l insuffisance cardiaque

EPU Roanne 18 juin 2009 [email protected]

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Bon usage du NtPro ou Brain Natriuretic Peptide (NtProBNP

ou BNP) : marqueurs de l ’insuffisance

cardiaque


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L INSUFFISANCE CARDIAQUE

• C ’est une incapacité mécanique progressive du muscle cardiaque à assurer un débit sanguin suffisant pour les besoins de l ’organisme.

• Au moins 20 millions de personnes dans les pays industrialisés.

• Prévalence de 10% chez les personnes âgées.

• 50% de décès dans les 5 ans du diagnostic.


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55 ans: 1 personne sur 3 va développer une Insuffisance cardiaque

Age moyen: 74 ans

Survie à 5 ans après premier diagnostic: 35 %

Coût total en France estimé à 700 M€

dont 530 M€ attribués au coût des hospitalisations.


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Cœur normal

Cœur de patient

insuffisant cardiaque


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Classification des symptômes

• Définis par la New York Heart Association (NYHA)

• 4 classes:– I : asymptomatique, gêne lors d ’efforts

exceptionnels– II : gêne modérée pour des efforts importants– III: gêne ressentie lors d ’efforts modérés– IV : gêne ressentie lors du moindre effort ou au

repos.

• Classification subjective mais internationale


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Principales étiologies

• Pour les insuffisances cardiaques gauches:– l ’hypertension artérielle– les cardiomyopathies dilatées primitives– la maladie ischémique par athérosclérose

coronarienne– les valvulopathies– Les causes toxiques (anthracyclines)

• pour les insuffisances cardiaques droites:– les affections pulmonaires– l ’insuffisance ventriculaire gauche– le rétrécissement mitral


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Diagnostic de l ’IC (1/2)

• Signes et symptômes:– NYHA (dyspnée)– Signes de rétention périphériques (œdème, foie

cardiaque..)

• Outils non invasifs– l ’échographie cardiaque

• renseigne sur les fonctions ventriculaires systoliques et diastoliques, les dimensions des ventricules

• Équipement • peut être prise en défaut


8

15

10

Arg

Gly ArgMet

Gly

AlaGln

Asp

Ile

Ser

Ser

Leu

ArgArg

Ser

Ser

TyrArg

PheSer

Asn

Gly

Gly

Gly

Leu

Cys

Cys

Phe

20

7

23

1

H2N

HOOC

28

25

HOOC

Arg

ArgArg

ArgCys

Cys

Ser

Ser

SerSer

Ser

SerGly

Gly

Gly

Gly

Gly

Pro

Lys

Lys

Lys

Met

Met

Val

Val

Gln

His

Leu

Asp

Ile

Phe

Leu

1

H2N

32

30

25

10

26

20

15

5

Asp

Arg

Ile

Gly

Phe

Ser

Gly

LeuGly

Gly

1

H2NLeu

Ser

Lys

Gly

5

HOOC

6

22

Cys

Cys

Leu LysLeu

Gly

SerMet

15

10

20

Les hormones natriurétiques cardiaques

Structure en anneau commune importante pour l’activité physiologique (DentroapsisisNP, VasonatrineNP UrodilatineNP)

BNPBrain Natriuretic Peptide

(intialement isolé de l’ encéphale de porc)Atrial Natriuretic Peptide

ANPC-type Natriuretic Peptide

CNP


9

Synthèse du BNPcard

iom

yocyt

e

pre-proBNP(134 aminoacids)

peptide( 26 AA )proBNP ( 108 AA )

san

g

NT-proBNP ( 76 AA ) (non actif)

BNP 32 AA(forme biologiquement active)

Précurseur

ProHormones

Hormones


10

Stabilité

Sang total

T° ambiante

Plasma

T° 4-8

NtProBNP 2J 5J

BNP 4-5 h instable


11

Rôles du BNP


12

Relation NtProBNP/NYHA


13

367 patients adressés par leur Médecin Généraliste à l’hôpital pour explorations cardiologiques complémentairesECG, tests biologiques, LVEF par échocardiographie)

