insuffisance cardiaque. définition incapacité du muscle cardiaque à assurer un débit adapté aux...
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INSUFFISANCE INSUFFISANCE CARDIAQUECARDIAQUE
DéfinitionDéfinition
Incapacité du muscle cardiaque à assurer un Incapacité du muscle cardiaque à assurer un débit adapté aux besoins métaboliques de débit adapté aux besoins métaboliques de l’organisme dans toutes les circonstances de la l’organisme dans toutes les circonstances de la vie de tous les joursvie de tous les jours
Apparition de signes congestifs par Apparition de signes congestifs par augmentation des pressions de remplissageaugmentation des pressions de remplissage
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
Chute du Qc (= FC * VES)Chute du Qc (= FC * VES)
Mécanismes adaptatifs pour maintenir Qc et TAMécanismes adaptatifs pour maintenir Qc et TA
2 types: 2 types:
- insuffisance cardiaque par défaut - insuffisance cardiaque par défaut d’inotropisme (défaut de raccourcissement du d’inotropisme (défaut de raccourcissement du VG)VG)
- insuffisance cardiaque par défaut de - insuffisance cardiaque par défaut de compliance ( défaut de distension en diastole) compliance ( défaut de distension en diastole)
1)Mécanismes compensateurs 1)Mécanismes compensateurs cardiaquescardiaques
Augmentation de la masse myocardique Augmentation de la masse myocardique
→ → hypertrophie par augmentation du volume des hypertrophie par augmentation du volume des fibres myocardiquesfibres myocardiques
→ → secondaire à augmentation de la contrainte secondaire à augmentation de la contrainte pariétale pariétale
Dilation cavitaire progressiveDilation cavitaire progressive
→ → augmentation du VESaugmentation du VES
Evolution vers la fibrose avec altération de Evolution vers la fibrose avec altération de fonction systolique et diastoliquefonction systolique et diastolique
Amincissement progressif de la paroi Amincissement progressif de la paroi myocardiquemyocardique
Aggravation de l’ICAggravation de l’IC
2) Mécanismes d’adaptation 2) Mécanismes d’adaptation périphériquespériphériques
Maintenir perfusion des organes nobles au Maintenir perfusion des organes nobles au détriments des muscles périphériques et du détriments des muscles périphériques et du rein dans un 2rein dans un 2èmeème temps temps
Augmenter FC et inotropismeAugmenter FC et inotropisme Vasoconstriction périphérique et rétention Vasoconstriction périphérique et rétention
hydrosodéehydrosodée Permettent situation clinique stable au début Permettent situation clinique stable au début
de l’évolutionde l’évolution
A/ Stimulation sympathiqueA/ Stimulation sympathique
Via les barorécepteursVia les barorécepteurs Vasoconstriction artérielleVasoconstriction artérielle Vasoconstriction veineuse → ↑pressions de Vasoconstriction veineuse → ↑pressions de
remplissagesremplissages Tachycardie et stimulation de l’inotropisme Tachycardie et stimulation de l’inotropisme
→ → Augmentation du QcAugmentation du Qc
Vasoconstriction rénale excessive favorisant la Vasoconstriction rénale excessive favorisant la rétention hydrosodéerétention hydrosodée
Risque de troubles du Risque de troubles du rythmerythme
B/ Système rénine angiotensine B/ Système rénine angiotensine aldostérone (SRAA)aldostérone (SRAA)
Lié : Lié :
-à la stimulation sympathique au niveau rénal-à la stimulation sympathique au niveau rénal
-à la diminution de la pression de perfusion au -à la diminution de la pression de perfusion au niveau de l’artère afférente rénale niveau de l’artère afférente rénale
-à la modification de la charge sodée-à la modification de la charge sodée Augmentation de rénine plasmatiqueAugmentation de rénine plasmatique
C/ Autres systèmesC/ Autres systèmes
ADH: tardifADH: tardif
réabsorption d’eau pureréabsorption d’eau pure
