la dialyse péritonéale

La Dialyse Péritonéale

Dr R.MilongoAGDUC - La Tronche

Caractéristiques de la DP

• Traitement de domicile • intérêt d’une évaluation approfondie • socio-familiale • conditions de logement• activité professionnelle ou non• degré d’autonomie du patient• entourage familial

• Traitement continu • liquide renouvelé plusieurs fois par jour• 7 jours sur 7

Indications de la DP

• IRCT tout venant• Raisons médicales

• mauvaise tolérance hémodynamique en HD (cardiopathies)

• difficultés d’abord vasculaire (diabète, obésité) • patient en attente de transplantation

• Raisons non médicales• mode de vie, éloignement du centre • situation socio-professionnelle et familiale• choix personnel du patient

Contre-indications de la DP• Relatives

• obésité• sujet de grande surface corporelle• malnutrition sévère• R G O, gastro parésie diabétique • chirurgie abdominale récente

• Absolues• hypo perméabilité franche (D/P < 0,50) • obésité morbide• troubles majeurs du métabolisme glucido-lipidique • insuffisance respiratoire sévère• atcd multiples de chirurgie abdominale• affection digestive active • marginalité

Substratum anatomique

Substratum anatomique

Anatomie du Péritoine

• Péritoine composé par deux feuillets• feuillet pariétal: 10%• feuillet viscéral: 90%

• Délimitent un espace virtuel:la cavité péritonéale• 100 ml de liquide

• Surface = surface corporelle• présence de microvillosités • surface effective < 1m2

Anatomie fonctionnelle• Péritoine viscéral

• rôle mineur dans les transferts péritonéaux

• Péritoine pariétal• très vascularisé• rôle majeur dans les transferts péritonéaux

• Péritoine sous diaphragmatique• riche en vaisseaux lymphatiques• lieu de la réabsorption lymphatique

Membrane Péritonéale

Membrane PéritonéaleComposée de 3 structures

• Endothélium des capillaires – cellules endothéliales fenêtrées – facilité de passage des solutés et de l’eau

• Interstitium – tissu conjonctif et cellules – contient des substances colloïdes – en amas dans une solution aqueuse

• Mésothélium – composé par les cellules mésothéliales – larges cellules tapissant la surface du péritoine – recouvertes de microvillosités – fonction de lubrification

Membrane Péritonéale

Physiologie de la Membrane Péritonéale

Membrane Péritonéale Théorie des 3 pores

• Modèle mathématique proposé par Rippe• Elément principal de la membrane: endothélium des

capillaires• Transfert sélectif des solutés et de l’eau à travers la

membrane• Pores de tailles différentes au niveau des capillaires

• ultra petits pores• petits pores• grands pores

Les Trois Pores

Théorie des 3 poresLUMIERE

CAPILLAIRECAVITE

PERITONEALECELLULES

ENDOTHELIALES

EAU

PETITES ET MOYENNES MOLECULES

GROSSES MOLECULES

Eau libreULTRA-PETITS PORES

PETITS PORES

GRANDS PORES

Principes de la Dialyse Péritonéale

Diffusion

Diffusion

Convection

Convection (Osmose)

Dialysat

Dialysat

• Solution stérile, apyrogène, prête à l’emploi• Poches en plastique souple de 1,5 à 3 litres• Composition proche du plasma• Contient une substance osmotiquement active et une

