jean-michel devys fondation adolphe de rothschild paris 19 · • hyperuricémie: allopurinol,...
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Anesthésie en Ophtalmologie Pédiatrique
Jean-Michel DEVYS
Fondation Adolphe de Rothschild Paris 19ème
Globe Oculaire
Humeur Aqueuse
25 mm
Vitré Sclère
Rétine Choroïde
Nerf Optique Artère et Veine
Centrale
Cornée Iris
Cristallin Segment antérieur
Segment postérieur
Les contraintes de l’‛anesthésie en ophtalmologie pédiatrique (1)
Les actes chirurgicaux – Segment antérieur
• Cataracte : 0 – 7 ans • Glaucome : 0- 7 ans
– Strabisme : 0 – 15 ans – Oculo-plastique
• Voies lacrymales: 0 - 3 ans • Chalazion : 2 – 7 ans • Tumeur palpébrale
– Rétinopathie des prématurés : 1 kg à … – Rétinoblastome
Les contraintes de l’‛anesthésie en ophtalmologie pédiatrique (2)
• Les actes chirurgicaux – Segment antérieur
• Cataracte : 2-3 AG • Glaucome : 3- 4 AG
– Rétinopathie des prématurés : de 1 à ….. – Rétinoblastome: minimum 3-4 AG
• Les pathologies associées
• L’‛organisation
– De l’‛ambulatoire à l’‛USC – Site spécialisé adulte-pédiatrie
Cataracte congénitale
• À opérer d’‛autant plus rapidement que l’‛enfant est jeune ≈ 60 % idiopathiques.
• Chirurgie non hémorragique : 20-30 min • Douleur postopératoire faible
• Attention aux maladies générales
Incision cornéenne. Capsulorhexis antérieur. Aspiration du contenu
cristallinien. Capsulorhexis postérieur. Vitrectomie antérieure. Implantation sac ou sulcus.
Cataracte congénitale:Traitement
Cataracte bilatérale: Etiologies !
Sd de Hallermann-Streiff:
• Microphtalmie.
• Dyscéphalie.
• Rétrognathisme.
Cataracte bilatérale: les « vraies » étiologies
Maladie générale évidente Trisomie 21:
Souvent plus tard dans la vie. Cardiopathie?
Cataracte bilatérale: les « vraies » étiologies
Galactosémie: Insuffisance hépatique. Retard mental. Régime.
Cataracte bilatérale: les « vraies » étiologies
• Hypoglycémie (> 2.2 mmol.l-1)) • Hyperlactacidémie (<4 à 6 mmol)
• alimentation /2 à 3 heures, continue la nuit (« cornstarch »)
• 500 mg.kg-1.h-1
• éviter lactose et saccharose • surveillance glycémie et lactate urinaire
• Hyperuricémie: allopurinol, hydratation
Maladie générale Sd de Lowe:
Glaucome. Aminoacidurie. Dysmorphie. Retard mental. Lié à l’‛X.
Cataracte bilatérale: les « vraies » étiologies
Bilan Pédiatrique: Souhaitable…
Si bilatéral et garçon: Aminoacidurie. Consultation de génétique (clinique, pas moléculaire). TOxoplasmose, Rubéole, Cmv, Herpès? Echo cardiaque (Sd de Sengers)?
Glaucome congénital
0,3 à 1 cas pour 10000 naissances. Disparités géographiques. 2 à 15% des institutions pour malvoyants. Bilatéralité 80%. De J0 à 3-4 ans Traitement chirurgical Hémorragie résultat chirurgie
Symptomatologie Photophobie. Mégalocornée +/- trouble. Larmoiement clair.
Examen sous AG
• Fond d’‛œil
• Pachymétrie- examen de cornée
• PIO
• Echographie (longueur axiale)
• Réfractométrie
• Étude échographie- doppler
Examen sous AG Longueur axiale (echo A ou B). UBM si malformation du SA.
