irc et médicaments · • equilibre hydro-sodé 25/03/2016 15. métabolisme phosphocalcique •...
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IRC et médicaments
Dr Clémence Béchade Centre Universitaire des Maladies Rénales
Mars 2016
25/03/2016 1
Plan du cours
• Rappels !
• Médicaments utilisés dans la prise en charge du patient IRC !
• Adaptation posologique chez le patient IRC
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Rôle du rein
• Fonction endocrine: synthèse de substances à activité biologique
!1) Vitamine D
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Vitamine D native = cholécalciférol
25 (OH)Vitamine D3
Vitamine D active =1,25 (OH)2Vitamine D3 =calcitriol
1-25 hydroxylase
+OH
+OH
Rôle du rein
• Fonction endocrine !2) EPO -produite par les cellules interstitielles péritubulaires -en réponse à l’hypoxie cellulaire -stimule la production des globules rouges par la moelle osseuse
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Rôle du rein
• Fonction endocrine !3) Système rénine angiotensine aldostérone
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D’après http://www.cuen.fr/umvf/spip.php?rubrique234
Rôle du rein
• Fonctions exocrines Fonctions en rapport avec la formation de l’urine !1) Épuration des toxines substances endogènes fabriquées par l’organisme (créatinine) substances exogènes !2) Maintien de l’homéostasie maintien constant du milieu intérieur par adaptation des sorties aux entrées
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Insuffisance rénale chronique
• Créatininémie !
• Débit de filtration glomérulaire (DFG) Le néphron
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Glomérule
Insuffisance rénale chronique
• Débit de filtration glomérulaire (DFG) !
1) Mesure du DFG -Mesure directe du DFG par calcul de la clairance de substances exogènes filtrées par le rein -inuline, iohexol, EDTA-Cr51 -méthode de référence -limite: complexité, structure spécialisée
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Insuffisance rénale chronique
• Débit de filtration glomérulaire (DFG) ! 2) Estimation du DFG - Formule de Cockcroft et Gault Ccr = (140 – âge (années) x poids (kg) x k/Créatininémie (µmol/L) k = 1,23 chez l’homme, k = 1,04 chez la femme
! - Formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)
âge, sexe, ethnie, créatininémie
! - Formule CKD EPI âge, sexe, ethnie, créatininémie
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Calculateurs en ligne
Insuffisance rénale chronique
• Stades de l’IRC
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D’après http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/guide_parcours_de_soins_mrc_web.pdf
Traitement de suppléance rénale
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IRC terminale (IRCT)
Transplantation rénale
Dialyse péritonéale Hémodialyse
Retentissement de l’IRC
• Métabolisme phosphocalcique !
• Anémie !
• Complications métaboliques – Acidose métabolique – Hyperkaliémie !
• Equilibre hydro-sodé
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Métabolisme phosphocalcique
• Prise en charge des anomalies du bilan phosphocalcique
1) Calcium – des apports calciques de l’ordre d’1 g/jour en calcium élément
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Métabolisme phosphocalcique
• Prise en charge des anomalies du bilan phosphocalcique
2) vitamine D – des apports en vitamine D3 naturelle (ex. Uvedose®) en cas de
carence documentée – éventuellement en 1-alpha OH-vitamine D3 (Un-Alfa®) ou 1,25-
(OH)2– vitamine D3 (Rocaltrol®) en l’absence d’hyper¬phosphatémie
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Métabolisme phosphocalcique
• Prise en charge des anomalies du bilan phosphocalcique
3) Hyperphosphatémie – Complexants du phosphore à base de carbonate de calcium (Eucalcic®,
Orocal®, Calcidia®…) – Chélateurs sans calcium carbonate de lanthane: Fosrenol® sévélamer: Renagel®, Renvela® – les gels d’aluminium ne doivent plus être utilisés (toxicité neurologique
et osseuse) – Nouvelles molécules:
Oxyhydroxyde sucroferrique: Velphoro®
25/03/2016 19Cannata-Andía, Nephrol Dial Transplant 2015
Métabolisme phosphocalcique
• Prise en charge des anomalies du bilan phosphocalcique
4) Hyperparathyroïdie secondaire / tertiaire – calcimimétiques: cinacalcet Mimpara® récepteur parathyroïdien du calcium extracellulaire (CaR) Rôle des calcimimétiques: augmenter la sensibilité des CaR au calcium ionisé circulant
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Anémie
• Anémie
! 1) carence martiale
!!
