la chirurgie actuelle de l’obesite morbide j.m. chevallier · hernies internes a :fenêtre...
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Service de Chirurgie générale et digestive
Hôpital Européen G.Pompidou, PARIS
LA CHIRURGIE ACTUELLE DE
L’OBESITE MORBIDE
J.M. Chevallier
Service de Chirurgie générale et digestive
Hôpital Européen G.Pompidou, PARIS
Epidémiologie
Insee / OBEPI
Obésité Obésité sévère (IMC > 40)
1980 6.1 % -
1991 6.5 % -
1997 8.5 % 0.3 %
2000 10.1 % -
2003 11.2 % 0.6 % (360 000)
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Surpoids et obésité en France en
2000
•!Facteurs de risque cardiovasculaire :
HTA DNID Dyslip Cumul
< 24,9 7.4 0.9 7.3 13.1
25< IMC< 29,9 20.0 3.9 16.7 30.7
IMC > 30 32.0 8.1 20.4 43.2
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ETUDE SOS N Engl J Med 2004 ; 351 :
2683-93 •! Etude prospective, non randomisée
•! Patients obèses suivis :
–!au moins 2 ans : 4047 patients
–!Ou 10 ans : 1703 patients
•! Inclusion :
–!IMC > 34 kg/m2 pour les hommes > 38 Kg / m2 pour les femmes
–!Age entre 37 et 60 ans
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Swedish Obesity Study (SOS):
N Engl J Med dec 2004
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« Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese
Subjects « Sjöström J et al . N Engl J Med Aout 2007
* Groupe 1 : Opérés:
–! 376
anneaux
gastriques
–! 1369 Mason
–! 265 Bypass
** Mortalité à 10,9
ans: le 1 /11/05
Nombre Mortalité
**
Décès par
infarctus
Décès par
cancer
Groupe 1
Opérés * 2010 101 13 29
Groupe 2
Non opérés 2037 129 25 47
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« Long-term Mortality after Gastric Bypass
Surgery « Adams TD et al . N Engl J Med Aout 2007
•! 7925 patients opérés / 7925 obèses morbides non opérés
•! Suivi moyen : 7,1 ans
•! Mortalité à long terme diminue
–!Globalement de 40 % chez les obèses opérés
–!Et spécifiquement selon les causes :
•! - 56 % de décès pour maladie coronarienne
•! - 92 % de décès par diabète
•! - 60 % de décès par CANCER
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Indications •! Recommandations Françaises
(AFERO,ALFEDIAM,SFN,AFC,SFCD,SOFCO)
•! Recommandations Européennes (EAES ):
!! Obésité sévère (IMC >40 ou >35 avec
comorbidité)
!! Echec du traitement médical
!! Préparation multidisciplinaire
!! Information du patient
!! Plannification du suivi médico-chirurgical
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CONTRE-INDICATIONS
•! Anesthésiques :
–! Troubles de coagulation
–! Hypertension intra-crânienne
–! HTAP
–! Hypercapnie > 45 mm Hg
–! Grossesse
•! Médicales
–! Obésités endocriniennes
–! Maladies inflammatoires du tube digestif
–! Cancers évolutifs
–! Maladies de système évolutives
•! Psychologiques
–! Dépression
–! Psychose
–! Dépendance ( alcool, drogue)
= PRISE EN CHARGE INTER-DISCIPLINAIRE
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Traitements chirurgicaux
•!Montages restrictifs : « Maigrir en mangeant moins »
–!Cerclage périgastrique
–!Agrafage linéaire calibré
•!Montages de malabsorption : « Maigrir et manger
autant »
–!Court-circuit gastro-jéjunal
–!Dérivations bilio-pancréatique et jéjuno-iléale
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Gastroplastie verticale calibrée
!! Mason 1971
!! Eckhout 1980
!! Mc Lean 1990
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Le Cerclage Périgastrique
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ANNEAU en PLACE: SERRAGE à 3 semaines
C1
anneau Anneau oblique
Premier compartiment
de 15 ml
Passage rétreci
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Complications après Anneau Complications A UN AN
Problème de Boitier 9,4 %
Glissement 5.1 %
Dilatation Aigue 1.8 %
Migration 1.3%
Dilatation oesophagienne 0.9 %
Intolérance alimentaire 0.8 %
Infection de l’anneau 0.6 %
Hemorragie 0.5 %
Perforation gastrique 0.3 %
Perforation digestive 0.3 %
Réintervention 6,8 % (73/1076)
Ablation 2.3 %
Spécifique de l’anneau:!
à un an !
17 % ( 162/946)!
à deux ans :!
23,2 % ( 199/858)!
Non spécifiques :!
7 %!
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T.O.G.D.:GLISSEMENT ANTERIEUR
Anneau horizontal
Dilatation du
compartiment d ’amont
Pas de passage
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GLISSEMENT
POSTERIEUR
Anneau vertical
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Glissement Antérieur!
Glissement Postérieur!
Les deux formes de glissement de
l’estomac à travers l’anneau!
