles.
Leurs affects sont pauvres et difficilement accessibles.
Lors de certains évènements de vie, ils peuvent présenter une
symptomatologie psychotique de manière transitoire, qui est souvent une
aggravation des distorsions cognitives préexistantes, de durée trop brève pour
évoquer un trouble psychotique.
Il doit être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage chronique d’une
substance psychoactive (cannabis par exemple).
Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en
commun avec la personnalité schizotypique. Cette dernière peut-être
différenciée par la présence de distorsions cognitives et une excentricité
marquée
Le trouble de la personnalité schizoïde est souvent associé au trouble de la
personnalité schizotypique.
L’évolution du trouble de personnalité schizotypique est le plus souvent stable.
Une faible proportion évoluera vers une schizophrénie ou un autre trouble
psychotique.
En résumé, pour les troubles de personnalité du cluster A :
Très peu de données dans la littérature sur leur évolution.
D’après l’expérience de différents auteurs, l’âge semble avoir peu d’effet.
Complications classiques retrouvées :
-Isolement social
-Décompensation délirante
-Sentiment de persécution
-Syndrome dépressif
Complications plus visibles à un âge avancé, possiblement car les contacts
« intimes » deviennent inévitables avec le vieillissement. (vie en institution).
Le trouble de personnalité antisociale
Le trouble de personnalité antisociale est également parfois nommé
psychopathie, sociopathie ou personnalité dyssociale.
Ce trouble de personnalité se caractérise par une impulsivité, une tendance au
passage à l’acte, une absence de culpabilité, une incapacité à se conformer
aux normes sociales, un mépris et des transgressions répétées des droits
d’autrui, une tendance à la manipulation d’autrui, pour en obtenir des bénéfices
souvent immédiats.
La biographie de ces patients est marquée par l’instabilité et est souvent
émaillée de contacts avec la police et la justice, voire de condamnations.
On retrouve dans l’enfance des comportements transgressifs répétés comme
des agressions, des destructions ou des vols, le tout faisant porter un
diagnostic de trouble des conduites avant l’âge de 15 ans.
Ces comportements se perpétuent à l’âge adulte.
Les patients souffrant d’un trouble de personnalité antisociale présentent un
risque accru de décès prématuré par mort violente ou par suicide par rapport à
la population générale.
Les comorbidités addictives et dépressives, fréquentes, sont également
partiellement responsables d’une diminution de leur espérance de vie.
Le trouble de personnalité antisociale présente par définition une évolution
chronique, mais on note souvent une diminution de l’impulsivité avec l’âge, et la
survenue fréquente de troubles dépressifs parfois sévères au milieu de la vie.
Tendance à la désocialisation, dépendance de produits et possible
clochardisation.
Le trouble de personnalité borderline ou
état limite
Le trouble de personnalité borderline est caractérisé par 4 grandes familles de
symptômes :
* Les symptômes affectifs marqués par une instabilité émotionnelle, un
sentiment envahissant de vide, une tendance à l’humeur dépressive.
* Des distorsions cognitives pouvant aller de sentiments de déréalisation ou de
dépersonnalisation jusqu’à d’authentiques symptômes psychotiques, survenant
notamment dans les périodes de stress avec des hallucinations et des idées de
persécution
* Des troubles du comportement liés à l’impulsivité : auto-mutilation, conduites
à risque et tentatives de suicide répétées.
L’impulsivité étant souvent précipitée par des menaces de séparation réelles ou
vécues comme telles
• Une instabilité interpersonnelle majeure marquée par des relations intenses
et instables alternant entre les deux extrêmes de l’idéalisation et du rejet.
Ces patients ont en effet une peur intense d’être abandonnés, et font donc des
efforts effrénés pour éviter les abandons.
Un antécédent de violence physique – en particulier sexuelle – ou psychique,
de négligence dans l’enfance est un facteur de risque de trouble de
personnalité borderline.
Le trouble de personnalité borderline est marqué par de fréquentes
comorbidités dont les principales sont les abus de substance, les troubles de
l’humeur bipolaires et unipolaires, les troubles anxieux et les troubles du
comportement alimentaire.
Le risque suicidaire est élevé dans les troubles de la personnalité borderline. 8
à 10 % des sujets atteints de trouble de personnalité borderline décèdent par
suicide.
Leur biographie est marquée par une instabilité mais leur adaptation sociale
peut être néanmoins relativement bonne.
Pas d’études après 55ans.
Tendance globale :
vulnérabilité plus importante aux pertes majeures qui peuvent favoriser
diverses décompensations : peur de l’abandon intense, opposition envers les
soignants, comportements hostiles, multiples demandes…
Diminution de l’impulsivité avec l’âge.
Mais persistance des troubles de l’humeur (labilité émotionnelle).
En institution ou service de gériatrie : refus alimentaire, mise en échec plus ou
moins actives des prises en charge.
= équivalents de comportements autoagressifs.
Le trouble de personnalité histrionique
Le trouble de personnalité histrionique anciennement appelée hystérique est
une personnalité qui se caractérise par une labilité émotionnelle, une quête
affective excessive, une hyperexpressivité des affects, un théâtralisme et une
suggestibilité.
Elle est parfois associée à une dépendance affective
D’une façon inconsciente, leur quête affective les conduit à tenter d’attirer
l’attention et d’obtenir des compliments via leur apparence physique et une
attitude parfois provocante et séductrice inappropriées.
Les comorbidités les plus fréquentes sont les troubles de l’humeur, les troubles
anxieux, les addictions et les autres troubles de la personnalité.
