la contraception hormonale: toutes les vérités rien que les vérités christian jamin paris...
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La contraception hormonale: toutes les vérités rien que les
vérités
Christian Jamin Paris
jamin.ch@gmail. com
Agadir 27 novembre 2008
Principes de la contraception OP C’est le progestatif qui est principalement
contraceptif Plus il est antigonadotrope plus on peut en
diminuer la dose Plus la dose de progestatif est faible plus celle de
l’œstrogène le sera Si l’on baisse la dose de progestatif en deça d’un
seuil déterminé par le pouvoir bloquant il y a perte du pouvoir contraceptif,(dose administrée/dose bloquante=index de sécurité), il faut pour la compenser augmenter la durée d’administration, ce qui réaugmente la dose cumulée des deux stéroïdes
Comment déterminer la dose d’oestrogènes d’un contraceptif
oral ? La dose et le type de progestatif
déterminent le pouvoir bloquant Le rapport entre la dose bloquante et
la dose du progestatif= index de sécurité: Mercilon=2,5 le plus elevé du marché
Le progestatif est anti gonadotrope donc bloque la sécrétion d’oestradiol endogène = nécessité d’une substitution
Le progestatif est atrophiant au niveau endomètrial il faut une dose suffisante pour rétablir l’eutrophie endométriale
Un arbre décisionnel
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention
Les nombreuses exceptions: les contraceptions progestatives
Les contraceptions thérapeutiques: progestatives et DIU hormonal
Pourquoi une contraception hormonale?
Les premières années de contraception L’efficacité La réversibilité rapide Le risque infectieux des DIU lors d’une
sexualité non stabilisée Les bénéfices non contraceptifs: régularisation
du cycle, dysménorrhée, ménorragies, hyperandrogénisme…
La transition péri ménopausique Le conseil médical versus le choix des femmes
la prescription reste du domaine du médecin mais l’observance de celui de la femme!
Sur quels critères choisir la prescription contraceptive
hormonale?
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères
de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,
AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids,
acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale
Indices de Pearl de différents contraceptifs
Pearl IndexPearl Index
00 0.050.05 0.10.1 0.150.15 0.20.2 0.250.25 0.30.3
LaurinaLaurina
MercilonMercilon
MicrodiolMicrodiol
GracialGracial
CilestCilest
TrinordiolTrinordiol
JasmineJasmine
MélianeMéliane
PhaevaPhaeva
L’IP typique dépend de la tolérance a l’oubli donc de l’index de sécurité
Causes d’échecs de la contraception œstroprogestative
0
10
20
30
40
50
60
70
causes
aucun oubli>12h vomissementsdiarrhées interact medica autres%%
Barjot,Gynel Obstet Fertil,2006; Etude GRECO
Beaucoup de femmes arrêtent prématurément leur contraception orale
- 30 à 50% durant la 1ère année
- la plupart dans les 6 premiers mois
- 50% des adolescentes l’arrêtent dans les 3 premiers mois
- les nouvelles utilisatrices abandonnent plus souvent que les autres
Probabilité annuelle de grossesses
0
5
10
15
20
25
30
15 à 19 ans
Implanon Miréna Préservatif Pilule OPEvra Nuvaring abstinence retrait
%
Sonnenberg,Contraception,2004;69:447-59
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères
de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,
AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids,
acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale
Winkler,Gynecol Endocrinol, 1996;10:265-71
Comparative Hemostasis Study
Change from baseline (%)
Mercilon Marvelon
P-value
D-Dimer (ng/ml) 36.0 42.4 <0.05
F1+2 (nmol/l) 61.1 72.2 N S
A -5.3 -6.3 <0.05
Protein S (%) -16.0 -19.7 <0.05
Protein C (%) 4 .6 6 .1 N S
Transnational study après adjustment pour la durée
d’utilisation totale des COOP
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RR TEV
>503020
Lewis. Hum Reprod 1999;14:1493-9
Les facteurs de risque de thrombose veineuse Les antécédents de TEV Les thrombophilies congénitales
(mutations, déficits) ou acquises (lupus, Behcet, post partum, immobilisation…)
Les antécédents familiaux de thrombose veineuse
Surpoids Ages: première contraception ou post
quarantainePas de contraception OP le plus faiblement dosé
Lorsqu’il y a des risques vrais il est inutile de changer la dose, le progestatif ou la voie d’administration il faut abandonner la COP
Critères de choix
Doses Efficacité Accidents: phlébites, infarctus,
AVC, cancers du sein Tolérance poids troubles de la
thymies céphalées gonflements
Méta analyse du RR d’IdM suivant la dose d’EE² des CO
OP
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
20
30-49
>49
Khader,Contraception,2003;68:11-7.
Méta analyse du RR d’IdM suivant le type de progestatif
des CO OP
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1 Géné
2 Géné
3 Géné
Khader Contraception,2003;68:11-7.
