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Approche méthodologique
Anne Bardet EPSILIM
Clinique des
Emailleurs
Journée technique des
gestionnaires de risque
du Limousin 17/2/2011
ANALYSE DES CAUSES
Mise en oeuvreCatherine Buge , Christelle Nozières
Clinique des EMAILLEURS
CB / CN / AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Plan
2
Approche
Cas d’utilisation
Identifier les causes à postériori
Identifier les causes à priori
Exemples de mise en oeuvre
Application des « 5 Pourquoi »
Application de l’arbre des causes
Méthode de l’arbre des causes
ConclusionAB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Approche méthodologique
3AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Deux cas d’application
• les causes réelles, à postériori
• les causes potentielles, à priori
4
Démarche factuelle
Démarche prospective
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Identifier les causes à postériori
SIGNAL D’ALERTE
INVESTIGATION
ANALYSE DE CAUSES
Champs à explorer
• Accidents
• Presqu’accidents
• Dysfonctionnements
• Incidents sans conséquence
• Plaintes, …
5AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
6
Quelques outils
• Les 5 « POURQUOI »
• Les « 6M » et ISHIKAWA
• L’ arbre des causes
• La méthode ALARM
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
7
Méthode des 5 pourquoi
Objectif:
Remonter à la cause originale d'un
phénomène en ne se contentant pas
de la première explication venue,
liée au symptôme, mais en
« creusant » la réflexion avec un
questionnement approfondi.AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
8
Objectif:
Identifier les facteurs susceptibles
d’influer sur le processus de travail
en les regroupant par familles
« M comme » main d’oeuvre, matériel, matière,
méthode, milieu, management (voire médicament)
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Méthode des « 6M » et ISHIKAWA
9
Les causes-racines: elles sont identifiées par rapport :
- à la main d’oeuvre (professionnels de toute catégorie, y compris hiérarchie,
directs, indirects, motivation, formation, absentéisme, expérience)
- au matériel (équipement, machines, petit matériel, capacité, âge, nombre,
maintenance)
- à la matière (consommables, pièces, ensembles, fournitures, identification,
stockage, qualité, manutention, éléments transformés par le processus)
- à la méthode (façon de faire orale, écrite, procédures, instructions,
manuels)
- au milieu (environnement physique, conditions, ambiance, relations,
fournisseurs, marché, législation …)
- au management (système, opérationnel…)AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Méthode des « 6M »
10AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
ISHIKAWA: une représentation (石川 馨)
11
Méthode de l’arbre des causes (élaborée par l’INRS)
Objectif:
rechercher l’ensemble des causes
d’accident en considérant celui-ci
comme l’aboutissement d’un
enchaînement de faitsAB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
12
Méthode de l’arbre des causes (élaborée par l’INRS)
Méthodologie appliquée:
- recueil des faits en termes concrets et objectifs
- construction de l’arbre des causes en partant du
fait ultime avec deux questions:
o« qu’a-t’il fallu pour que ce fait apparaisse? »
o « Est-ce suffisant ou a-t’il fallu autre chose?
- vérification de la logique de l’arbre
- choix des actions à mener: choisir d’éliminer un fait
revient à éviter l’accident AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
13
Méthode ALARM Association of Litigation And Risk Management(développée par Charles Vincent et son équipe, conçue pour les activités cliniques hospitalières , inspirée du modèle de REASON
Objectif:
Produire un protocole d’enquête et
d’analyse des incidents graves en
identifiant notamment les causes
latentes de l’organisation et de la
gouvernance entrainant les erreurs
patentes des équipes. AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
14
Méthode ALARM
Causes-racines identifiées par rapport :
- au contexte institutionnel
- aux facteurs organisationnels et de gestion
- aux facteurs liés à l’environnement de travail
- aux facteurs d’équipe
- aux facteurs individuels
- aux facteurs liés à la tâcheAB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
15
Identifier les causes à prioriQuelques outils
• L’observation instantanée et l’analyse de déroulement
• La visite de risques
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
L’analyse de déroulement par observation
Objectif:
Détecter les principaux causes
d’accident d’une activité (ou d’un
processus) par observation directe
dans l’exercice de l ’activité
16AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
L’analyse de déroulement par observation
Méthodologie appliquée :
•Réaliser l’observation
• Décrire l’activité par un logigramme (enchainement
d’étapes successives, de taches) logigramme
• Identifier les risques associés à chaque étape ou
tache
• Analyser la criticité du risque
• Identifier les actions de prévention déjà mises en
place17AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Causes potentielles de survenance d’accident sur une activité de soins
« Prise de sang par épicranienne sécurisée »
Remplissage des tubes
Dépose conteneur 0,7L+ support
/ table au chevet du patient
Utilisation de gants?
