journées européennes de la sfc : les points marquants pr ph gabriel steg faculté de médecine...

Journées européennes de la SFC : les points marquants

Pr Ph Gabriel StegFaculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris, Paris, France

Dr Jean-Luc MoninCardiologue, CHU Henri Mondor, Créteil, France

Dr François SchieleCardiologue, CHU de Besançon, France

Dr Serge KownatorCardiologue, Thionville, France

Maladies vasculaires

I. Série d’endofibrose* des sportifs (Dr Patrick Feugier, Lyon)

• la plus grosse série mondiale publiée ( 350 patients)

• 90 % des lésions atteignaient l’iliaque externe

• Cyclistes (75 % d’amateurs)

• Endofibrose découverte en moyenne après 150 000 km de pratique sportive (120 000 km entre la symptomatologie et le diagnostic)

*Endofibrose : lésion intimale fibreuse paucicellulaire, localisée essentiellement en iliaque externe

Dr Serge Kownator

Maladies vasculaires

Diagnostic

• Ce n’est pas un diagnostic auquel on pense très fréquemment (claudication de la cuisse /quadricipitale)

• Facteur de risque : 60 % d’hyperhomocystéinémie

• Chute des pressions d’aval dès les 1ères minutes de l’effort (80 % des cas)

• Écho en mode B peu informative

• Affirmé par artériographie (90 % des cas) : engainement de l’artère iliaque par la structure endofibreuse, plutôt concentrique

Dr Serge Kownator

« Il est étonnant qu’ils n’aient pas fait de Doppler couleur ou ou de mode énergique. »

Maladies vasculaires

Traitement

• Angioplastie : mauvais résultats (dissection, resténose, excès de longueur non corrigé)

• Traitement de choix : endofibrosectomie (80 % des cas), avec remise en tension si excès de longueur + patch d’élargissement

• Pontage veineux calibré pour les sujets restants

Résultats d’intervention satisfaisants

• La plupart des sujets reprennent leur activité après 3 mois

Dr Serge Kownator

Maladies vasculaires

Originalité de l’étude

• Possibles perturbations du métabolisme des AA soufrés

• Supplément vitaminique (acide folique)

• Diagnostic et traitement agressifs pour des non-patients

• Terrain psychologique particulier (seul traitement possible à moins de prescrire un arrêt d’activité sportive)

Dr Serge Kownator, Pr Gabriel Steg

« C’est le traitement de la toxicomanie cycliste ! »

« C’est une très belle série. . . On voit rarement des séries aussi grosses. »

Maladies vasculaires

II. Résultats de l’étude PARC -- Paroi Artérielle et Risque Cardiovasculaire (Dr Pierre-Jean Touboul, Paris)

• Étude de la relation entre l’épaisseur intima-média et le score de risque calculé par la méthode de Framingham

• 253 centres de cardiologie libérale en France, 6400 sujets

• Méthodologie de validation rigoureuse

Dr Serge Kownator

« Il y a une concordance entre les mesures faites par les investigateurs et la lecture centralisée qui est excellente et au-delà de tout ce qu’on a vu publié dans ce domaine. »

Maladies vasculaires

La relation est :

• significative entre le score de risque et l’épaisseur intima-média de la carotide commune (hommes et ++femmes)

• indépendante des antécédents de cardiopathie

• marquée par l’âge

• non linéaire (surtout chez le sujet âgé)

Dr Serge Kownator

« Cette étude est intéressante car . . . elle contribue à montrer que le fait d’ajouter des ‘surrogates’ permettra d’explorer différemment le risque qu’avec les facteurs traditionnels. »

Échocardiographie

I. Insuffisance mitrale dynamique des cardiomyopathies (Drs Luc Piérard & Patrizio Lancellotti, Liège)

Dr Jean-Luc Monin

« Ces résultats sont parmi les plus importants qui aient été publiés ces dernières années. »

La présence d’une insuffisance mitrale minime à modérée a un poids pronostique important chez les patients avec cardiomyopathie dilatée (Grigioni et al.)

Apport de l’étude liégeoise

• Importance de mesurer l’insuffisance mitrale à l’effort

Méthode validée

• Écho pendant l’effort sur table ergométrique

• Monitoring de la PISA

• Mesure de variation d’orifices régurgitants minimes

- au repos : 20 mm2

- significatif : 13 mm2

Dr Jean-Luc Monin

Échocardiographie

IM dynamique : valeur pronostique

Lancellotti et al. Circulation. 2003;108(14):1713-7.

25

50

75

100

6 12 18 24 30 36

100SOR (mm²) au repos SOR (mm²) à l’effort

SOR < 20

SOR ≥ 20

SOR < 13

25

50

75

6 12 18 24 30 36

SOR ≥ 13su

rvie

(%

)

mois

2 p

Différence SOR ≥ 13 mm2 8,1 0,0045

SOR ≥ 20 mm2 6,0 0,01

Temps de décélération mitrale 3,9 0,044

Prédicteurs multivariés de mortalité

Hypothèse supplémentaire sur la physiopathologie de l’œdème pulmonaire (N Engl J Med 2004;351:1627-34.)

