jérôme alexandre oncologie, gh cochin hôtel dieu, paris gineco

Jérôme ALEXANDREOncologie, GH Cochin Hôtel Dieu, Paris

GINECO

Cancer du col localement avancé (CCLA)2e cancer au niveau mondial> 500 000 cas /an287 000 décès en 2008, la plupart dans

les pays en voie de développementDiminution de 50% en 20 and de la

mortalité en Europe grâce au dépistage mais encore 15 000 décès / an

IB1-IIA 78/338 131/347

IIB 260/948 379/966IIIA-IVA 401/924 472/914

CH+RT RT Hazard Ratio (Fixed)

Chemoradiation Better

Radiation Better

10.5 1.5

HR for OS = 0.81 compared to RT aloneAbsolut benefit at 5 years= 6% (from 60% to 66%).

HR = 0.62

HR = 0.61

HR = 0.81

-10% - 7% - 3%

RT-CT dans les CCLA

Vale C, et al (Meta-Analysis Collaboration). J Clin Oncol. 2008;26(35):5802-5812.

Platinum CT

Non-platinum CT

10.5 1.5

HR = 0.73 P = .00004

HR = 0.77 P = .009

CT Better RT Better

Vale C, et al (Meta-Analysis Collaboration). J Clin Oncol. 2008;26(35):5802-5812.

Test for interaction: NS

Un problème émergent: les rechutes à distance

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Métanalyse: meilleur survie dans les deux essais où la CT était prolongée après la RT

Rationnel pour l’utilisation d’une CT adjuvante

Rationnel pour l’utilisation de la gemcitabine By Treatment Group

Pro

por

tion

Pro

gre

ssio

n-F

ree

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Months on Study0 12

Treatment PF Failed Total CIS+PAC 7 96 103

PF Failed Total

CIS+VIN 5 103 108

PF Failed Total

CIS+GEM 8 104 112

PF Failed Total

CIS+TOP 9 102 111

GOG204

Design Non pré-traité FIGO IIB à IVA Pas de métastaserétro-péritonéale* Karnovsky ≥ 70

* Biopsie si gg > 1cm en TDM

Stratification pour le stade, diamètre tumoral, centre, âge, méthode d’irradiation

Critère principal: survie sans rechute à 3 ans

CDDP 40 mg/m² hebdo x 6RT 50,4 Gy sur le pelvis1,8 Gy/fraction, 5 j sur 7Curiethérapie bas débit: 30-35 Gy au point A80-85 Gy au point A, 55-65 Gy à la paroi

+ Gemcitabine hebdo125 mg/m² sur 30-60 min

CDDP 50 mg/m² J1GEM 1000 mg/m² J1J8J1=J21 x 2

Pas de différence significativeentre les deux groupes de traitement

Inclusions de 2002 à 2004

CDDPN cycle médian

Dose RT externe

(médiane)

Dose Curieth

(médiane)

Durée RT(médiane)

Bras AGEM+

5 50,4 Gy 30 Gy 49 j

Bras BGEM-

6 50,4 Gy 30 Gy 45 j(p< 0,001)

Bras A86,2% ont reçu au moins 1 cycle de CT adj76,5% ont reçu deux cycles

74,4% 74,4% (IC95%: 68,0-79,8)(IC95%: 68,0-79,8)p = 0,029p = 0,029

65,5 % 65,5 % (IC95%: 58,5-70,7)(IC95%: 58,5-70,7)

Pas de différence sur le taux de réponse clinique: 95,8% vs 93,4% (p=0,25)

Suivi médian de 47 mois

Tolérance habituelle de la CT adjuvante

GEM+ GEM-

24%45%

% patients Bras A (GEM+)

Bras B (GEM-)

Hospitalisations pour toxicité

10,4%p = 0,003

4,3%

Transfusions 42,7%p < 0,001

27,1%

Arrêt prématuré pour toxicité

5,0%p < 0,001

0,4%

Décès toxiques

2 0

Evaluées tous les 4 mois jusqu’à un an post-traitement

% patients Bras A (GEM+)

Bras B (GEM-)

Global G3-4 4,1%p = NS

1,4%

Global G1-2 53,2% 48,7%

Digestives G3-4 2,3% 0,5%

Vésicales G3-4 1,4% 0,5%

Conclusion

L’adjonction de la GEM à la RT-CT parait faisable à une large échelle

Première étude depuis 15 ans à montrer un bénéfice en survie globale

Conclusion-suiteLimites

Contributions respectives de la GEM concomitante et de la CT adj dans les résultats obtenus ?

…bénéfice sur le taux de rechute à distancePas de stadification ganglionnaire précise (PETscan,

curage LA): inclusion probable de ptes N+ qui peuvent tirer un bénéfice supérieur de la CT adj.

Pas d’évaluation à long terme de la survie globale (suivi médian de 4 ans): Le taux de « guérison » est-il vraiment augmenté ?

Toxicités retardées probablement sous-évaluées Schéma thérapeutique non utilisable en dehors

d’un essai clinique

K col localement avancé

RANDOMISATION

RT + wCDDP RT + wCDDPPuis Carbo-taxol

x 3