la contraception hormonale: toutes les vérités rien que les vérités christian jamin paris...

La contraception hormonale: toutes les vérités rien que les

vérités

Christian Jamin Paris

jamin.ch@gmail. com

Agadir 27 novembre 2008

Principes de la contraception OP C’est le progestatif qui est principalement

contraceptif Plus il est antigonadotrope plus on peut en

diminuer la dose Plus la dose de progestatif est faible plus celle de

l’œstrogène le sera Si l’on baisse la dose de progestatif en deça d’un

seuil déterminé par le pouvoir bloquant il y a perte du pouvoir contraceptif,(dose administrée/dose bloquante=index de sécurité), il faut pour la compenser augmenter la durée d’administration, ce qui réaugmente la dose cumulée des deux stéroïdes

Comment déterminer la dose d’oestrogènes d’un contraceptif

oral ? La dose et le type de progestatif

déterminent le pouvoir bloquant Le rapport entre la dose bloquante et

la dose du progestatif= index de sécurité: Mercilon=2,5 le plus elevé du marché

Le progestatif est anti gonadotrope donc bloque la sécrétion d’oestradiol endogène = nécessité d’une substitution

Le progestatif est atrophiant au niveau endomètrial il faut une dose suffisante pour rétablir l’eutrophie endométriale

Un arbre décisionnel

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention

Les nombreuses exceptions: les contraceptions progestatives

Les contraceptions thérapeutiques: progestatives et DIU hormonal

Pourquoi une contraception hormonale?

Les premières années de contraception L’efficacité La réversibilité rapide Le risque infectieux des DIU lors d’une

sexualité non stabilisée Les bénéfices non contraceptifs: régularisation

du cycle, dysménorrhée, ménorragies, hyperandrogénisme…

La transition péri ménopausique Le conseil médical versus le choix des femmes

la prescription reste du domaine du médecin mais l’observance de celui de la femme!

Sur quels critères choisir la prescription contraceptive

hormonale?

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères

de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,

AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids,

acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Indices de Pearl de différents contraceptifs

Pearl IndexPearl Index

00 0.050.05 0.10.1 0.150.15 0.20.2 0.250.25 0.30.3

LaurinaLaurina

MercilonMercilon

MicrodiolMicrodiol

GracialGracial

CilestCilest

TrinordiolTrinordiol

JasmineJasmine

MélianeMéliane

PhaevaPhaeva

L’IP typique dépend de la tolérance a l’oubli donc de l’index de sécurité

Causes d’échecs de la contraception œstroprogestative

0

10

20

30

40

50

60

70

causes

aucun oubli>12h vomissementsdiarrhées interact medica autres%%

Barjot,Gynel Obstet Fertil,2006; Etude GRECO

Beaucoup de femmes arrêtent prématurément leur contraception orale

- 30 à 50% durant la 1ère année

- la plupart dans les 6 premiers mois

- 50% des adolescentes l’arrêtent dans les 3 premiers mois

- les nouvelles utilisatrices abandonnent plus souvent que les autres

Probabilité annuelle de grossesses

0

5

10

15

20

25

30

15 à 19 ans

Implanon Miréna Préservatif Pilule OPEvra Nuvaring abstinence retrait

%

Sonnenberg,Contraception,2004;69:447-59

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères

de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,

AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids,

acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Winkler,Gynecol Endocrinol, 1996;10:265-71

Comparative Hemostasis Study

Change from baseline (%)

Mercilon Marvelon

P-value

D-Dimer (ng/ml) 36.0 42.4 <0.05

F1+2 (nmol/l) 61.1 72.2 N S

A -5.3 -6.3 <0.05

Protein S (%) -16.0 -19.7 <0.05

Protein C (%) 4 .6 6 .1 N S

Transnational study après adjustment pour la durée

d’utilisation totale des COOP

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

RR TEV

>503020

Lewis. Hum Reprod 1999;14:1493-9

Les facteurs de risque de thrombose veineuse Les antécédents de TEV Les thrombophilies congénitales

(mutations, déficits) ou acquises (lupus, Behcet, post partum, immobilisation…)

Les antécédents familiaux de thrombose veineuse

Surpoids Ages: première contraception ou post

quarantainePas de contraception OP le plus faiblement dosé

Lorsqu’il y a des risques vrais il est inutile de changer la dose, le progestatif ou la voie d’administration il faut abandonner la COP

Critères de choix

Doses Efficacité Accidents: phlébites, infarctus,

AVC, cancers du sein Tolérance poids troubles de la

thymies céphalées gonflements

Méta analyse du RR d’IdM suivant la dose d’EE² des CO

OP

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

20

30-49

>49

Khader,Contraception,2003;68:11-7.

Méta analyse du RR d’IdM suivant le type de progestatif

des CO OP

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1 Géné

2 Géné

3 Géné

Khader Contraception,2003;68:11-7.