Méta analyse du risque artériel sous CO OP
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
IdM AVC isch
toutes
2nde
3ème
* * * * *
Baillargeon,JCEM,2005;90:3863-70
Risque d’infarctus du myocarde et prise
de contraceptifs oraux
Étude prospective sur une moyenne de 11 ans de 48 321 femmes suédoises de 1991 à 2002 âgées de 30 à 49 ans
214 cas d’IdM RR=1 (0,7-1,4)
utilisation en cours RR=0,7 (0,4-1,4) pas d’effet du tabac de l’HTA du diabète
Seules les femmes ayant poursuivi la CO contre avis médical ont un RR=1,4 (1-2,1)
Margolis,Fertil Steril,2007;88:310-6Margolis,Fertil Steril,2007;88:310-6
Les facteurs de risque d’infarctus du myocarde
Antécédents artériel Dyslipidémies Diabète, anomalies de la glycorégulation,
insulinorésistance HTA Tabagisme après 35 ans migraines Tabagisme avant 35 ans Insulinorésistance Migraines et chiffres limites si âge de moins de
35 ansPas de contraception OP; faiblement dosées + 3èmes générationsLorsqu’il y a des risques vrais il est inutile de changer la
dose le progestatif ou la voie d’administration
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères
de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,
AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids,
acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale
Cancer et OP RCGP
0
1
2
3
4
5
6
total >97mois
total
colon
foie
poumons
mélanome
sein
col
corps
ovaire
SNC
*
*
* * * *
BMJ,2007,on line
**
Mortalité par cancer du sein et utilisation d’une contraception orale
La mortalité par cancer du sein chez les utilisatrices d’une contraception orale est de 0,9 (0,68-1,19)
4 292 femmes suivie 15 ans âgés de 20 à 54 ans
Pas d’influence de la durée d’utilisation, du temps depuis la dernière utilisation, l’âge lors de la première utisation
Wingo, Obstet Gynecol,2007;110:793-800Wingo, Obstet Gynecol,2007;110:793-800
Critères de choix
Efficacité Doses Accidents: phlébites, infarctus,
AVC, cancers du sein, os Tolérance: saignements, poids,
acné hirsutisme, troubles de la thymie, céphalées, gonflements
CO OP et os Chez les femmes et adolescentes il n’y
a aucun effet des CO OP mêmes faiblement dosées sur le CMO et le risque fracturaire
En post quarantaine les CO OP, même faiblements dosés, protègent de la perte osseuse péri ménopausique
L’effet en péri pubertaire est inconnu <15 ans
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères
de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,
AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme,
saignements, poids, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale
Photographic acne evaluation In women using Gracial or EE/CPA
0
0,5
1
Gracial EE/CPA
PretreatmentCycle 4
Mean acne grade
Dieben, Vromans et al 1994
-24%
-25%
Effet comparatif DRSP vs CPA sur l’hirsutisme score Ferriman
0
2
4
6
8
10
12
14
16
DRSP/EE CPA/EE
base
6 mois
12 mois
Batukan,Gynecol Endocrinol,2007;2338-44
n=48 par groupe randomisée
Aucune étude ne montre de résultats différents entre les 3èmes générations
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères
de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,
AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids
saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale
Effets sur le poids Mercilon vs. 20 EE/ 75 GSD(Cycle 6 compared to baseline)
Serfaty et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998;3:179-189Serfaty et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998;3:179-189
00
2020
4040
6060
8080
100100
perte 2kg ouperte 2kg ouplusplus
StableStable Prise de 2kg ouPrise de 2kg ouplusplus
MercilonMercilon
20 EE / 75 GSD20 EE / 75 GSD
%% oo
ff ww
oo mm
ee nn
Variation pondérale moyenne (%) par rapport aux valeurs basales
Foidart et al., 2000
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Cycles
% v
aria
tion
Jasmine® (n = 310)
Association 150 µg DSG / 30 µg EE (n = 317)
p < 0.0001
Poids
Gruber, Treat Endocrinol,2006;5:115-21Gruber, Treat Endocrinol,2006;5:115-21
0
10
20
30
40
50
70
Kg (sd)
58.7(6.2)
60.3(8.9)
Change at Endpoint (7 cycles)Baseline
Mercilon®Mercilon®
JasminelleJasminelle
60
0.45(2.94)
-0.22(2.25)
Differences were not statistically significant
Même profil de saignementMême efficacitéMême tolérance
Un grand verre d’eau pèse 350 g
il est abusif d’assimiler eau grossissement et poids
la baisse de la dose d’EE² compense la non prise d’un
progestatif diurétique
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères
de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus,
AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids
saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale
Contrôle du cycle et dosage en EE²
Sources variées
30 mcg EE COC20 mcg EE COC 15 mcg EE COC
Estimation de l’incidence des saignements irréguliers
15
30
20
1 125432 7 86 11109 13
cycles
% d
e f
em
mes a
vec
saig
nem
en
ts
irré
gu
liers
0
25
20
15
10
5
%30
Dose d’EE = incidence saignement
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères
de choix
Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC,
cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids
saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, lourdeurs de jambes, syndrome prémenstruel, satisfaction globale
Améliorations sous Cerazette ® des symptômes chez des femmes
intolérantes aux œstroprogestatifs contraceptifs
-100-90-80-70-60-50-40-30-20-10
0
symptomes
nausées
mastodynies
céphalées
œdèmes
global
dysménorrhées
analgésiques
%
Ahrendt, Eur J Contracep Reproduc Health,2007;
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de
choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC,
cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids
saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, lourdeurs de jambes, syndrome prémenstruel, satisfaction globale
Fluctuations de la thymie et co
Abraham,J Psychosom Obstet Gynecol,2003;24:185-93.