Gustafsson F. et al. Heart Drug 2003,

3, 141-146

Exclure une insuffisance cardiaquechez des patients en ambulatoire

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• INTERET EN SUIVI THERAPEUTIQUE

– permet de distinguer (objectivement) les « bons répondeurs » des « mauvais »:BNP meilleur critère de l’efficacité thérapeutique que la classification NYHA

• étude de Flather sur les IEC• études de Richards et de Troughton sur des bloquants

– intérêt nouveau: BNP nouvelle source de thérapeutique de l ’IC:

• BNP recombinant (Nésiritide)• inhibiteur du catabolisme du BNP( des endopeptidases)

(Omapatrilate)


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Facteurs de risques d’IC

• Personnes âgées• Patients HTA, obèses, diabétiques, coronariens• Valvulopathies, arythmies, HypertrophieVG, sténose aorte• Cardiomyopathies dilatées et hypertrophiques• Cardiomyopathies (alcool et cocaïne)• HTAP et dysfonction ventriculaire droite• HTA de la femme enceinte• Cardiotoxiques : anti-cox2, chimiothérapie, anthracyclines• Dysthyroïdies, acromégalie, lupus, sclérodermie,

hémochromatose, amylose ….


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Interprétations difficiles• Faux +

• Pathologie pulmonaire aiguë (ventricule droit)

• Personnes âgées

• Valvulopathies

• IRC

• Sepsis

• Ischémie Myocard Aiguë

• Antracyclines

• Faux –

• OAP flash

• Insuf mitrale aiguë

• Ttt diurétique

• Obèses (IMC>30) sousestimation de 30%

• Délais prélèevement


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1-Exclure une IC en ambulatoire en présence d’une dyspnée

2-Orienter la cause (cardiaque / pulmonaire) d’une dyspnée

associé à la clinique et écho-cardio

3-Apprécier objectivement le stade d'IC

4-Pronostic de morbidité et de mortalité des patients IC

4-Suivire l’efficacité du traitement des patients IC

5-Anticiper la décompensation cardiaque

6-Pronostic de morbidité et de mortalité des SCA (risque

d’accident vasculaire à court terme)

Les indications actuellement validées des Hormones natriurétiques:

Les indications actuellement validées des Hormones natriurétiques:


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en fonction clinique et

infrastructure

CS Cardiologie

et/ ou

À J+1: nv test NT-proBNP

CARDIOLOGUE

IC ProbableEchographie Doppler cardiaqueCoronarographieEpreuve d’effort

Exclusion

Insuffisance

Cardiaque

< 300

(BNP<100)

300 < proBNP < 450 (< 50 ans)

300 < proBNP < 900 (50 –75 ans)

300 < proBNP < 1800 (> 75 ans)

(BNP 100 à 400)

> 450 (< 50 ans)

> 900 (50 –75 ans)

1800 (> 75 ans)

(BNP>400)

Dyspnée aiguëNT-proBNPen pg/mL

Radio Px

ECG

Diagnostic d’insuffisance cardiaque


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« Des taux de Nt-proBNP < 125 pg/mL sont

considérés comme normaux, permettant

d’exclure une dysfonction cardiaque avec une

forte certitude »

« Pour un diagnostic d’exclusion spécifique de sexe, prendre les

taux de 100 pg/mL chez l’homme et 150 pg/ mL chez la

femme »

En ambulatoire (symptomatologie fruste)


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Points clés

• BNP ou NtProBNP est le premier marqueur biologique de l ’Insuffisance cardiaque, dont l ’intérêt a été largement confirmé.

• Depuis Septembre 2001, il fait partie des recommandations de l ’association européenne de cardiologie pour le diagnostique de l ’IC chez le patient symptomatique

l insuffisance cardiaque

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