hyponatrémie et tableau d’insuffisance hyponatrémie et tableau d’insuffisance cardiaque terminalecardiaque terminale
Arginine vasopressineArginine vasopressine
vasoconstrictionvasoconstriction
résorption d’eau au niveau des segments résorption d’eau au niveau des segments distaux du néphrondistaux du néphron
D/ Systèmes vasodilatateursD/ Systèmes vasodilatateurs
FAN (facteur atrial natriurétique): FAN (facteur atrial natriurétique):
secondaire à distension auriculairesecondaire à distension auriculaire
vasodilatateur artérielvasodilatateur artériel BNP (brain natriuretic peptide)BNP (brain natriuretic peptide) Prostaglandines et kininesProstaglandines et kinines
→ → rapidement dépassés rapidement dépassés
Conséquences délétèresConséquences délétères
Cercle vicieuxCercle vicieux
Effets rénauxEffets rénaux
Secondaire à la vasoconstrictionSecondaire à la vasoconstriction Réduction de la filtration glomérulaireRéduction de la filtration glomérulaire Augmentation de la réabsorption sodée et Augmentation de la réabsorption sodée et
hydrique via l’aldostéronehydrique via l’aldostérone
AUGMENTATION DE LA AUGMENTATION DE LA
RETENTION HYDROSODEERETENTION HYDROSODEE
Adaptation métabolique Adaptation métabolique périphériquepériphérique
Augmentation de l’extraction périphérique O2Augmentation de l’extraction périphérique O2 Diminution de l’affinité de l’HB pour O2Diminution de l’affinité de l’HB pour O2 Maintien apports périphériques corrects en O2Maintien apports périphériques corrects en O2 Secondairement, perfusion des organes nobles Secondairement, perfusion des organes nobles
privilégiésprivilégiés
INSUFFISANCE INSUFFISANCE VENTRICULAIRE VENTRICULAIRE
GAUCHEGAUCHE
Pronostic mauvaisPronostic mauvais 1% de la population génerale1% de la population génerale 1 patient de 40ans sur 5 présentera 1 patient de 40ans sur 5 présentera
une ICune IC 50% de mortalité à 5ans50% de mortalité à 5ans
ETIOLOGIESETIOLOGIES
1) Surcharges mécaniques du 1) Surcharges mécaniques du ventricule gaucheventricule gauche
- surcharge en pression: RAO, - surcharge en pression: RAO, HTA, coarctation aortiqueHTA, coarctation aortique
- surcharge en volume: IM, IAO, - surcharge en volume: IM, IAO, CIV, hyperdébit chronique (anémie, CIV, hyperdébit chronique (anémie, hyperthyroidie, maladie de Paget, hyperthyroidie, maladie de Paget, fistule artérioveineuse, avitaminose fistule artérioveineuse, avitaminose B1)B1)
2) Cardiopathies ischémiques2) Cardiopathies ischémiques
3) Cardiomyopathies3) Cardiomyopathies
- cardiomyopathies dilatées- cardiomyopathies dilatées
- cardiomyopathies hypertrophiques - cardiomyopathies hypertrophiques familiales diffuses, asymétriquesfamiliales diffuses, asymétriques
Cardiomyopathie obstructiveCardiomyopathie obstructive
4) 4) Cardiopathies de surcharge: amylose, Cardiopathies de surcharge: amylose, hémochromatosehémochromatose
5) Myocardites5) Myocardites
6) Autres: toxiques, déficitaires, dans un 6) Autres: toxiques, déficitaires, dans un contexte de myopathiecontexte de myopathie
CLINIQUECLINIQUE
1) Signes fonctionnels: 1) Signes fonctionnels: dyspnée (classif NYHA)dyspnée (classif NYHA) orthopnéeorthopnée 2) Interrogatoire2) InterrogatoireRecherche de facteurs déclenchants: grossesse, tr Recherche de facteurs déclenchants: grossesse, tr
du rythme, infection, erreur de traitement, du rythme, infection, erreur de traitement, inotropes négatifs, écart de régime, poussée inotropes négatifs, écart de régime, poussée HTAHTA
3) 3) Examen cliniqueExamen clinique
- inspection : FR, balancement thoracoabominal- inspection : FR, balancement thoracoabominal
- palpation: déviation du choc de pointe- palpation: déviation du choc de pointe
- auscultation: tachycardie, TA- auscultation: tachycardie, TA
galop présystolique apexiengalop présystolique apexien
