jean-michel devys fondation adolphe de rothschild paris 19 · • hyperuricémie: allopurinol,...

Anesthésie en Ophtalmologie Pédiatrique

Jean-Michel DEVYS

Fondation Adolphe de Rothschild Paris 19ème

Globe Oculaire

Humeur Aqueuse

25 mm

Vitré Sclère

Rétine Choroïde

Nerf Optique Artère et Veine

Centrale

Cornée Iris

Cristallin Segment antérieur

Segment postérieur

Les contraintes de l’‛anesthésie en ophtalmologie pédiatrique (1)

Les actes chirurgicaux – Segment antérieur

• Cataracte : 0 – 7 ans • Glaucome : 0- 7 ans

– Strabisme : 0 – 15 ans – Oculo-plastique

• Voies lacrymales: 0 - 3 ans • Chalazion : 2 – 7 ans • Tumeur palpébrale

– Rétinopathie des prématurés : 1 kg à … – Rétinoblastome

Les contraintes de l’‛anesthésie en ophtalmologie pédiatrique (2)

• Les actes chirurgicaux – Segment antérieur

• Cataracte : 2-3 AG • Glaucome : 3- 4 AG

– Rétinopathie des prématurés : de 1 à ….. – Rétinoblastome: minimum 3-4 AG

• Les pathologies associées

• L’‛organisation

– De l’‛ambulatoire à l’‛USC – Site spécialisé adulte-pédiatrie

Cataracte congénitale

• À opérer d’‛autant plus rapidement que l’‛enfant est jeune ≈ 60 % idiopathiques.

• Chirurgie non hémorragique : 20-30 min • Douleur postopératoire faible

• Attention aux maladies générales

Incision cornéenne. Capsulorhexis antérieur. Aspiration du contenu

cristallinien. Capsulorhexis postérieur. Vitrectomie antérieure. Implantation sac ou sulcus.

Cataracte congénitale:Traitement

Cataracte bilatérale: Etiologies !

Sd de Hallermann-Streiff:

• Microphtalmie.

• Dyscéphalie.

• Rétrognathisme.

Cataracte bilatérale: les « vraies » étiologies

Maladie générale évidente Trisomie 21:

Souvent plus tard dans la vie. Cardiopathie?

Cataracte bilatérale: les « vraies » étiologies

Galactosémie: Insuffisance hépatique. Retard mental. Régime.

Cataracte bilatérale: les « vraies » étiologies

• Hypoglycémie (> 2.2 mmol.l-1)) • Hyperlactacidémie (<4 à 6 mmol)

• alimentation /2 à 3 heures, continue la nuit (« cornstarch »)

• 500 mg.kg-1.h-1

• éviter lactose et saccharose • surveillance glycémie et lactate urinaire

• Hyperuricémie: allopurinol, hydratation

Maladie générale Sd de Lowe:

Glaucome. Aminoacidurie. Dysmorphie. Retard mental. Lié à l’‛X.

Cataracte bilatérale: les « vraies » étiologies

Bilan Pédiatrique: Souhaitable…

Si bilatéral et garçon: Aminoacidurie. Consultation de génétique (clinique, pas moléculaire). TOxoplasmose, Rubéole, Cmv, Herpès? Echo cardiaque (Sd de Sengers)?

Glaucome congénital

0,3 à 1 cas pour 10000 naissances. Disparités géographiques. 2 à 15% des institutions pour malvoyants. Bilatéralité 80%. De J0 à 3-4 ans Traitement chirurgical Hémorragie résultat chirurgie

Symptomatologie Photophobie. Mégalocornée +/- trouble. Larmoiement clair.

Examen sous AG

• Fond d’‛œil

• Pachymétrie- examen de cornée

• PIO

• Echographie (longueur axiale)

• Réfractométrie

• Étude échographie- doppler

Examen sous AG Longueur axiale (echo A ou B). UBM si malformation du SA.

