intoxications par betabloquants et inhibiteurs calciques myriam casez-brasseur desc réanimation...

INTOXICATIONS par BETABLOQUANTS et

INHIBITEURS CALCIQUES

Myriam Casez-Brasseur DESC réanimation médicale

2ème année

PLAN

• INTRODUCTION

• PHYSIOPATHOLOGIE– Bêtabloquants– Inhibiteurs calciques

• TRAITEMENT

• CONCLUSION

INTRODUCTION

• Les intoxications aigues: 3% de mortalité– Surmortalité des cardiotropes: Inhibiteurs

calciques 18 % de mortalité intrahospitalière– bêtabloquants surmortalité pour les ESM

• complication cv précoces

• présentation clinique similaire

• L'activité cardiaque électrique puis mécanique dépend des variations [ions] transmembranaire

• Les antiarythmiques modifient les propriétés électrophysiologiques cardiaques sur la cinétique trans membranaires des ions .

Physiologie

Classification des antiarythmiques

• Classe I : inhibent le canal sodique entrant, effet stabilisant de mb– Ia: quinidine et ses dérivés– Ib: lidocaine– Ic:rythmol flécaine

• Classe II : bêta bloquants, inhibent l'action des catécholamines au niveau de leur R.

• Classe III : inhibent le canal potassique sortant

• Classe IV inhibiteurs calciques inhibent le canal calcique lent

• Antiarythmiques non classés– digitaliques– Striadyne (adénosine triphosphate)

Signes Cliniques

• Toxiques fonctionnels, dose dépendante

• Rapidité et brutalité d’apparition des symptômes(2h)

• Signes cardio-vasculaires: hypotension, bradycardie

BETA BLOQUANTS• Mode d'action: inhibent

l'action des catécholamines au niveau de leur R. – ß1 : coeur, app juxta

glomérulaire,– ß2 : muscles

lisses(vaisseaux, bronches, utérus)

– ß3:inotropisme, lipolyse• Classification

– Cardiosélectivité: blocage préférentiel des Rß1

– activité sympathomimétique intrinsèque : effet agoniste partiel

– Activité stabilisante de membrane

Pharmacologie des betabloquants

En cas de surdosage perte de la bêta sélectivité

• choc cardiogénique bradycardie auriculaire auriculo-ventriculaire, plus rarement intraventriculaire pour ceux à ESM

effets inotrope, dromotrope et chronotrope négatifs

• Bronchospasme• SNC si haute liposolubilité:

sédation• hypoglycémie

ATP AMPc

Protéine Gbloquant

Ca disponible

pour la contraction

INHIBITEURS CALCIQUES Blocage de l’ouverture des canaux calciques voltage-dépendants • Au niveau cardiaque: effets inotrope, dromotrope et

chronotrope négatifs.• Au niveau vasculaire vasoplégie stimulation sympathique

réflexe et SRAA • relaxation bronchique, gastro-intestinal et utérin.• Pancréas: baisse de la sécrétion d’insuline

2 types de profil d'antagoniste calcique, fonction de l'affinité pour les canaux vasculaires/ cardiaques :

– Dihydropyridine action vasculaire preférentielle – Phénylalkalamine action cardiaque préférentielle– Benzothiazépine entre les deux.

Inhibiteurs calciques

• Dépression cardiovasculaire:– Arrêt circulatoire jusqu’à 20% pour les ICalciques Sauder et al, Arnette

1993:

– Choc vasoplégique /cardiogénique– Troubles de conduction: bradycardie sinusale, BAV

• Hyperglycémie : influx de Ca ds cellules pancréas sécrétion d’insuline shift du métabolisme aérobie vers l’oxydation AG;défaut de production énergétique, (Yuan cardio resc 1997)

baisse perfusion tissulaire Acidose métabolique• Cette baisse du DC aggrave les troubles du

SNC:agitation , confusion, somnolence, convulsions

TRAITEMENT

• Symptomatique

• Epurateur

• Antidotes

• Assistance

• Perspectives

Traitement symptomatique

• Toxicité variable en fonction génétique, comorbidité, cotoxicté, donc définition de seuils trop hazardeux

• Toute intoxication par cardiotrope doit etre admise en réanimation( srlf)

• Remplissage• Atropine …• Intubation ventilation• Monitorage invasif hémodynamique

Traitement épurateur

• Décontamination digestive – Lavage seulement si prise massive<1h– Charbon <2-6h: dose à adapter en fonction

de la quantité ingérée et de la contenance gastrique(ratio toxine:molécule charbon=1:10) soit 50-150g adulte, forme LP

– Irrigation intestinale polyéthylène glycol SNG ou per os 1-2L/h , peu d’intérêt

• EER:aucun intérêt

Traitement spécifique pour les bêtabloquants

• Dobutamine• Stabilisants de membrane:Sels

molaires ( 84 pour mille)de Na+pour les BB à ESM

• Glucagon:– hormone synthétisée par

pancréas– shunt les R. adrénergiques,

Activation adénylate cyclase en stimulant protéine G,

– dosage: bolus 50-150 µg/kg, entretien 2-5mg/h

Bailey J Toxicol Clin Toxicol 2003

ATROPINE

Dobutamine, isuprel*, bicarbonate de sodium**

Glucagon 5-10 mg puis 2-5mg/h

adrénaline

EES?assistance

Stratégie thérapeutique intoxication bêtabloquants

* sotalol car risque de torsade de pointe** propanolol

Traitement spécifique pour les Inhibiteurs calciques

• Sels de calcium: ClCa,gluconate de Ca

• Insuline euglycémique propriété inotrope de l’insuline : ischémie myocardique GIK Circulation 1997Fath-Ordoubadi

10-20 mL gluconate de Ca10%5-10 mL ClCa 10%

ADRENALINE

Contrôle glycémie kaliémie intialePuis horaire

Insuline euglycémiquebolus1UI/kg entretien 0.5-1.0UI/kg/h

+glc si <200 mg/dL+KCl si<2.5 meq/L

Dextro/20 min la 1èreheure

Stratégie thérapeutique intoxications aux inhibiteurs calciques

Assistance circulatoire

• Malgré ttt médical optimal, mortalité Mégarbane

28% J Toxicol Clin 2003

• Objectif: suppléer la défaillance cardiaque cœur au repos en assurant la perfusion tissulaire qui permet l’élimination des toxiques

• assistance thérapeutique d’exception Conférence d’experts SRLF 2006

Perspectives

• Inhibiteur phosphodiestérase : amrinone

• 3-4 diamynopyridine

• Vasopressine…

CONCLUSION

• Sévérité et rapidité d’installation des symptômes

• Hypotension, bradycardie réfractaire au tt symptomatique

• Traitement symptomatique est une urgence absolue pour sortir du cercle vicieux

•DMV •Ralentissement de l’ élimination

• défaillance rénale

hyperkaliémie

Défaillance cardio- circulatoire

ConclusionBêtabloquants Inhibiteurs calciques

épidémio Moins grave sauf ESM (propanolol)

Mortalité> surtout vérapamil

Particularités cliniques

BIV pour les ESM

Signes neuro si liposoluble

bronchospasme

OAP lésionnels

glycémie Hypoglycémie parfois

Hyperglycémie

TTT spécifique Dobutrex

Glucagon

IPDE

HCO3Na pour les ESM

Calcium

A,NA

Insuline

• Treatment of poisoning caused by ß-adrenergic and calcium-channel blockers

• Greene Shepherd American Journal of Health-System Pharmacy,2006 Vol. 63, Issue 19, 1828-1835