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LA DOULEUR

Comprendre la douleur pour dispenser une

prise en charge infirmière adaptée à la

personne soignée

U.E. 2.4

PLAN

Objectifs

1. Contexte socio historique et réglementaire

2. Définitions de la douleur

3. Les 4 composantes de la douleur

4. Le type de douleur

5. Les mécanismes de la douleur

6. La physiologie de la douleur

7. Les médicaments de la douleur

8. L’évaluation de la douleur

9. La prise en charge postopératoire

Contexte socio-historique et

cadre réglementaire

Avant : la douleur aiguë

Valeur d ’alarme

Symptôme « marqueur » de la pathologie

Disparaissant avec l ’affection

Traitements antalgiques limités

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Avant : la douleur chronique

Méconnue (Migraine, fibromyalgie)

Fatalisme (Arthrose)

Valeur rédemptrice (Cancer)

Impuissance thérapeutique (Zona)

Non reconnue comme une maladie

autonome

Peu de traitements actifs

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Aujourd’hui : reconnaissance de la

douleur par les patients

Information :

Droit d ’expression de la douleur

Education :

Dialogue avec les soignants

Livrets d ’accueil

Medias

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Aujourd’hui : reconnaissance

de la douleur par les soignants

FORMATION

IFSI

Cadres hospitaliers

Cursus Fac. de Médecine (Module 6)

Recommandations HAS (Dl. Chronique, lombalgies,

migraine)

Enseignements 3ème cycle

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Contexte réglementaire

Loi du 4 février 1995 : Loi Neuwirth

« Les établissements de santé mettent en

œuvre les moyens propres à prendre en

charge la douleur des patients qu’ils

accueillent. Ces moyens sont définis par le

projet d’établissement »

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Contexte réglementaire

Loi du 4 mars 2002 loi Kouchner

article L.1110-5

«Toute personne à le droit de recevoir des

soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci

doit être en toute circonstance prévenue,

évaluée, prise en compte et traitée… »

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Contexte réglementaire

Article R.4311-2 « Les soins infirmiers,

préventifs, curatifs ou palliatifs …ont

pour objet:

5°) De participer à la prévention, à

l'évaluation et au soulagement de la

douleur et de la détresse physique et

psychique des personnes… . »

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Contexte réglementaire

Article R. 4311-5 « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier

… :

19°) Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : … évaluation de la douleur »

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Contexte réglementaire

- Article R. 4311-8

« L'infirmier … est habilité à entreprendre et à

adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des

protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un

médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de

soins infirmiers. »

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Contexte réglementaire

- Article R. 4311-9

Actes sur prescription médicale …:

« 2°) Injections de médicaments à des fins

analgésiques dans des cathéters périduraux et

intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou

d'un plexus nerveux, mis en place par un

médecin et après que celui-ci a effectué la

première injection . »

(espace péridural = espace situé entre le canal

osseux rachidien et la dure-mère) U.E. 2.4

Organisation sanitaire

Création des consultations, des unités et de

centres de la douleur

Mise en place des « Comités de Lutte

contre la Douleur » (C.LU.D.)

dans le cadre du 1er plan triennal (1998-2001)

HAS certification des établissements de

soins

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Les sociétés savantes : International association for the study of

pain (I.A.S.P.)

Société d ’étude et de traitement de la

douleur (S.E.T.D.) www.setd.org

Collège national des médecins de la douleur

Collège national des enseignants

universitaires de la douleur

Les associations : Sparadra, ensemble contre la douleur

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U.E. 2.4

" La douleur n'est ni plus ni moins qu'un

système d'alarme, dont la seule fonction est

de signaler une lésion corporelle."

Descartes 1664.

« Expérience sensorielle et émotionnelle

désagréable liée à une lésion tissulaire réelle

ou potentielle ou décrite en terme d’une

telle lésion » Merskey

Définition internationale reprise par l’IASP, 1979

2. Définitions de la douleur

3.Les composantes

de la douleur La composante sensori-discriminative : = ce que

sent le patient

Elle correspond aux mécanismes neurophysiologiques permettant le décodage des messages nociceptifs tels que :

La qualité : brûlures, décharges électriques, torsions, battements, élancements, coups de marteau….

La durée : brève, continue….

Le rythme

L’intensité

La localisation

Les éventuels signes d’accompagnement (nausées, vomissements, photo et /ou phonophobie…).

Les facteurs d’aggravation, de soulagement

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Les composantes de la douleur

La composante affectivo-émotionnelle = la

façon dont le patient ressent la douleur

Elle confère à la douleur sa tonalité désagréable,

agressive , pénible : retentissement affectif et

émotionnel ;

il est plus ou moins important et dépend de l’état

antérieur, de l’intensité, de la durée de la douleur allant

d’un état d’anxiété, d’angoisse jusqu’à un état de

dépression

Diminuer la tonalité affective de la douleur par un

traitement symptomatique, est déjà une forme de

réussite du traitement.