soufflesouffle
râles crépitants, persistant après touxrâles crépitants, persistant après toux
épanchement pleuralépanchement pleural
OAP (œdème aigu du OAP (œdème aigu du poumon)poumon)
Tableau d’ insuffisance cardiaque Tableau d’ insuffisance cardiaque aigue aigue
Liée à une hyperpression capillaire Liée à une hyperpression capillaire pulmonaire perturbant les échanges pulmonaire perturbant les échanges au niveau de la membrane alvéolo-au niveau de la membrane alvéolo-capillairecapillaire
3 stades de gravité croissante3 stades de gravité croissante
Stade d’hyperpression veineuse Stade d’hyperpression veineuse (Pcap<18mmHG): dyspnée d’effort, (Pcap<18mmHG): dyspnée d’effort, redistribution vasculaire vers les redistribution vasculaire vers les sommetssommets
Stade d’œdème interstitiel (Pcap Stade d’œdème interstitiel (Pcap entre 18 et 25mmHG) entre 18 et 25mmHG)
Diffusion de liquide dans Diffusion de liquide dans l’interstitium pulmonairel’interstitium pulmonaire
Dyspnée d’effort avec touxDyspnée d’effort avec toux
Stries de kerley de type B, Stries de kerley de type B, épanchements pleuraux de la grande épanchements pleuraux de la grande et de la petite scissure, densification et de la petite scissure, densification de la trame bronchopulmonairede la trame bronchopulmonaire
Stries de kerley BStries de kerley B
Œdème pulmonaire alvéolaire (Pcap Œdème pulmonaire alvéolaire (Pcap >25mmHG)>25mmHG)
Diffusion du liquide dans les alvéolesDiffusion du liquide dans les alvéoles
Dyspnée permanente, crépitants aux Dyspnée permanente, crépitants aux bases, expectoration mousseuse et bases, expectoration mousseuse et saumonéesaumonée
Oedème alvéolaire avec opacités Oedème alvéolaire avec opacités périhilaires en ailes de papillonpérihilaires en ailes de papillon
Œdème alvéolaireŒdème alvéolaire
Attention au tableau de Attention au tableau de pseudoasthme cardiaquepseudoasthme cardiaque
Equivalent d’Oedeme aigu Equivalent d’Oedeme aigu pulmonairepulmonaire
Freinage expiratoire important avec Freinage expiratoire important avec tendance à la bradypnéetendance à la bradypnée
Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique
Hypotension artérielle Hypotension artérielle Signes d’hypoperfusion Signes d’hypoperfusion
périphérique: oligurie, anurie, périphérique: oligurie, anurie, marbrures,extrémités froides, marbrures,extrémités froides, désorientation, agitationdésorientation, agitation
Urgence vitaleUrgence vitale Prise en charge en réanimationPrise en charge en réanimation
INSUFFISANCE INSUFFISANCE VENTRICULAIRE VENTRICULAIRE
DROITEDROITE
CLINIQUECLINIQUE InterrogatoireInterrogatoire Signes fonctionnels: Dyspnée, hépatalgie Signes fonctionnels: Dyspnée, hépatalgie
d’effortd’effort Signes physiques: Signes physiques: - cyanose des extrémités (tardive)- cyanose des extrémités (tardive) - hépatomégalie douloureuse- hépatomégalie douloureuse - reflux hépatojugulaire, turgescence - reflux hépatojugulaire, turgescence
jugulairejugulaire - oedèmes des MI- oedèmes des MI - tableau d’anasarque: ascite, - tableau d’anasarque: ascite,
épanchements pleuraux épanchements pleuraux
Auscultation cardiopulmonaire:Auscultation cardiopulmonaire:
éclat du B2 au foyer éclat du B2 au foyer pulmonairepulmonaire
signe de Harzersigne de Harzer
orientation étiologiqueorientation étiologique
ETIOLOGIESETIOLOGIES
BPCOBPCO Syndromes restrictifsSyndromes restrictifs Insuffisance respiratoire mécanique Insuffisance respiratoire mécanique
de certaines maladies de certaines maladies neuromusculairesneuromusculaires
Syndrome d’apnée du sommeilSyndrome d’apnée du sommeil Fibroses pulmonairesFibroses pulmonaires Cœur pulmonaire post-emboliqueCœur pulmonaire post-embolique HTAP primitiveHTAP primitive