Les tentatives de suicide sont fréquentes et souvent intégrées dans la
dimension de quête affective. Cependant, le risque de suicide est également
élevé dans ce trouble de la personnalité.
Il faut savoir que ces patients suscitent souvent le rejet de la part des
soignants, qui les considèrent souvent, mais à tort, comme des « faux malades
».
Peu d’études spécifiques du sujet âgé.
Evolution très hétérogène allant de l’apaisement à la décompensation
psychiatrique bruyante (passage à l’acte, dépression, psychose,
symptomatologie régressive).
Les comportements de séduction peuvent évoluer vers des comportements
d’hostilité et réaction coléreuse.
Les demandes du patient se concentrent souvent autour de plaintes
somatiques (notamment sexuelles) avec un risque d’appauvrissement du
discours centré autour de la plainte.
Le trouble de personnalité narcissique
Les patients qui souffrent d’un trouble de personnalité narcissique ont un sens
grandiose de leur propre importance, surestimant leurs capacités et ayant une
volonté de puissance et de succès illimité
Se jugeant supérieurs, spéciaux ou uniques, ils s’attendent à être reconnus,
admirés et traités avec respect, et tolèrent mal la critique.
L’autre est dévalorisé et sous-estimé
Ces patients manquent d’empathie, et sont relativement insensibles aux
besoins et aux sentiments d’autrui.
Ils peuvent ainsi être perçus comme prétentieux, arrogants et méprisants
Cependant, leur estime d’eux-mêmes, d’apparence élevée, est en réalité très
fragile.
Les comorbidités psychiatriques associées à ces troubles de la personnalité
sont principalement des troubles de l’humeur et des addictions
Le risque d’isolement social est important
Evolution :
Les traits de personnalité narcissique s’apaisent avec l’âge.
Risque de développer un EDM en cas de confrontation brutale à une frustration
ou à une perte ou à une décompensation suite à des limitations physiques ou
intellectuelles liées à l’âge.
Le trouble de personnalité évitante
Le trouble de la personnalité évitante se caractérise par une inhibition
relationnelle et sociale, une mésestime de soi et une sensibilité exacerbée au
jugement négatif d’autrui
Des conduites d’évitement de situations – nécessitant des contacts sociaux
importants ou les exposant aux regards d’autrui – sont fréquentes.
La personnalité évitante doit être distinguée de la phobie sociale généralisée
(symptômes phobiques) et de la personnalité schizoïde.
Ses principales comorbidités sont les troubles anxieux, addictifs et dépressifs
Avec l’âge, tend à s’atténuer.
Personnes souvent célibataires, sans enfant, isolées, en grande solitude
affective.
Dans la population à dépression précoce, les troubles les plus fréquents sont
les personnalités évitantes.
Le trouble de personnalité dépendante
Le trouble de la personnalité dépendante se caractérise par un besoin excessif
d’être pris en charge par autrui.
Les individus présentant une personnalité dépendante ont tendance à se
dévaloriser, ne se sentent pas capables d’assumer leurs propres
responsabilités et sollicitent à l’excès un tiers pour qu’il décide à leur place.
Ces patients éprouvent le besoin de s’assurer du soutien de la personne dont
ils dépendent ; ainsi ils n’osent pas s’affirmer, ou exprimer un désaccord.
Leurs relations sociales sont souvent déséquilibrées et limitées à quelques
rares personnes.
Les principales comorbidités psychiatriques sont les troubles anxieux, addictifs
et dépressifs.
La vieillesse est la période la plus à risque de décompensation.
La surmortalité par suicide est faible.
Le trouble de personnalité obsessionnelle -
compulsive
Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive se caractérise par une
méticulosité, un souci du détail, de l’ordre, une rigidité, un perfectionnisme, une
tendance à la procrastination et une prudence excessive
Ses patients sont souvent consciencieux et scrupuleux
Ils ont des valeurs morales ou éthiques contraignantes
Leurs relations sont formelles
Ils expriment leurs émotions avec contrôle et peu de spontanéité
La personnalité obsessionnelle-compulsive ne doit pas être confondue avec un
trouble obsessionnel compulsif : elle ne comporte en effet pas d’obsessions et
de compulsions.
Ces patients présentent un risque accru de troubles anxieux (trouble anxiété
généralisée, trouble obsessionnel compulsif, troubles phobiques), de troubles
de l’humeur et, dans une moindre mesure de troubles addictifs.
Le risque suicidaire est relativement faible.
Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive est un des plus
stables dans le temps : surtout la rigidité, le perfectionnisme et l’incapacité à
déléguer.
Conclusion
La personnalité désigne ce qu’il y a de stable et unique dans le fonctionnement
d’un individu.
Elle associe tempérament (aspects biologiques, « innés ») et le caractère
(dimensions déterminées par l’apprentissage et l’expérience) et est composée
des traits de personnalité.
La personnalité dite pathologique est composée de traits rigides qui induisent
une altération du fonctionnement social.
Elle se manifeste dans les cognitions, les affects, le fonctionnement
interpersonnel et/ou le contrôle des impulsions d’un individu.
Les troubles de personnalité sont classées en 3 familles ou clusters :
A, qui correspond aux personnalités psychotiques ;
B, qui correspond aux personnalités émotives et impulsives ;
C, qui correspond aux personnalités anxieuses.
Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres
La prévalence des troubles de personnalité est de 10 %.
Le trouble de personnalité borderline est le plus fréquent
Chaque trouble de personnalité prédispose à des comorbidités psychiatriques
dont la prise en charge est essentielle
Merci de votre attention