• Pourquoi? Rôle de l’hepcidine: – peptide hormonal produit par le foie, – contrôle l'absorption intestinale de fer et la réutilisation du fer par le système réticulo-endothélial – agit en empêchant l’export du fer des entérocytes: rôle est de limiter la quantité de fer dans
l’organisme – Augmentation de la pro-hepcidine chez les IRC
!• Comment prendre en charge?
– Supplémentation per os – Supplémentation IV
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Anémie
• Anémie 1) carence martiale • Comment prendre en charge?
– Supplémentation per os
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Spécialité commerciale Teneur en fer
Tardyferon B9 comprimé 50 mg (+ acide folique)
Tardyferon 80 comprimé 80 mg
Timoférol gélule 50 mg (+ Vitamine C)
Fumafer comprimé 66 mg
Fero-Grad comprimé 105 mg (+ Vitamine C)
Ascofer gélule 33 mg
Fer UCB ampoule buvable
50 mg (+ Vitamine C)
Tot’Hema ampoule buvable
50 mg
Ferrostane sirop 34 mg pour 1 cuillère à café
Anémie
• Anémie 1) carence martiale • Comment prendre en charge?
– Supplémentation IV Fer dextrans: hydroxyde ferrique –dextrans :Ferrisat® Fer sucrose: hyrdoxyde ferrique saccharose :Venofer® carboxymaltose ferrique: Ferinject® ! Oxyde de fer colloïdal : ferumoxytol Feraheme®
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Administration hospitalière Surveillance Risque allergique
Avis de la commission de transparence HAS 2012: Radiation de Ferrisat
Anémie
• Anémie 2) carence en érythropoïétine
– 1e Prescription par un spécialiste – Ordonnance médicament d’exception !
– ASE • Époétine alfa: Eprex® • Époétine beta: Neorecormon® • Darbépoétine alfa :Aranesp®
– Biosimilaire • Époétine alfa :Binocrit® • Époétine beta :Retacrit®
– Activateur continu de l’érythropoïèse • Methoxy polyéthylène glycol-époétine Beta : Mircera®
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récepteur à l'érythropoïétine sur les cellules progénitrices de la moelle osseuse
Complications métaboliques
• Acidose métabolique
!Supplémentation per os !– Eau de Vichy !
– Gélules de bicarbonate de sodium: • préparation magistrale • « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes
disponibles »
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Complications métaboliques
• Hyperkaliémie !– aiguë menaçante: traitement spécifique hospitalier – non sévère:
• Régime pauvre en potassium • Résine échangeuse d’ion
– Sulfonate de polystyrène sodique (Kayexalate®) résine échangeuse de cations: soustraction des ions K+ /échange pour des ions Na+ teneur en sodium: 4,1 mmol (100 mg) par gramme de médicament Voie orale ou rectale !– Polystyrène sulfonate de calcium (Resikali®, Calcium Sorbisterit®) libère le calcium dans les intestins et fixe le potassium Teneur en calcium: 1,8 mmol de calcium par gramme de poudre Voie orale ou rectale
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Adaptation de posologie
• Important +++ – Sous dosage: perte d’efficacité – Surdosage: toxicité !
Exemple des chimiothérapies anticancéreuses – Survie et IRC – Hypothèse « pharamacologique »
• Patients à risque de toxicité rénale iatrogène • Patients à risque de mésusage • médicaments anticancéreux)
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Iff, Am J Kidney Dis 2015
Adaptation de posologie
• Modalités – Espacement de dose (sans changement de la dose
unitaire) – Diminution de dose (sans modifier l’intervalle entre
les prises) – Espacement et diminution de dose
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