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE HTAP secondaire à l’altération du lit HTAP secondaire à l’altération du lit
vasculairevasculaire Hypoxie-hypocapnie (hypoventilation Hypoxie-hypocapnie (hypoventilation
alvéolaire)alvéolaire) Vasoconstriction, augmentation de la Vasoconstriction, augmentation de la
viscosité sanguine, augmentation du flux viscosité sanguine, augmentation du flux sanguinsanguin
Augmentation du travail cardaiqueAugmentation du travail cardaique Hypertrophie-dilatation VDHypertrophie-dilatation VD Elévation des pressions de remplissagesElévation des pressions de remplissages Signes de surcharge: hépatique et veineuseSignes de surcharge: hépatique et veineuse
Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque globaleglobale
Association des signes IVG et IVDAssociation des signes IVG et IVD Evolution des cardiopathies gauches Evolution des cardiopathies gauches
par altération progressif du lit par altération progressif du lit vasculaire pulmonaire et HTAPvasculaire pulmonaire et HTAP
Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque diastoliquediastolique
FEVG > 45%FEVG > 45% Signes ICG ou global idemSignes ICG ou global idem Evolution ou traitement identiqueEvolution ou traitement identique Défaut de remplissage ventriculaire Défaut de remplissage ventriculaire
isoléisolé
EVOLUTIONEVOLUTION
Evolution par pousséesEvolution par poussées Evolution vers déchéance Evolution vers déchéance
myocardique définitive et une myocardique définitive et une insuffisance circulatoire mortelleinsuffisance circulatoire mortelle
Troubles du rythme: FA, tr du Troubles du rythme: FA, tr du rythme ventriculaire rythme ventriculaire
Complications thromboemboliquesComplications thromboemboliques
Complications iatrogènes: Complications iatrogènes: hypokalièmie, intoxication hypokalièmie, intoxication digitalique, insuffisance rénale, digitalique, insuffisance rénale, effets proarythmogèneseffets proarythmogènes
Retentissement musculaire Retentissement musculaire périphériquepériphérique
Anomalie du métabolisme musculaire dûe Anomalie du métabolisme musculaire dûe à hypoperfusionà hypoperfusion
Dysfonction endothélialeDysfonction endothéliale Hyperadrénergie→ dégradation du Hyperadrénergie→ dégradation du
métabolisme oxydatif → amyotrophie et métabolisme oxydatif → amyotrophie et baisse de l’endurancebaisse de l’endurance
Acidose prématurée → réduction du Acidose prématurée → réduction du matériel mitochondrial → diminution des matériel mitochondrial → diminution des fibres lentes → recours précoce aux fibres fibres lentes → recours précoce aux fibres rapidesrapides
Défaut de production en ATPDéfaut de production en ATP Recours prématuré au métabolisme Recours prématuré au métabolisme
anaérobieanaérobie Fatigue et dyspnée précoceFatigue et dyspnée précoce Recupération longue (dette en O2)Recupération longue (dette en O2)
Examens paracliniquesExamens paracliniques
RPRP
modification de la silhouette (arc inférieur modification de la silhouette (arc inférieur gauche)gauche)
mesure index cardiothoraciquemesure index cardiothoracique
modifications pleuro-pulmonairesmodifications pleuro-pulmonaires
CardiomégalieCardiomégalie
Insuffisance Insuffisance tricuspidiennetricuspidienne
Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale
ECG: tachycardie sinusale, Hypertrophie ECG: tachycardie sinusale, Hypertrophie auriculaire et ou ventriculaire, BB, tr du auriculaire et ou ventriculaire, BB, tr du rythmerythme
Echographie cardiaqueEchographie cardiaque Biologie:Biologie:
gaz du sang, ionogramme sanguin, créatinine, gaz du sang, ionogramme sanguin, créatinine, BNP, fonction hépatiqueBNP, fonction hépatique
Bilan de sévérité: Bilan de sévérité:
Cathétérisme droitCathétérisme droit
