insuffisance corticosurrénale : les problèmes thérapeutiques sont-ils toujours réglés ?

Insuffisance corticosurrénale:les problèmes thérapeutiques sont-ils

toujours réglés?

Patrick Hindlet (Pharmacie, Hôpital Saint Antoine)

Christel Jublanc (Endocrinologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière)

« Vous avez une insuffisance surrénalienne… »

Mais… malgré la substitution

Diminution de la qualité de vieSurmortalité (X2) :

Insuffisance surrénale aigue: mauvaise gestion doses lors de pathologies intercurrentes

Niveau de connaissance des patients?

Mauvais profil de distribution de l’Hydrocortisone au cours du nycthémère

Doses supraphysiologiques d’Hydrocortisone au long cours (FDR CV, DMO)

Johannson et al. JCEM 2012

Qualité de vie dans l’insuffisance surrénalienne

• Diminution de la qualité de vie dans l’insuffisance surrénalienne, primitive et secondaire

• Asthénie+++• Mieux si Hydrocortisone en 3 prises vs 2 prises/j• Etude internationale 1245 patients :

– 32% Hydro en 3 prises/j– 42% Hydro en 2 prises/j– 10% Hydro en 1 prise/j– 16% autre

Forss et al. Endoc Disord 2012

Une prise journalière :Hydrocortisone à libération modifiée

Plenadren Comprimé à libération double:

Partie externe: libération rapide Partie centrale: libération + lente

Johannson et al. JCEM 2012

Hydrocortisone à libération modifiée (LM)

64 patients en ISP Étude ouverte randomisée en cross over pendant 2

périodes de 12 semaines Hydrocortisone LM en 1 prise le matin vs Hydrocortisone

libération immédiate en 3 prises (20 à 40mg/j…même dose journalière pour les 2 groupes)

Amélioration significative qualité de vie pour certains paramètres: état psychologique (Fatigue Impact Scale questionnaire) bien être (Psychological General Well-being questionnaire)

85% préférence pour Hydro à LM après 12 semaines

Johannson et al. JCEM 2012

L’insuffisance surrénalienne aigue (ISA)

• Incidence= 6,3/100 patients/an (hypoglycémies sévères chez diabétiques= 10/100 patients/an)

• Cohorte allemande de 444 patients (dont 57% insuffisances corticotropes)

• étude rétrospective, envoi de questionnaires

Hahner et al. EJE 2010

• Au moins 1 épisode ISA:– 47% IS primitive ; 35% I corticotrope

• Nécessité utiliser ampoule HC: – 42,5% IS primitive; 28.4% i corticotrope

• Mais <30% avaient 1 ampoule d’Hydrocortisone injectable…

Facteurs prédicteurs d’ISA?

• Aucun parmi: • niveau éducation, dose Hydro, BMI, âge au diagnostic,

hypothyroïdie, insuffisance somatotrope

• Pas de corrélation avec niveau d’information (évalué par le patient)!

• Seuls facteurs prédicteurs:– Dans IS primitive : existence d’autres pathologies non

endocriniennes– Dans I corticotrope: sexe féminin, diabète insipide

• 10% patients n’avaient jamais adapté dose d’Hydrocortisone…

Hahner et al. EJE 2010

Connaissances des patientsAdaptation des doses

• Etude 1993: 61 patients sous Hydro– 2 questions / adaptation doses (fièvre, vomissements)– 2/3 bonnes réponses

• Etude 1999: 84 patients sous Hydro– 8 questions concernant situations dans lesquelles

traitement devait potentiellement être adapté– 54% patients 5 bonnes réponses/8 (=correct)– Seuls 4 patients /84 avaient 100% bonnes réponses!– Patients de + 60 ans = + les mauvaises réponses– Pas de corrélation avec qualité de l’information…

Flemming et al. J Intern Med 1999Peacey et al. Postgrad Med J 1993

La carte d’insuffisant surrénalien

Selon études, 80-94% des patients possèdent une carte

Étude 1993: 40% ne l’ont pas sur eux…

Peacey et al. Postgrad Med J 1993

Hahner et al. EJE 2010

Flemming et al. J Intern Med 1999

Et nos patients?

Avez-vous augmenté la dose d’Hydrocortisone quand vous avez eu de la fièvre?

« Oui j’ai pris ½ cp en plus, j’avais peur de prendre plus, ça fait grossir la cortisone»

À quoi sert l’ampoule d’Hydrocortisone injectable?

« À boire quand on est fatigué »

Avez-vous votre carte d’insuffisant surrénalien?