nonCO
monophas
triphasique
Syndrôme prémenstrueleffets de Mercilon
Serfaty. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1998;3:179-89Serfaty. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1998;3:179-89
Pre-tretementPre-tretement Cycle 1Cycle 1 Cycle 3Cycle 3 Cycle 6Cycle 6
% d
e fe
mm
es%
de
fem
mes
Il n’existe aucune étude comparative entre les COP de troisième génération qui sont plus efficaces que les secondes; mieux vaut monophasique
Syndrome prémenstruel: ce qui est prouvé
Tous les OP améliorent le Syndrome prémenstruel
Les études non comparatives non randomisées n’ont aucune valeur
Les combinées font mieux que les séquentielles
Les continues font mieux que les discontinues
Les 3èmes générations font mieux que les secondes
La baisse de doses d’EE² est favorable
Autres cas particuliers
Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum
Fibrome
Effet favorable des COP Préférer les faible doses
Effets de Mercilon sur les dysmenorrhées (N=69)
Vree. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2000;5 (S1): 68, 1-25Vree. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2000;5 (S1): 68, 1-25
CycleCycle
00 11 6600 11 66
4545
2424
11111010
3300
SevèreSevère ModéréeModérée%
de
fem
mes
% d
e fe
mm
es
5050
4040
3030
2020
1010
00
Pas d’étude comparatives entre les COP
Endomètriose
Effet favorable des COP Préférer les administrations
enchainée COP en première intention Puis Cerazette ou Miréna Puis macroprogestatifs
Autres cas particuliers
Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum
Effets sur la fonction ovariennediamètre folliculaire 10-20 mm
Tri-LNG
Tri-NGM
LNG/EE 150/30
GSD/EE 75/30
NGM/EE 250/35
Microdiol
Mercilon
Controls
Days 16-18, % of follicles 10-20 mm
0 10 20 30 40 50
Rabe. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1997;Rabe. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1997;2:39-512:39-51
Autres cas particuliers
Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum
OPK
Bien bloquer Faibles doses insulino résistance 3ème génération pour
l’hyperandrogénie
Autres cas particuliers
Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum
Être contraceptif Régénération endomètriale?
Gracial
Un arbre décisionnel
Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention
Les nombreuses exceptions: les contraceptions progestatives
Les contraceptions thérapeutiques: progestatives et DIU hormonal
Éviter l’effet de passage hépatique
=
Ne pas induire d’hyper œstrogénie
=
Créer une hypo œstrogénie
=HTA
Hyper lipémieDiabète
Post partumThromboses
veineuses et artériellesInduction enzymatique
AgeTabagisme
Insuf veineuse gonflements
LupusFibromes
EndométriosePost partumAllaitementMigraines
Fibromes Endométriose
Syndrome prémenstruelDysménorrhée
Contraceptions progestatives
Lisser les fluctuations hormonales
=
MigrainesDysphorie prémenstruelle
Facteurs de risque de thrombose veineuses
Antécédent personnels ou familiaux de TEV Age Poids Thrombophilies congénitales (mutations)
ou acquises (lupus, Behcet, maladies inflammatoires, hémopathies…)
Post partum 8 semainesPas d’estrogènes artificiels dans ces
situations
FACTEURS DE RISQUE ET OR D’IDM
Tanis, NEJM, 2001 ; 345 : 1787-93.
d’après Arnal JF et al. Mécanismes de l’effet vasculo-protecteur des estrogènes, mte 2000 . 2 (S1) : 35-39.
Facteurs de risque d’athérome et de thrombose artérielle Age Tabac HTA Diabètes Antécédents familiaux d’IdM précoces Hyperlipidémies Antécédents coronariensPas d’apports d’estrogènes artificiels
risques de fissuration de plaque et de thromboses
Facteurs de risque d’AVC
Age HTA Tabagisme Migraines (avec aura)
Triglycéridémie et AVC ischémiques chez la femme
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
OR d'AVC ischémique
0,89-1,761,77-2,652,66-3,533,54-4,42>4,43
Freiberg JAMA 2008;300:2142-52
versus<0,89g/l
Tendance p<0,001
* * *
n= 407 135 26 13 10
Conclusions
La baisse des doses a diminué les risques de phlébites et d’IdM
Les femmes sous progestatifs de 3ème génération ont peut être un risque de phlébite plus élevé mais ont plus certainement un risque d’IdM plus faible ce qui est favorable en terme de gravité et mortalité
conclusions
Il n’existe pas de différences entre les contraceptifs de troisième génération et lorsqu’ils sont mal tolérés ou contre indiqués il faut passer à la contraception progestative bien choisie