Epreuve d’effort avec mesure de Epreuve d’effort avec mesure de la consommation en oxygène la consommation en oxygène ( >20ml/kg/min: pas de ( >20ml/kg/min: pas de retentissement, <10ml/kg/min: retentissement, <10ml/kg/min: Stade 4 NYHA, prétansplantaion)Stade 4 NYHA, prétansplantaion)
Test de marche de 6min Test de marche de 6min
TRAITEMENTTRAITEMENT
IC aigueIC aigue OxygénothérapieOxygénothérapie Repos, position assisseRepos, position assisse Vasodilatateur type dérivés nitrésVasodilatateur type dérivés nitrés Diurétiques d’action rapide type lasilixDiurétiques d’action rapide type lasilix Inotropes positifs si bas débit sévèreInotropes positifs si bas débit sévère VNI voire intubation et assistance VNI voire intubation et assistance
respiratoire respiratoire Traitement étiologique: ralentir FC si Traitement étiologique: ralentir FC si
FA, ttt IDM, baisser TA, chirurgie en FA, ttt IDM, baisser TA, chirurgie en urgenceurgence
IC compenséeIC compensée
Moyens non médicamenteux:Moyens non médicamenteux:
- oxygénothérapie- oxygénothérapie
- régime désodé: 3 à 5g de sel par - régime désodé: 3 à 5g de sel par jj
- bonne connaissance diététique- bonne connaissance diététique
- restriction hydrique entre 750 et - restriction hydrique entre 750 et 1500ml selon gravité de l’IC1500ml selon gravité de l’IC
Moyens médicamenteuxMoyens médicamenteux
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion: Inhibiteurs de l’enzyme de conversion: vasodilatateurs par inhibition du SRAAvasodilatateurs par inhibition du SRAA
Antagonistes des récepteurs de Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 en cas d’intolérance l’angiotensine 2 en cas d’intolérance aux IECaux IEC
Diurétiques de l’anse en cas de signes Diurétiques de l’anse en cas de signes congestifscongestifs
Diurétiques épargneurs de potassium Diurétiques épargneurs de potassium (aldactone, inspra)(aldactone, inspra)
Bétabloquants:Bétabloquants:
baisse la mortalité et les baisse la mortalité et les réhospitalisations via inhibition du réhospitalisations via inhibition du système sympathiquesystème sympathique
↓ ↓ vasocontriction périphérique, FC, vasocontriction périphérique, FC, consommation en O2consommation en O2
introduction au moins un mois après introduction au moins un mois après épisode de décompensationépisode de décompensation
DigitaliquesDigitaliques PotassiumPotassium Régles de surveillance: poids, Régles de surveillance: poids,
diurèse, dyspnéediurèse, dyspnée
Effets de la rééducation Effets de la rééducation cardiaquecardiaque
Réentrainement physique lutte Réentrainement physique lutte contre le déconditionnement contre le déconditionnement musculairemusculaire
améliore la qualité de vie, améliore la qualité de vie, l’autonomiel’autonomie
diminue les signes fonctionnels diminue les signes fonctionnels (fatigue, dyspnée)(fatigue, dyspnée)
améliore la tolérance à l’effortaméliore la tolérance à l’effort
4 à 6mois4 à 6mois Entrainement au niveau du seuil Entrainement au niveau du seuil
anaérobieanaérobie Baisse de la FC de repos et à l’effortBaisse de la FC de repos et à l’effort Amélioration de la consommation d’O2 Amélioration de la consommation d’O2
à l ’effort (+20%)à l ’effort (+20%) FE ne varie pasFE ne varie pas Diminue réhospitalisations et mortalitéDiminue réhospitalisations et mortalité
Amélioration de la circulation Amélioration de la circulation périphérique:périphérique:
- ↑ différence artério-veineuse en O2- ↑ différence artério-veineuse en O2 - ↑ débit sanguin maximal au niveau - ↑ débit sanguin maximal au niveau
des membres inférieursdes membres inférieurs - ↓ résistances vasculaires- ↓ résistances vasculaires - ↓ lactate artériel et veineux pour - ↓ lactate artériel et veineux pour
un effort sous maximalun effort sous maximal - améliore la fonction endothéliale- améliore la fonction endothéliale - amélioration du mécanisme - amélioration du mécanisme