Méta analyse du risque artériel sous CO OP

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

IdM AVC isch

toutes

2nde

3ème

* * * * *

Baillargeon,JCEM,2005;90:3863-70

Risque d’infarctus du myocarde et prise

de contraceptifs oraux

Étude prospective sur une moyenne de 11 ans de 48 321 femmes suédoises de 1991 à 2002 âgées de 30 à 49 ans

214 cas d’IdM RR=1 (0,7-1,4)

utilisation en cours RR=0,7 (0,4-1,4) pas d’effet du tabac de l’HTA du diabète

Seules les femmes ayant poursuivi la CO contre avis médical ont un RR=1,4 (1-2,1)

Margolis,Fertil Steril,2007;88:310-6Margolis,Fertil Steril,2007;88:310-6

Les facteurs de risque d’infarctus du myocarde

Antécédents artériel Dyslipidémies Diabète, anomalies de la glycorégulation,

insulinorésistance HTA Tabagisme après 35 ans migraines Tabagisme avant 35 ans Insulinorésistance Migraines et chiffres limites si âge de moins de

35 ansPas de contraception OP; faiblement dosées + 3èmes générationsLorsqu’il y a des risques vrais il est inutile de changer la

dose le progestatif ou la voie d’administration

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères

de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,

AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids,

acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Cancer et OP RCGP

0

1

2

3

4

5

6

total >97mois

total

colon

foie

poumons

mélanome

sein

col

corps

ovaire

SNC

*

*

* * * *

BMJ,2007,on line

**

Mortalité par cancer du sein et utilisation d’une contraception orale

La mortalité par cancer du sein chez les utilisatrices d’une contraception orale est de 0,9 (0,68-1,19)

4 292 femmes suivie 15 ans âgés de 20 à 54 ans

Pas d’influence de la durée d’utilisation, du temps depuis la dernière utilisation, l’âge lors de la première utisation

Wingo, Obstet Gynecol,2007;110:793-800Wingo, Obstet Gynecol,2007;110:793-800

Critères de choix

Efficacité Doses Accidents: phlébites, infarctus,

AVC, cancers du sein, os Tolérance: saignements, poids,

acné hirsutisme, troubles de la thymie, céphalées, gonflements

CO OP et os Chez les femmes et adolescentes il n’y

a aucun effet des CO OP mêmes faiblement dosées sur le CMO et le risque fracturaire

En post quarantaine les CO OP, même faiblements dosés, protègent de la perte osseuse péri ménopausique

L’effet en péri pubertaire est inconnu <15 ans

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères

de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,

AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme,

saignements, poids, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Photographic acne evaluation In women using Gracial or EE/CPA

0

0,5

1

Gracial EE/CPA

PretreatmentCycle 4

Mean acne grade

Dieben, Vromans et al 1994

-24%

-25%

Effet comparatif DRSP vs CPA sur l’hirsutisme score Ferriman

0

2

4

6

8

10

12

14

16

DRSP/EE CPA/EE

base

6 mois

12 mois

Batukan,Gynecol Endocrinol,2007;2338-44

n=48 par groupe randomisée

Aucune étude ne montre de résultats différents entre les 3èmes générations

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères

de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,

AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids

saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Effets sur le poids Mercilon vs. 20 EE/ 75 GSD(Cycle 6 compared to baseline)

Serfaty et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998;3:179-189Serfaty et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998;3:179-189

00

2020

4040

6060

8080

100100

perte 2kg ouperte 2kg ouplusplus

StableStable Prise de 2kg ouPrise de 2kg ouplusplus

MercilonMercilon

20 EE / 75 GSD20 EE / 75 GSD

%% oo

ff ww

oo mm

ee nn

Variation pondérale moyenne (%) par rapport aux valeurs basales

Foidart et al., 2000

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Cycles

% v

aria

tion

Jasmine® (n = 310)

Association 150 µg DSG / 30 µg EE (n = 317)

p < 0.0001

Poids

Gruber, Treat Endocrinol,2006;5:115-21Gruber, Treat Endocrinol,2006;5:115-21

0

10

20

30

40

50

70

Kg (sd)

58.7(6.2)

60.3(8.9)

Change at Endpoint (7 cycles)Baseline

Mercilon®Mercilon®

JasminelleJasminelle

60

0.45(2.94)

-0.22(2.25)

Differences were not statistically significant

Même profil de saignementMême efficacitéMême tolérance

Un grand verre d’eau pèse 350 g

il est abusif d’assimiler eau grossissement et poids

la baisse de la dose d’EE² compense la non prise d’un

progestatif diurétique

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères

de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,

AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids

saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Contrôle du cycle et dosage en EE²

Sources variées

30 mcg EE COC20 mcg EE COC 15 mcg EE COC

Estimation de l’incidence des saignements irréguliers

15

30

20

1 125432 7 86 11109 13

cycles

% d

e f

em

mes a

vec

saig

nem

en

ts

irré

gu

liers

0

25

20

15

10

5

%30

Dose d’EE = incidence saignement

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères

de choix

Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC,

cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids

saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, lourdeurs de jambes, syndrome prémenstruel, satisfaction globale