oui
Enfilage des gants
Préparation aiguille
épicranienne+ tubulure / tulipe
non
Désinfection
Mise en place du garot
Insertion de l’aiguille dans
la veine
Extraction de l’aiguille
Compression (Main gauche)
Activation système de sécurité
(Main droite)
Place dans le
conteneur?
oui
non
Dépose matériel dans
le plateau
Retour plateau dans la
salle de soins
Enfilage
des gants
Dépose tulipe + épicranienne
dans conteneur 4L
Retrait du garot
Pose du
pansement
Dépose conteneur dans la
salle de soinsDépose tulipe + épicranienne
dans conteneur « mobile »
Après arrêt saignement
si port de gants,
retrait des gants
Evacuation compresse
Souillée, gants
Après arrêt saignement
si port de gants,
retrait des gants
Evacuation compresse
Souillée, gants
Pose du
pansement
Stockage
déchets
Conteneur mal
positionné, conteneur
trop plein
Système de sécurité difficile à
actionner d’une seule main
Piqûre lors de l’insertion (effort)
Patient agité, tentant
d’intervenir sur le garrot ou l’aiguille
Système de sécurité mal
engagé,aiguille sur le plateau
Absence de gants
facteur aggravant
Aiguille sortie du bras lors de
l’introduction du tube dans la tulipe
A l’extraction de l’aiguille
18AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
La visite de risquesEx: circuit du médicament
Objectif:
Améliorer la sécurité sur l’ensemble
des étapes du circuit du médicament,
depuis la prescription jusqu’à
l’administration.
19AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
La visite de risquesEx: circuit du médicament
Méthodologie appliquée:
Couplage de questionnaires et d’observation d’organisation pour
appréhender:
- le fonctionnement et l’étude des barrières déjà en place
- la perception des professionnels concernés sur la sécurité du
circuit du médicament
- les erreurs de dispensation et d’administration lors de la visite
- l’analyse de scénarios d’incidents / accidents pour identifier les
défauts de barrière du système
20AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Exemples de mise en oeuvre à la Clinique
des EMAILLEURS
21CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
22
Application des « 5 Pourquoi »
Analyse d’un AES Février 2010
Problématique:
En déposant l’aiguille dans le container
dasri posé sur le chariot, la victime s’est
piqué la main qui maintenait le container
Remarques : La victime ne portait pas ses EPI (gants) : la piqure
était profonde et les EPI n’auraient pas était suffisants (gants non
adaptés)
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
23
Description des faitsMéthode QQOQCP
QUI : Z (SFE), Docteur X, Docteur Y (Déclaration)
QUAND : le Dimanche 07 février à 10h00
OU : Dans le couloir maternité en sortant d’une chambre
QUOI : Piqûre de la main avec une aiguille
COMMENT : En déposant l’aiguille dans le container DASRI
posé sur le chariot, la victime s’est piquée la main (qui
maintenait le container DASRI)
POURQUOI : d’après la victime :
1- Elle a tourné la tête au moment d’insérer l’aiguille
2- La victime reconnait une fatigue psychologiqueCB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
24
Analyse du premier facteur contributif
Pourquoi s’est elle piquée la main ? Interpellée par le docteur et tenait le container de la main gauche
Pourquoi l’interpellation l’a déconcentré ? Elle ne l’a pas vu arriver
Pourquoi ne l’a-t-elle pas vu arriver ? Le docteur était hors de son angle de vision
Pourquoi était-il hors de son angle de vision ? Son chariot était en travers du couloir
Pourquoi le chariot était il en travers ?Précipitation à terminer les soins avant la visite des gynécologues
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
25
Analyse du second facteur contributifPourquoi s’est elle piquée la main ? La main gauche tient le container DASRI
Pourquoi la main gauche tenait le container DASRI? Le Container n’est pas fixé
Pourquoi le container n’est pas fixé ? Les systèmes de fixation ne sont pas adaptés
Pourquoi Les systèmes de fixation ne sont pas adaptés ?La taille des containers peuvent être différentes, il n’existe pas de système validé (selon les étages fixation par garrot, coincement, posé...)
