insuffisance cardiaque aigue diastolique cédric delzanno desc réanimation médicale juin 2008 /...

Insuffisance cardiaque aigue diastolique

Cédric Delzanno

DESC réanimation médicale

Juin 2008 / Clermont-Ferrand

Introduction

• Définition : altération du remplissage ventriculaire avec une fraction d’éjection du VG (FEVG) normale (>50%)

• Fréquence : 30 à 50 % des IC sont diastoliques pures = IC à fonction systolique conservée (patient en OAP avec FE normale)

ADHERE database : 50 % sur plus de 52000 patients Yancy, J Am Coll Cardiol 2006

• Présence signes congestion pulmonaire

• Fonction systolique VG normale

• Identification objective d’une dysfonction diastolique du VG

2000

CERTAINE

PROBABLE

SYSTOLE

DIASTOLE

IC avec FE normale ?

• FE = Volume TéléSystolique (VTSV) / Volume TéléDiastolique (VTDV)

Normal ICS ICDVTDV 120 250 85VTSV 50 200 35FE % 60 20 60 DC, L/min 4.2 3.0 3.0DC, normal % 0 - 30 - 30

Clinique

NON SPECIFIQUE

OAP flash

• 2 situations :

– Évènement aigu sur dysfonction diastolique ischémie myocardique / poussée HTA / tachycardie / trouble du rythme / embolie pulmonaire / grossesse

– Évolution de l’IC chronique

En pratique

• Chez le patient ambulatoire :• signes d'insuffisance cardiaque congestive • pronostic est cependant meilleur que celui des

patients ayant une dysfonction systolique

• Dans la période périopératoire :• réduction de la capacité d'adaptation face aux

variations de volémie • Les variations du rythme cardiaque sont

également mal tolérées

Carell, Chest 1994

clinique non spécifique»

diagnostic paraclinique

ECHOCARDIOGRAPHIE

• ETT 2-D et mode M– Evaluation taille, cinétique et épaisseur pariétale du VG– Épanchement péricardique– Pas d’évaluation quantitative de la relaxation et

remplissage diastolique du VG– Parfois estimation de la fonction diastolique en mode M

• Échocardiographie Doppler +++– Flux transmitral :

Anomalie de relaxation

Pseudonormalisation

Restriction au remplissage

D’après échoréa.org

– Doppler tissulaire de l’ anneau mitral :

• Déplaçement anneau mitral pendant le remplissage ventriculaire

• Mesure E’ et A’• Dysfonction diastolique : E’ < 8 cm.s-1

• E’/A’ ↓ physiologiquement avec l’age • Inversion E’/A’ en cas de dysfonction diastolique

• E/E’ proposé par certains auteurs

Garcia, J Am Coll Cardiol 1998

Sohn, J Am Coll Cardiol 1997

Ommen, Circulation 2000

Échoréa.org

– Doppler veineux pulmonaire :– Incidence: ETT: apicale 4 cavités

– Mode: doppler pulsé

– 3 ondes : » S = onde systolique

» D = systole auriculaire passive (mêmes déterminants que E mitrale)

» Ap = systole auriculaire active (mêmes déterminants que A mitrale)

– Normale: S>D ou S/D > 1 – Trouble de relaxation: ↓ de l'amplitude de D

Rosvoll, J Am Coll Cardiol 1993

Appleton, J Am Coll Cardiol 1993

Échoréa.org

• Vieillissement :

temps de relaxation isovolumétrique allongé

remplissage rapide est retardé et diminué

conséquences si perte de la systole auriculaire ou hypovolémie

• AC/FA = doppler veineux pulmonaire non disponibleE/E’

• Plastie ou valve mitrale = flux transmitral non valableFLUX VEINEUX PULMONAIRE

Cohen, J Am Coll Cardiol 1996

Fleg, JAMA 1995 

TTT de OAP flash

• Oxygénothérapie (VNI / intubation)

• Diurétiques

• Nitrés

• TTT étiologique (HTA / ischémie / tachycardie : AC/FA)

• PAS DE DOBUTAMINE

INTERET CERTAIN : OAP CARDIOGENIQUE

En association avec le TTT médical optimal

VS-PEP ou VS-AI-PEP

- si signes cliniques de détresse respiratoire

- si hypercapnie ≥ 45 mmHg

- si non-réponse au ttt médical

TTT IC diastolique chronique

• Amélioration de la dysfonction diastolique :

– inhibiteurs des canaux calciques (vérapamil)

– inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

– Antagonistes récepteurs angiotensine II

– Bétabloquants (nébivolol)

– entraînement physique

Tilton, Circulation 1985 

Dohi, J Hypertens 1995 

Friedrich, Circulation 1994 

Belardinelli, Am Heart J 1996 

CHARM : Yusuf, Lancet 2003

Étude SENIORS

Conclusion• 40 à 50 % des insuffisances cardiaques

• Fonction systolique normale au début

• ECHOCARDIOGRAPHIE +++FLUX TRANSMITRAL DOPPLER TISSULAIRE ANNEAU MITRALDOPPLER VEINEUX PULMONAIRE

• TTT quasi identique à celui de l’ IC systolique

• Pronostic meilleur que dysfonction systolique ? Survie : 35 +/- 3 % à 5 ans Senni, Circulation 1998