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Les composantes de la douleur La composante cognitive = la signification,

consciente ou non, qu’accorde le patient à sa

douleur et à sa cause en fonction des avis

médicaux

L’ensemble des processus mentaux susceptibles d’influencer

la perception de la douleur et les réactions comportementales

qu’elle détermine :

Les antécédents douloureux

Les modèles dans l’entourage, passés ou actuels :

apprentissage, identification ; ex : la maladie d’un proche

peut-être considérée à tort comme héréditaire

Le niveau de compréhension et d’adhésion à la réalité

médicale. U.E. 2.4

Les composantes de la douleur

La composante cognitive

Les connaissances, croyances, réticences

Les références spirituelles ou

philosophiques

Les habitus thérapeutiques

Les valeurs attribuées à la douleur

U.E. 2.4

Les composantes de la douleur La composante comportementale =

l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables du patient douloureux en situation statique ou dynamique : Plaintes

Mimiques

Gémissements

Postures d’évitement et/ou de protection

Troubles du sommeil

Troubles de l’appétit

Limitation des activités habituelles

Observance des prescriptions

Modalités de prise des traitements U.E. 2.4

4. Types de douleur Douleur aiguë Douleur chronique

Durée Courte < 3 mois Persistante > 3 à 6 mois

Origine Unique Multiple

Rôle Protecteur Destructeur

Conséquences Hypertonie Adrénergique Anxiété passagère

Inhibition Physiologique Dépression

Évolution Soulagement lié à la guérison

Auto-entretien même après la guérison

Traitement De la cause Multifactoriel

Conclusion Douleur-symptôme Composante d’1 maladie Utile

Douleur-syndrome Maladie à part entière Inutile

Alarme Maladie U.E. 2.4

5. Mécanismes de la douleur

Douleurs par excès de nociception

Douleurs neuropathiques

Douleurs somatoformes psychogènes

Douleurs idiopathiques

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lésion inflammatoire lésion nerveuse

Douleurs par “excès de nociception”

Douleurs neuropathiques

DEUX GRANDS MÉCANISMES

Augmentation de la

quantité d’information Distorsion du message

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Douleur nociceptive

Par activation des voies de la douleur à partir des récepteurs nociceptifs périphériques et transmission aux structures centrales

Sensibilité aux antalgiques

Etiologie:

Mécanique: traumatisme, chirurgie, fracture, iléus paralytique, cancer…

Inflammatoire: arthrite, abcès, cystite

Vasculaire: artérite, ischémie

Chimique: ulcère

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Douleur neuropathique:

Douleur résultant directement d’une lésion ou d’une maladie affectant le système nerveux central ou périphérique sans stimulation nociceptive

• Peu sensible aux antalgiques morphiniques

• Modification de la sensibilité lors de l’examen

• Notion d’intervalle libre

Etiologie : infectieuse, Métabolique, traumatique, 2aires à ttt …

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Douleurs par

excès de

nociception

Douleurs

neuropathiques

Nocicepteurs Activation lésionnelle Absence d’activation

Système nerveux Normal Lésions des voies sensitives

Délai d’apparition de la

douleur

Immédiat Retardé

Type de douleur Dépend de l’organe lésé Stéréotypé: brûlures, décharges

électriques, dysesthésies

Réactivité à la douleur Proportionnelle Amplifiée : allodynie,

hyperpathie

Réponses aux

morphiniques

Constante et forte Rare et incomplète

TTT recommandés Antalgiques Antidépresseurs ,

antiépileptiques

Pronostic Habituellement bon Douleurs habituellement rebelles

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Douleurs psychogènes

En rapport avec une problématique psychologique

(suite de deuil…) ou psycho-pathologique

(angoisse…) caractérisée qui s’exprime au travers

du corps et dont le Δ repose avant tout sur :

Les éléments du discours

Personnalité entrant dans le cadre d’1 névrose

hystérique, d’1 hypochondrie…

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Douleurs psychogènes

Parfois « douleur refuge »: mode de résolution de

certains conflits, organisant la vie du patient et de

son entourage autour du symptôme; plutôt

laisser les choses en l’état que rompre un équilibre

organisé

La douleur psychogène n’est pas un Δ lié à

l’absence de cause organique décelable

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Douleurs idiopathiques

Symptomatologie actuellement inexpliquée

médicalement

Ex: glossodynies, stomatodynies,

fibromyalgie

Contracture musculaires

Dérèglement central de la perception

douloureuse

+ facteurs de tension psycho. U.E. 2.4

Douleurs mixtes

Imbrications de plusieurs types de douleurs

Etiologie :

Cancer

Lombosciatiques

Lésions traumatiques

…

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6. Physiologie de la douleur

Complexe

Mécanismes neurophysiologiques en

cours d’élucidation

Problèmes éthiques rencontrés dans

l’approche expérimentale U.E. 2.4

La nociception est le processus sensoriel à

l'origine du message nerveux qui

provoque la douleur.

Le déficit de la sensation douloureuse

entraîne un risque permanent

d'autodestruction : absence de conscience

de se faire mal – mort précoce

U.E. 2.4

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Le processus inflammatoire

Lésion

Stimulation des terminaisons nociceptives par libération de substances algogènes

Libération des prostaglandines

Agrégation plaquettaire

Dégranulation des mastocytes

Activation des cellules

immunocompétentes

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A Ab

A d

C

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7. Les paliers de l’OMS

Niveaux

d ’antalgiques

de

l ’OMS

Paracétamol

AINS

Nefopam=acupan

• codéine

•Contramal

• Tramadol

Morphiniques

Morphine

Fentanyl

Sévrédol

Oxycodone =

Oxycontin

Hydromorphone =

sophidone

1

2

3

Nalbuphine=nubain

Buprénorphine

=temgésic,subutex

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Règles de prescription

Palier 1 EVA < 40

Palier 2 EVA < 70

Palier 3 EVA > 70

Les antalgiques devraient TOUJOURS

prescrits de manière systématique (bannir

palier 1 si besoin ou à la demande)

Sont administrés à heures fixes