Longueur axiale normale
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Age (mois)
Long
ueur
axial
e (m
m)
Examen sous AG
Tonus oculaire (Tonomètre de Perkins)
PIO sous AG: Diminution de 30%
Tonus oculaire :-30% (effet de l ’‛AG, de l’‛intubation, du délai). Examen sous AG
PIO normale sous AG
23456789
101112131415161718192021222324252627282930
0 6 12 18 24 30 36Age (mois)
PIO (m
m Hg
)
Déterminants de la Pression intra-oculaire
Volume sanguin choroïdien Humeur aqueuse Vitré
Pression de perfusion choroïde
Autorégulation
Hypercapnie Hypoxie
0,3 ml Sécrétion
Corps ciliaires Anhydrase carbonique
Résorption canal de Schlemm Mydriase
3ml
Régulation mal connue
Diminué par action
osmotique PIO
Effet du sévoflurane sur l’‛autorégulation des vaisseaux ophtalmiques
EDV, central retinal artery
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
1 MAC 2 MAC
EDV
(cm
.s-1
)
EDV, ophthalmic artery
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1 MAC 2 MAC
EDV
(cm
.s-1
)
Br J Anaesth 2005, 5: 636-641
diminution majeure de la perfusion de nerf optique Risque de majorer la gravité
Glaucome associé à des anomalies générales
Syndrome de Marfan. Homocystinurie.
Glaucome associé à des anomalies générales
Sturge Weber.
Glaucome associé à des anomalies générales
Neurofibromatose.
Syndrome de Lowe: Cataracte. Aminoacidurie. Dysmorphie. Retard mental. Lié à l’‛X.
Glaucome associé à des anomalies générales
Glaucome associé à des anomalies générales
Mucopolysaccharidoses.
Glaucome associé à des anomalies générales
Trisomie 13 (Syndrome de Patau).
Volet scléral. Ouverture du canal de Schlemm. « Pelage » du trabéculum.
Traitement Sclérectomie non perforante
Plaie Oculaire
• Urgence vraie • Estomac Plein • Respect de la pression intra-oculaire
Succinylcholine et P.I.O.
Anesthesiology 1993;79:948-52
150 sec
Estomac Plein =
Succinylcholine
Plaie Oculaire =
Respect de la pression Intra-oculaire
Plaie du globe oculaire
Succinylcholine augmente la pression intra-oculaire
Crush Induction
Thiopental 5 mg/kg - Sch (n=20)
Propofol 2 mg/kg - Sch (n=20)
Alfentanil 40 µg/kg - propofol - Sch (n=20)
60
40
20
0 Contrôle Induction Pic Succi Pic intubation
Anesth Analg 1996; 83: 814-7
Br J Anaesth 1999; 82: 757-60
Rocuronium 0,9 mg.kg-1 vs Succinylcholine 1,5 mg.kg-1
Anesthésie et strabisme
Les problèmes: – Risque d’‛hyperthermie maligne? – Réflexe oculo-cardiaque – Nausée et vomissement postopératoire – Douleur postopératoire
– Demande CPAM : Ambulatoire
• Cas rapportés d’‛HM lors de chirurgie du strabisme
• Strabisme peut révéler une maladie du muscle – Myasthénie, myopathies – Succinylcholine = risque de rhabdomyolyse
• L’‛HM est liée à une mutation RYR1
– Rhabdomyolyse + hyperthermie – Plus fréquente dans la « Central Core Disease » – Déclenchée par halogéné ± succinylcholine – Familles à risque sont connues
Halogénés autorisés – Eviter succinylcholine avant 10 ans
HM et Strabisme ?
Oblique supérieur Droit supérieur
Cornée
Droit latéral
Droit inférieur
Plancher de l’orbite
Oblique inférieur
Oblique supérieur
Poulie
Sinus frontal
Vue latérale
AG vs. AG + topique vs. AG + APB
Risque PONV: -x 5 si hydratation faible -x 3 si fille
Ondansetron 50 g.kg-1 + Dexaméthasone 150 g.kg-1 vs. Dexaméthasone 150 g.kg-1
N = 200 2- 14 ans
Binasal Airway
?
Cher ami, Nos collègues oph programment une fois par mois une cataracte ou un glaucome congénital chez des enfants de moins de 1 an. La dernière fois, il y a eu un gros soucis car l’‛enfant était porteur d’‛une cardiopathie hypertrophique non diagnostiquée et qu’‛il a fait un arrêt à l’‛induction, rattrapé de justesse. Ceci pose pour notre équipe le problème de la légitimité de réaliser un tel acte alors que nous avons une expérience limitée, que la réa pédiatrique est sur un autre site, et que les anesthésistes sont de plus en plus réticents pour le faire. Peux tu me donner ton avis?
Anesthésie en Ophtalmologie Pédiatrique
• Une activité pédiatrique dans une activité adulte • Quelques pièges de pédiatrie générale et de
chirurgie • Quelques challenges:
– Réussir l’‛ambulatoire pour strabisme – Prise en charge des ROP – Confiance liée à la répétition des actes