• Cardiomyopathie avec FE basse – oedème pulmonaire sans facteur déclenchant évident

• Une insuffisance mitrale dynamique pourrait avoir un rôle dans la genèse de l’œdème pulmonaire

Étude prospective en USI (3 ans, 300 patients)

• Élimination des patients avec FE normale ou cause évidente d’œdème pulmonaire 30 patients restants

• Appariés avec patients aux caractéristiques de repos identiques ; Écho d’effort

• Résultats : apparition d’une insuffisance mitrale dynamique avec corrélation parfaite entre l’ des pressions pulmonaires à l’effort et l’insuffisance mitrale

Dr Jean-Luc Monin

Échocardiographie

Implication pratique

• Se méfier des insuffisances mitrales dynamiques et les rechercher chez les patients avec des causes inexpliquées d’œdème pulmonaire

• More Than Meets the Eye (Levine R. N Engl J Med 2004;351:1681-4.)

• Quantification de l’insuffisance mitrale

- au repos (significative à 20 mm2 d’orifice régurgitant, et non pas 40)

- intérêt pronostique indépendant et supplémentaire à tester les patients à l’effort

Dr Jean-Luc Monin

« Ces résultats, importants et nouveaux, méritent d’être soulignés et diffusés le plus largement possible. »

Échocardiographie

II. Quantification des calcifications dans la sténose aortique (Dr D Messika-Zeitoun, Paris)

Indication du scanner à faisceaux d’électrons

Méthode validée en comparant le score quantitatif avec le poids de calcium obtenu sur valves explantées

Le score obtenu grâce au scanner est bien corrélé avec :

• la surface valvulaire aortique

• le pic de vitesse

• les événements CV (limite du score : 500)

Dr Jean-Luc Monin

Imagerie

« Cela pourrait être un outil . . . supplémentaire d’évaluation du pronostic et pour guider les indications chirurgicales chez les patients avec sténose aortique. »

Triomphe des prothèses endocoronaires avec délivrance de drogues

L’attention interventionnelle se porte désormais sur :

• l’environnement médicamenteux

• la stratification des risques

• la prévention primaire et secondaire

Pr François Schiele

Coronaires et angioplastie

« Le terme resténose a complètement disparu de notre vocabulaire . . . Il est remarquable de voir une réunion comme celle [de la SFC] où on ne va pas spécialement aborder ce thème. »

Les indications initiales des prothèses peuvent être étendues :

• aux lésions longues ou multiples

• aux diabétiques

• peut-être à la resténose sur stent etc.

Limites : l’anti-resténose ne fait pas tout (occlusions coronaires, bifurcations, tronc commun, lésion emboligène etc.)

Pr François Schiele

Coronaires et angioplastie

Syndrome coronarien aigu (héparine, antiplaquettaires oraux…)

Revue du Dr Gilles Montalescot (Paris) sur la mono-, bi-, tri-, quadrithérapie

• Faire un score du risque hémorragique

Pr François Schiele

Environnement médicamenteux dans l’angioplastie

« Il n’y a pas eu de grandes nouveautés qui vont affecter notre pratique quotidienne. »

Stratification de risque

• Identification des malades à risque en prévention primaire et secondaire

Syndrome métabolique (Dr Jean-Pierre Després, Ste-Foy, Canada)

• Mesure du périmètre abdominal

Pr François Schiele, Pr Gabriel Steg

Coronaires et angioplastie

« La recherche en angioplastie, en cardiologie interventionnelle, est victime du succès de celle-ci ! »

Resténose

• N’est plus au centre des débats des angioplasticiens

• Coût des stents actifs (attente des résultats du stent de Medtronic Inc.)

Pr François Schiele

Coronaires et angioplastie

« Le problème de la resténose est lié à un problème de capacité des centres à acheter des stents actifs. »

Prise en charge de l’infarctus avec ou sans sus-décalage ST

• Délai entre infarctus et prise en charge

• Disponibilité des salles de cathétérisme

• Facteurs de risque particuliers

• Thrombolyse préhospitalière

• Angioplasties directe, facilitée et de sauvetage

• Choc cardiogénique

Retour de la thrombolyse en phase débutante de l’infarctus (modifications des recommandations locales ?)

Pr François Schiele

Coronaires et angioplastie

Renouveau d’intérêt sur les statines

Couplage des résultats de PROVE-IT et REVERSAL (Dr Steve Nissen, Cleveland, É.-U.)

• Il faut « frapper » non seulement tôt mais fort

• Taux de LDL : seuil (guidelines français) ou cible ?

• Taux cible de LDL cholestérol à 0,7g/L

Pr François Schiele

Coronaires : médicaments de prévention secondaire

« [N’est-il] pas maintenant temps, localement, de discuter du renforcement du traitement par statines ? »

baisse de la CRP (< 2)

bonne évolution du patient (régression de la plaque, peu d’événements…)

I. Étude PICXEL sur la régression de la masse VG (Dr Pascal Guéret, Créteil)

Multicentrique, internationale (9 pays), 600 patients

Résultats

• Perindopril + indapamide (faibles doses) fait mieux qu’énalapril sur la régression de la masse VG et la diminution des chiffres tensionnels

• Action peut-être indépendante de la chute du niveau tensionnel

Hypertension artérielle

« Ce n’est pas une étude qui révolutionne, c’est un pion de plus dans ces études sur la régression de la masse. »

Dr Serge Kownator

Originalité : association avec un diurétique vs un IEC seul

II. Imagerie échocardiographique et prédiction du risque CV – masse prédictive de la masse VG (Dr Gilles Chatellier, Paris)

Pas d’influence réelle sur la prise en charge des patients

Prochaines recommandations sur l’hypertension artérielle en France

• Pas d’échocardiographie pour tous les patients

Imagerie et HTA

Dr Serge Kownator