« oui, elle est dans mon bureau à la maison »

Evaluation des patients du service

But: évaluer le niveau de connaissance / IS

Auto questionnaires remis aux patients à l’arrivée en HDJ ou HDS, récupérés complétés avant d’avoir vu le médecin

Etude de novembre 2011 à juillet 2012

Thématiques du questionnaire:

données démographiques

25 QCM :

connaissance traitement IS

connaissance ISA score / 30

Recueil et analyses des données: Patrick Hindlet et Christel Jublanc

RésultatsDémographie

n 82

Age (ans) 53,5 (20-81)

Sexe (H/F) 39/43

Durée d’IS (ans) 3 (0-47)

Chirurgie adénome hypophysaire

Adénome hypophysaire non opéré

Chirurgie crâniopharyngiome

Crâniopharyngiome non opéré Radiothérapie hypophysaire

Autre lésion hypophysaireTraumatisme crânien

Corticothérapie

MAI

Autre

IS hautes : 75%

RésultatsConnaissance du traitement

2/3 des patients possèdent une carte et 59% possèdent un kit L’endocrinologue est la principale source d’information Améliorer la rédaction de l’ordonnance ?

Sources d’information

88%

33%

17%

4% 4%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Endocrinologue Généraliste Internet Association Autre

Po

urc

en

tag

e d

e p

atie

nts63%

54%

0%

20%

40%

60%

80%

Possède la carte Porte la carte

Po

uce

nta

ge

de

pa

tien

ts

59%

26%

0%

20%

40%

60%

80%

Possède un kit Sait faire une IM

Po

urc

en

tag

e d

e p

atie

nts

Craintes des patients

Nombreuses fausses craintes : Prise de poids Troubles du sommeil HTA …

Régime adapté chez 71% des patients

RésultatsConnaissance du traitement

55%

13%

26%

18%

10% 11%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Prise de poids Modificationsde la glycémie

Insomnies HTA Diarrhées Acouphènes

Po

uce

nta

ge

de

pa

tien

ts

Adaptation du régime

23%

71%

6%

0%

20%

40%

60%

80%

Moins salé Normalement salé Plus salé

Pou

rcen

tage

de

patie

nts

Premiers signes mal connus Facteurs de déclenchement de l’ISA mal connus 21% ont déjà oublié le traitement

RésultatsConnaissance de l’ISA

Facteurs déclenchant de l’ISA

76%

10%

1%

22%

2%

15%

0%

20%

40%

60%

80%

Po

urc

en

tag

e d

e p

atie

nts

Premiers signes

44%

52%

62%

29%

52%

37%43%

10%6%

0%

20%

40%

60%

80%

Po

urc

en

tag

e d

e p

atie

nts

71%

1%

10% 12%

27%

0%

20%

40%

60%

80%

Po

urc

en

tag

e d

e p

atie

nts

Comment ajuster ?

Quand ajuster ?

Ajustement du traitement mal connu Score moyen

Premiers signes Facteurs de déclenchement Quand ajuster Comment ajuster Quand utiliser l’ampoule

Traitement IM ?

17/30

67%61%

6%

33%

2%

16%

45%

0%

20%

40%

60%

80%

Po

urc

en

tag

e d

e p

atie

nts

35%

59%

4%

0%

20%

40%

60%

80%

Gastroentérite Vomissements Effort physique

Po

urc

en

tag

e d

e p

atie

nts

RésultatsConnaissance de l’ISA

RésultatsDéterminants de la connaissance du traitement

0

5

10

15

20

25

Pas d'ISA l'an passé ISA l'an passé

Scor

e (/3

0)

NSScore/antériorité

Score/âge

Score/nombre d’ISA

Pas d’association entre score et : Antériorité Âge Sexe Catégorie socioprofessionnelles Nombre d’ISA

p>0,05

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Antériorité (ans)

Sco

re (

/30

)

p>0,05

0

5

10

15

20

25

30

15 25 35 45 55 65 75 85

Age (ans)

Sco

re (

/30

)

0

5

10

15

20

25

0 source info 1 source info 2 sources info 3 sources info

Sco

re (

/30)

**

NS

Score/sources d’information

Augmentation du score si plusieurs sources d’informationÉducation thérapeutique nécessaire+++

Conclusions (1)

Traitement mal connu

Connaissances nécessaires pour prévenir l’ISA sont mal connues

Connaissances nécessaires à la sécurité des patients non maîtrisées

Seul facteur prédictif individualisé : nombre de source d’informations

Nécessité d’éducation thérapeutique

Proposition d’un programme d’ETP

Évaluation de l’amélioration des connaissances

Optimisation de l’éducation par la suite

Conclusions (2)