Améliorations sous Cerazette ® des symptômes chez des femmes

intolérantes aux œstroprogestatifs contraceptifs

-100-90-80-70-60-50-40-30-20-10

0

symptomes

nausées

mastodynies

céphalées

œdèmes

global

dysménorrhées

analgésiques

%

Ahrendt, Eur J Contracep Reproduc Health,2007;

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de

choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC,

cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids

saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, lourdeurs de jambes, syndrome prémenstruel, satisfaction globale

Fluctuations de la thymie et co

Abraham,J Psychosom Obstet Gynecol,2003;24:185-93.

nonCO

monophas

triphasique

Syndrôme prémenstrueleffets de Mercilon

Serfaty. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1998;3:179-89Serfaty. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1998;3:179-89

Pre-tretementPre-tretement Cycle 1Cycle 1 Cycle 3Cycle 3 Cycle 6Cycle 6

% d

e fe

mm

es%

de

fem

mes

Il n’existe aucune étude comparative entre les COP de troisième génération qui sont plus efficaces que les secondes; mieux vaut monophasique

Syndrome prémenstruel: ce qui est prouvé

Tous les OP améliorent le Syndrome prémenstruel

Les études non comparatives non randomisées n’ont aucune valeur

Les combinées font mieux que les séquentielles

Les continues font mieux que les discontinues

Les 3èmes générations font mieux que les secondes

La baisse de doses d’EE² est favorable

Autres cas particuliers

Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

Fibrome

Effet favorable des COP Préférer les faible doses

Effets de Mercilon sur les dysmenorrhées (N=69)

Vree. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2000;5 (S1): 68, 1-25Vree. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2000;5 (S1): 68, 1-25

CycleCycle

00 11 6600 11 66

4545

2424

11111010

3300

SevèreSevère ModéréeModérée%

de

fem

mes

% d

e fe

mm

es

5050

4040

3030

2020

1010

00

Pas d’étude comparatives entre les COP

Endomètriose

Effet favorable des COP Préférer les administrations

enchainée COP en première intention Puis Cerazette ou Miréna Puis macroprogestatifs

Autres cas particuliers

Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

Effets sur la fonction ovariennediamètre folliculaire 10-20 mm

Tri-LNG

Tri-NGM

LNG/EE 150/30

GSD/EE 75/30

NGM/EE 250/35

Microdiol

Mercilon

Controls

Days 16-18, % of follicles 10-20 mm

0 10 20 30 40 50

Rabe. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1997;Rabe. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1997;2:39-512:39-51

Autres cas particuliers

Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

OPK

Bien bloquer Faibles doses insulino résistance 3ème génération pour

l’hyperandrogénie

Autres cas particuliers

Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

Être contraceptif Régénération endomètriale?

Gracial

Un arbre décisionnel

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention

Les nombreuses exceptions: les contraceptions progestatives

Les contraceptions thérapeutiques: progestatives et DIU hormonal

Éviter l’effet de passage hépatique

=

Ne pas induire d’hyper œstrogénie

=

Créer une hypo œstrogénie

=HTA

Hyper lipémieDiabète

Post partumThromboses

veineuses et artériellesInduction enzymatique

AgeTabagisme

Insuf veineuse gonflements

LupusFibromes

EndométriosePost partumAllaitementMigraines

Fibromes Endométriose

Syndrome prémenstruelDysménorrhée

Contraceptions progestatives

Lisser les fluctuations hormonales

=

MigrainesDysphorie prémenstruelle

Facteurs de risque de thrombose veineuses

Antécédent personnels ou familiaux de TEV Age Poids Thrombophilies congénitales (mutations)

ou acquises (lupus, Behcet, maladies inflammatoires, hémopathies…)

Post partum 8 semainesPas d’estrogènes artificiels dans ces

situations

FACTEURS DE RISQUE ET OR D’IDM

Tanis, NEJM, 2001 ; 345 : 1787-93.

d’après Arnal JF et al. Mécanismes de l’effet vasculo-protecteur des estrogènes, mte 2000 . 2 (S1) : 35-39.

Facteurs de risque d’athérome et de thrombose artérielle Age Tabac HTA Diabètes Antécédents familiaux d’IdM précoces Hyperlipidémies Antécédents coronariensPas d’apports d’estrogènes artificiels

risques de fissuration de plaque et de thromboses

Facteurs de risque d’AVC

Age HTA Tabagisme Migraines (avec aura)

Triglycéridémie et AVC ischémiques chez la femme

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

OR d'AVC ischémique

0,89-1,761,77-2,652,66-3,533,54-4,42>4,43

Freiberg JAMA 2008;300:2142-52

versus<0,89g/l

Tendance p<0,001

* * *

n= 407 135 26 13 10

Conclusions

La baisse des doses a diminué les risques de phlébites et d’IdM

Les femmes sous progestatifs de 3ème génération ont peut être un risque de phlébite plus élevé mais ont plus certainement un risque d’IdM plus faible ce qui est favorable en terme de gravité et mortalité

conclusions

Il n’existe pas de différences entre les contraceptifs de troisième génération et lorsqu’ils sont mal tolérés ou contre indiqués il faut passer à la contraception progestative bien choisie