oxydatif du muscle périphérique, oxydatif du muscle périphérique, diminution sensation de fatiguediminution sensation de fatigue
Effets sur le système neurovégétatif: Effets sur le système neurovégétatif: - ↓ tonus sympathique- ↓ tonus sympathique - ↑ tonus vagal au repos- ↑ tonus vagal au repos Effets pulmonaires: Effets pulmonaires: - ↓ quotient respiratoire, niveau de - ↓ quotient respiratoire, niveau de
ventilation pour un effort donné ventilation pour un effort donné (amélioration diffusion alvéolocapillaire)(amélioration diffusion alvéolocapillaire)
- ↓ apparition du seuil anaérobie- ↓ apparition du seuil anaérobie
Effets idem que pour le coronarienEffets idem que pour le coronarien
Antiischémiques, antithrombotiques, Antiischémiques, antithrombotiques, antiathérogène, antiinflammatoires antiathérogène, antiinflammatoires
A qui proposer réadaptation A qui proposer réadaptation cardiaquecardiaque
IC aigue: CONTRE-INDICATIONIC aigue: CONTRE-INDICATION
kinésithérapie de préventions des kinésithérapie de préventions des complications thromboemboliques, complications thromboemboliques, mobilisation, massage-drainage des MI, mobilisation, massage-drainage des MI, lever et passage fauteuil, entretien lever et passage fauteuil, entretien musculaire, marches courtes, kiné musculaire, marches courtes, kiné respiratoire pour lutter contre respiratoire pour lutter contre l’hypoventilation des bases, l’hypoventilation des bases, électrostimulation musculaire en cours électrostimulation musculaire en cours d’évaluationd’évaluation
IC compensée sous ttt:IC compensée sous ttt:
< 2mois après épisode aigu: < 2mois après épisode aigu: réentrainement segmentaire puis réentrainement segmentaire puis exercices globaux à minima < 4METSexercices globaux à minima < 4METS
> 2mois: réentrainement segmentaire > 2mois: réentrainement segmentaire et global basé sur le seuil anaérobieet global basé sur le seuil anaérobie
Dysfonction VG sans décompensation:Dysfonction VG sans décompensation:
réentrainement global guidé sur le réentrainement global guidé sur le seuilseuil
Eviter d’aggraver l’IC en Eviter d’aggraver l’IC en rééducation cardiaque ou rééducation cardiaque ou
généralegénérale Prévoir: identifier les critères de gravitéPrévoir: identifier les critères de gravité Signes cliniques: dyspnée NYHA III ou Signes cliniques: dyspnée NYHA III ou
IV, oédemes des MI, tachycardieIV, oédemes des MI, tachycardie Antécedents: IC prolongée, plusieurs Antécedents: IC prolongée, plusieurs
décompensations, Cardiopathie sévère, décompensations, Cardiopathie sévère, VG très dilatéVG très dilaté
Bilan initial: Connaitre la FE, holter Bilan initial: Connaitre la FE, holter ECG récent pour évaluer le risque ECG récent pour évaluer le risque rythmique, EE avec mesure de rythmique, EE avec mesure de consommation en oxygène à l’effort, test consommation en oxygène à l’effort, test de marche de 6minde marche de 6min
Bonne connaissance du ttt et d’éventuels Bonne connaissance du ttt et d’éventuels changements récentschangements récents
Surveiller: reconnaitre les signes de Surveiller: reconnaitre les signes de dégradation à l’effort: mauvaise adaptation dégradation à l’effort: mauvaise adaptation TA, tachycardie plus précoce, fatigue TA, tachycardie plus précoce, fatigue inhabituelle, dyspnée d’aggravation inhabituelle, dyspnée d’aggravation récente, arythmie sur la télémétrierécente, arythmie sur la télémétrie
Adapter programme à chaque séance Adapter programme à chaque séance Eduquer le patient pour éviter les erreurs: Eduquer le patient pour éviter les erreurs:
ttt, éducation à l’effort ,importance de la ttt, éducation à l’effort ,importance de la diététiquediététique
Importance de l’ergothérapeuteImportance de l’ergothérapeute
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