Pourquoi pas d’uniformisation ? Achat considéré comme non prioritaire
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
26
Analyse du troisième facteur contributif
Pourquoi la victime reconnait une fatigue psychologique?
Pas de récupération mentale de sa semaine de travail
Pourquoi la victime n’a-t-elle pas récupéré ?
Formation le vendredi, travail du lundi au mercredi (8h00) et Dimanche
et Samedi (12h00)
Pourquoi avoir ce planning ?
Cinq sages femmes en formation, difficulté à les remplacer
Pourquoi 5 sages femmes en formation ?
Formation dépendante du conseil de l’ordre des sage-femmes
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Actions décidées suite à l’analyse
Uniformisation de la taille
des containers présents
sur les chariots
Achat de systèmes de
fixation pour les containers
sur chariotCB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Application des « 5M »
Présence de germes saprophytes en quantité excessive dans l’environnement
Problématique:
Demande émanant du CLIN de
réaliser l’analyse des causes suite à
constatation d’une dérive dans la
quantité de germes présents dans
l’environnement
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Réalisation d’un diagramme d’Ishikawa
METHODE MILIEU MATERIELPas adapté Contamination eau Stockage
Mal appliqué Système traitement air
Protocole Pas adapté Eau Utilisation Lavettes
Enpoussièrement
Prélèvement Nettoyage Texture
Pas appliqué Pas connue Mobilier Usure
Transport Ventilation chambres Chariot
Fiche technique
Moins performant Mauvaise dilution Stockage Stockage Technique
Technique Formation
Péremption Mal utilisée
Produit Préléveur ASH
Boîte de gélose
Temps entre préparation et utilisation Remplacement
Mauvaise utilisation Conditionnement Formation Pancarte incompréhensive
Gants Revêtements Mouvement de personnes
Fréquence Non respect de l'indertiction
MATIERE MAIN D'ŒUVRE
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Première cause retenue:Empoussièrement des chambres
MILIEUContamination eau
Système traitement air
Eau
Enpoussièrement
Mobilier
Ventilation chambres
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Les premières actions
Suspicion sur le système de traitement de l’air:
Réalisation des prélèvements de surface dans deux chambres:
-une avec le système de traitement de l’air en fonctionnement-une avec le système de traitement de l’air coupé
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
32
Les résultats
L’empoussièrement reste aussi important que le système de traitement de l’air soit coupé ou pas
Recherche d’une nouvelle cause probable
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Deuxième cause retenue:Technique de nettoyage
Technique
Technique Formation
Préléveur ASH
Remplacement
Formation Pancarte incompréhensive
Mouvement de personnes
Non respect de l'indertiction
MAIN D'ŒUVRECB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Les actions de deuxième intention
Demande, au prestataire, d’analyser:
-les techniques de nettoyage utilisées
-la formation du personnel effectuant le nettoyage, notamment lors des remplacements
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Les résultats
Audit réalisé par l’institut Pasteur sur les techniques de bio-nettoyage
Mise en place d’une nouvelle technique de bio-nettoyage
Obtention de résultats satisfaisants
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Application de l’arbre des causes
AES au bloc opératoire
Problématique:
Le médecin, en voulant faire un point
d’hémostase, a piqué l’IBODE qui
tenait les écarteurs
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Application de l’arbre des causes
IBODE avait les
mains dans le
champ opératoire
(AES)
IBODE tenait les
écarteurs
Césarienne en
urgence à
13h00
Mode opératoire
pendant la suture
IBODE n’a
pas déjeuné
Patiente
corpulente
Médecin pique
l’IBODE avec une
aiguille souillée
Champs
opératoire peu
accessible
Nombreuses
couches graisseuses
Ecarteurs
difficiles à
maintenir en
place
Ecarteurs non
adaptés à une
patiente
corpulente
Taille maxi
utilisée dans
cette spécialité
IDE
fatiguée
IBODE
concentrée sur
les écarteurs
IBODE n’a pas
vu le docteur
s’approcher avec
le porte aiguille
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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Action en cours
On peut supposer que la cause racine est
due à la forte corpulence de la parturiente
avec toutes les difficultés que cela entraîne
au niveau du maintien des écarteurs face
aux nombreuses couches graisseuses.
Essai d’écarteurs plus longs, provenant
d’une autre spécialité
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
Conclusion
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011
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