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Taux de Glissement selon la technique
Voie périgastrique avant Oct 2000
–! 113 Glissements avant 13,4 mois
–! N = 379 30 %
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Que faire en cas de douleurs après
anneau gastrique ? •! Si douleurs + Vomissements : TOGD +
desserrage
•! Si douleurs épigastriques ( brûlures )
–!IPP
–!Si échec : TOGD + desserrage 3 mois
–!Si échec : Fibroscopie SUR ANNEAU DESSERRE
NE JAMAIS FAIRE de FIBRO sur un ANNEAU
SERRE
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MIGRATION
•! Tardive ( 3 ans)
•! 1 % selon la littérature
•! arrêt brutal de la PEP,
serrages inefficaces
•! 9 cas
2 infections chroniques du boitier ,
1 péritonite localisée
•! 2 causes possibles:
–! Infection ou perforation
–! Serrages trop fréquents ou
trop forts
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MIGRATION INTRA-
GASTRIQUE: conduite à tenir •! Réintervention car risque infectieux et
hémorragique:
–!Suivre la tubulure
–!Si la boucle est extra-gastrique:section
–!Si la boucle est intra-gastrique ou dans la musculeuse: gastrotomie et suture + drain et sonde NG 8 jours.
•! En l’absence de douleurs: endoscopie et « band-cutter »
–!Weiss 22/29 succès ( Obes Surg 2000;10-67-70)
–!Steffen 12/13 succès ( Gastrontest Endosc 2001;53:98-101)
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DILATATION
OESOPHAGIENNE
•! 18/25 (71%) selon De Maria
•! 5 cas :
•! Après deux anneaux ( trop
serrés)
•! achalasie irréversible avec ou sans dilatation de la poche
•! arrêt de PEP, pas de satiété
•! Convertis en Bypass
•!PREVENTION:
Calibration autour de l’estomac
PAS DE L’OESOPHAGE
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Court circuit gastrique
Un petit réservoir gastrique (1)
sous cardial de 15 à 35 ml
Une anse alimentaire (4)
de 70 à 150 cm
Une anse biliaire (3)
de 10 à 70 cm
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!! Scopinaro 1979
!! Hess / Marceau 1990
Dérivation bilio-pancréatique
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RESULTATS des
INTERVENTIONS GVC Anneau Bypass DBP
Mortalité 0,24 % 0,07 % 0,5 % 2 %
Complications
Post-opératoires 5 % 5 % 5 % 3 à 16 %
Complications
tardives
5 à 10 % 5 à 10 % 10 % 10 à 30 %
PEP à 2 ans 40-50 % 40-50 % 60 – 70 % 75 – 80 %
PEP > 50 %
à 10 ans 26 % 40 à 50 % 60 % 90 %
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BRECHES MESENTERIQUES
HERNIES INTERNES
A :Fenêtre transmésocolique
( 5 / 25 /607= 17 % *)
B : Espace de Petersen : entre
mésentère de l’anse montée et le
Mésocolon Transverse
( 8 / 25 = 27 %)
C : Brèche jéjuno-jéjunale ,
au pied de l’anse
(16 / 25 = 56 %)
*Paroz , Suter Obes Surg 2006 ;
16 :1482
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QUE FAIRE en cas de DOULEURS
après BYPASS ? •!Deux causes possibles :
–!Ulcère anastomotique
–!Hernie interne
•!ASP + TOGD
•! TDM
•! Fibroscopie
•!Au moindre doute : coelioscopie
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Le By Pass gastro-jéjunal
•! Conséquences nutritionnelles:
•! Traitement de supplémentation :
–! 60g/j de protides, 500mg/j de Fer, 1000mg/6 mois de B12, 1g/j de calcium, vitamine D…
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Choix de l’intervention (niveaux de preuve EAES)
•! 4 opérations sont efficaces (B) et doivent être expliquées au patient( C)
•! Perte de poids : DBP > CCG(B) > gastroplastie (A)> anneau (A)
•! Risque de complications péri-opératoires accru si agrafage et/ou
anastomose (A)
•! Taux de ré interventions plus élevé pour anneau et gastroplastie
•! Sélection en fonction des caractéristiques du patient ( IMC,
comorbidités) , de son choix, et de l’expérience du chirurgien (C )
•! Les autres stratégies ( ballon, pacemaker gastrique,…) doivent être
évaluées (C )
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FACTEURS PREDICTIFS de SUCCES
après ANNEAU GASTRIQUE *
•!Agé(e) de moins de 40 ans
•! IMC initial < 50 kg / m 2
•!Ayant accepté de modifier ses habitudes
alimentaires
•! Et de reprendre une activité physique
•! Et opéré(e) dans une équipe qui fait plus de 2
procédures bariatriques par semaine * Enquête CNAMTS 2003 : 1236 pts suivis à 1 et 2 ans
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INDICATIONS DU BYPASS (1)
•!De Première Intention:
–!Patients âgés de plus de 40 ans
–!IMC > 50 kg/m2
–!Ne pouvant pas modifier leur comportement
alimentaire
•!Sweet-eaters
•!Binge-eaters et troubles du comportement alimentaire
–!Pathologies créant une absence de sensation de satiété ( crâniopharyngiome, Prader-Willi)
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INDICATIONS DE BYPASS (2)
•! Réinterventions:
–!Après échec d’anneau gastrique
–!Après échec de Mason
•! Chez les superobèses ( > 60 kg/m2)
–!Risque léthal du bypass en un seul temps :
IMC > 60 kg / m 2 est un facteur de risque pour un bypass ( mortalité : 7,8 %, pour l’homme : 16,7 %)
–!Chirurgie en deux temps :
•! Sleeve gastrectomy première
•! Bypass ( ou DBP )un an après si nécessaire
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… en attendant les études prospectives ! …
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