substance tampon• Introduite dans la cavité abdominale pour des échanges à

travers le péritoine

Composition du Dialysat

Poche isotonique Poche intermédiaire Poche hypertonique

Sodium (mmol/l) 132 132 132

Potassium (mmol/l) 0 0 0

Calcium (mmol/l) 1,25 -1,75 1,25 -1,75 1,25 -1,75

Magnésium (mmol/l) 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75

Chlore (mmol/l) 95 - 102 95 - 102 95 - 102

Lactate (mmol/l) 35 - 40 35 - 40 35 - 40

Glucose (g/l) 15 25 42,5

pH 5,5 5,5 5,5

Osmolarité (mOsm/l) 345 395 485

Abord Péritonéal

Cathéter de Tenckhoff

Accès permanent et fiable au péritoine

Implantation du Cathéter

Implantation du Cathéter

Implantation du Cathéter

Cathéters de DP

Cathéter Toronto Western Hospital Cathéter en col de cygne

Cathéter en crosse (curl)Cathéter de Tenckhoff droit de Tenckhoff droit

Techniques de Dialyse Péritonéale

Techniques de DP

DPCA4 échanges de 2 litres sur 24h3 cycles diurnes et 1 nocturne, longquotidienne 7 jours/7parfois 3 échanges /24h et ventre vide la nuit

DPAéchanges nocturnes automatiséspossibilité de multiplier les échangesse définit par : le régime continu ou intermittent

la modalité fluctuante ou non

Stratégie de DPCA

Echanges en D P C A

Infusion Stase DrainageInfusion Drainage

20 - 30 mn

QuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualiser

cette image.

Stratégie de DPA

Dialysat neuf

Dialysat usagé

Cycleur

La D P Automatisée

Complications de la DP

• Infectieuses: péritonite, site d’émergence du KT• Nutritionnelles: dénutrition, troubles lipidiques• Mécaniques: hernies, fuites du dialysat, dorsalgies• Pertes d’UF• Troubles respiratoires• Troubles du sommeil• Sous-dialyse

Infections péritonéales• Incidence des péritonites: 1/30 m tous

systèmes confondus (RDPLF)

• Risque infectieux moindre en DPA

• DPCA Vs. DPA: 1/27 m Vs. 1/35 m (RDPLF)

• Participation endogène + importante:↑ des Gram -

Voies de contamination

• Contamination exogène– voie intra luminale– voie péri luminale

• Infection endogène– voie transmurale

• Voie hématogène

• Tractus génital féminin

DIAGNOSTIC CLINIQUE

1er signe : Turbidité de l’effluent

• Signe constant chez tous les patients

• Si doute sur la turbidité s’aider de bandelettes réactives (cytur test)

• Il existe des causes non infectieuses de dialysat trouble

• Tout dialysat trouble doit être considéré comme 2aire à une cause infectieuse jusqu’à preuve du contraire

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Autres signes

• Perte d’UF

• Douleurs abdominales d’intensité variable

• Touchent la majorité des patients

• Fièvre plus ou moins importante

• Nausées , vomissements

• Troubles du transit

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUENumération des EB

• Normalement EB < 100 / mm3

• Lymphocytes et polynucléaires à égalité

• Péritonite si EB >100 / mm3

• Majorité de polynucléaires

TRAITEMENT

• Pas de schéma thérapeutique unique

• Nombreuses classes d’ATB utilisées

• Pas de supériorité d’un protocole sur un autre

• Doit – tenir compte de l’écologie bactérienne du centre– être adapté aux conditions de réalisation

(hospitalisation ou traitement ambulatoire)

• Apport des recommandations des experts et des sociétés savantes

CRITERES DE GUERISON

• Eclaircissement de l’effluent

• Reprise de l’ UF

• Inversion de la formule leucocytaire (Lymphocytes > PN)

• Négativation des cultures

PREVENTION DES INFECTIONS PERITONEALES

• Contamination intra luminale– rigueur et précision dans la formation des patients– amélioration de la connectologie – choix de systèmes plus performants aux dépens des

systèmes standard– DPA

• Contamination péri luminale– choix du type de KT – conditions et technique d’implantation du KT– soins post-opératoires et d’entretien de l’émergence

• Défenses locales– biocompatibilité des solutions

Dialyse péritonéale

Péritoine

Solutionde dialysepéritonéale

Poche de solution fraîche

Cathéter

Poche de recueil pour solution utilisée