Longueur axiale normale

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Age (mois)

Long

ueur

axial

e (m

m)

Examen sous AG

Tonus oculaire (Tonomètre de Perkins)

PIO sous AG: Diminution de 30%

Tonus oculaire :-30% (effet de l ’‛AG, de l’‛intubation, du délai). Examen sous AG

PIO normale sous AG

23456789

101112131415161718192021222324252627282930

0 6 12 18 24 30 36Age (mois)

PIO (m

m Hg

)

Déterminants de la Pression intra-oculaire

Volume sanguin choroïdien Humeur aqueuse Vitré

Pression de perfusion choroïde

Autorégulation

Hypercapnie Hypoxie

0,3 ml Sécrétion

Corps ciliaires Anhydrase carbonique

Résorption canal de Schlemm Mydriase

3ml

Régulation mal connue

Diminué par action

osmotique PIO

Effet du sévoflurane sur l’‛autorégulation des vaisseaux ophtalmiques

EDV, central retinal artery

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1 MAC 2 MAC

EDV

(cm

.s-1

)

EDV, ophthalmic artery

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 MAC 2 MAC

EDV

(cm

.s-1

)

Br J Anaesth 2005, 5: 636-641

diminution majeure de la perfusion de nerf optique Risque de majorer la gravité

Glaucome associé à des anomalies générales

Syndrome de Marfan. Homocystinurie.

Glaucome associé à des anomalies générales

Sturge Weber.

Glaucome associé à des anomalies générales

Neurofibromatose.

Syndrome de Lowe: Cataracte. Aminoacidurie. Dysmorphie. Retard mental. Lié à l’‛X.

Glaucome associé à des anomalies générales

Glaucome associé à des anomalies générales

Mucopolysaccharidoses.

Glaucome associé à des anomalies générales

Trisomie 13 (Syndrome de Patau).

Volet scléral. Ouverture du canal de Schlemm. « Pelage » du trabéculum.

Traitement Sclérectomie non perforante

Plaie Oculaire

• Urgence vraie • Estomac Plein • Respect de la pression intra-oculaire

Succinylcholine et P.I.O.

Anesthesiology 1993;79:948-52

150 sec

Estomac Plein =

Succinylcholine

Plaie Oculaire =

Respect de la pression Intra-oculaire

Plaie du globe oculaire

Succinylcholine augmente la pression intra-oculaire

Crush Induction

Thiopental 5 mg/kg - Sch (n=20)

Propofol 2 mg/kg - Sch (n=20)

Alfentanil 40 µg/kg - propofol - Sch (n=20)

60

40

20

0 Contrôle Induction Pic Succi Pic intubation

Anesth Analg 1996; 83: 814-7

Br J Anaesth 1999; 82: 757-60

Rocuronium 0,9 mg.kg-1 vs Succinylcholine 1,5 mg.kg-1

Anesthésie et strabisme

Les problèmes: – Risque d’‛hyperthermie maligne? – Réflexe oculo-cardiaque – Nausée et vomissement postopératoire – Douleur postopératoire

– Demande CPAM : Ambulatoire

• Cas rapportés d’‛HM lors de chirurgie du strabisme

• Strabisme peut révéler une maladie du muscle – Myasthénie, myopathies – Succinylcholine = risque de rhabdomyolyse

• L’‛HM est liée à une mutation RYR1

– Rhabdomyolyse + hyperthermie – Plus fréquente dans la « Central Core Disease » – Déclenchée par halogéné ± succinylcholine – Familles à risque sont connues

Halogénés autorisés – Eviter succinylcholine avant 10 ans

HM et Strabisme ?

Oblique supérieur Droit supérieur

Cornée

Droit latéral

Droit inférieur

Plancher  de  l’orbite

Oblique inférieur

Oblique supérieur

Poulie

Sinus frontal

Vue latérale

AG vs. AG + topique vs. AG + APB

Risque PONV: -x 5 si hydratation faible -x 3 si fille

Ondansetron 50 g.kg-1 + Dexaméthasone 150 g.kg-1 vs. Dexaméthasone 150 g.kg-1

N = 200 2- 14 ans

Binasal Airway

?

Cher ami, Nos collègues oph programment une fois par mois une cataracte ou un glaucome congénital chez des enfants de moins de 1 an. La dernière fois, il y a eu un gros soucis car l’‛enfant était porteur d’‛une cardiopathie hypertrophique non diagnostiquée et qu’‛il a fait un arrêt à l’‛induction, rattrapé de justesse. Ceci pose pour notre équipe le problème de la légitimité de réaliser un tel acte alors que nous avons une expérience limitée, que la réa pédiatrique est sur un autre site, et que les anesthésistes sont de plus en plus réticents pour le faire. Peux tu me donner ton avis?

Anesthésie en Ophtalmologie Pédiatrique

• Une activité pédiatrique dans une activité adulte • Quelques pièges de pédiatrie générale et de

chirurgie • Quelques challenges:

– Réussir l’‛ambulatoire pour strabisme – Prise en charge des ROP – Confiance liée à la répétition des actes