imagerie des syndromes aortiques aigus

IMAGERIE DES SYNDROMES AORTIQUES AIGUS

Dr Delphine Gamondès - Dr Clément Proust Praticiens Hospitaliers

Service d’Imagerie Diagnostique et Thérapeutique

Pr Didier Revel – Pr Philippe Douek

GHE - LYON

OUTILS DIAGNOSTIQUES

► Radiographie thoracique

► Angioscanner

► Angio-IRM

► Aortographie

OUTILS DIAGNOSTIQUES

► Radiographie thoracique

Élargissement du médiastin

OUTILS DIAGNOSTIQUES

► Angioscanner aortique = Examen de référence en urgence

► Protocole d’acquisition : des TSA → AFC

- synchronisé au rythme cardiaque pour éliminer les artéfacts de

mouvements cardiaques sur l’aorte thoracique ascendante. - réalisé en 2 temps : * sans injection de produit de contraste iodé, impératif pour le

diagnostic d’hématome intramural. * avec injection de produit de contraste iodé : 120 ml de produit de contraste iodé à un débit d’injection entre 3 et 4 ml/s. Suivi de bolus, zone de déclanchement : aorte descendante. Doit être répétée si nécessaire pour étudier la perfusion de 2 chenaux.

► Bénéfice de la synchronisation cardiaque

Manghat NE et al. Clinical Radiology 2005;12:1256-1267

OUTILS DIAGNOSTIQUES

► Angio-IRM

N’est plus demandée en urgence

Gadolinium – IR – Fibrose Systémique Néphroinduite

Plateau technique

Temps d’examen plus long

Intérêts

►Étude de la dynamique valvulaire

►Analyse des flux

►Pathologies chroniques +++

OUTILS DIAGNOSTIQUES

► Aortographie

Bilan angiographique avant la mise en place d’une endoprothèse aortique

Diagnostique différentiel du SCA pendant une coronarographie

SAA = 5 DIAGNOSTICS

► Dissection aortique

► Hématome intramural

► Ulcère pénétrant

► Rupture d’anévrisme

► Rupture traumatique de l’isthme aortique

SAA = 5 DIAGNOSTICS

► Dissection aortique

Rupture de l’intima qui constitue la porte d’entrée, responsable d’un clivage longitudinal de la média aortique formant le chenal de dissection ou faux chenal

Classifications

SAA = 5 DIAGNOSTICS

► Dissection aortique

visualisation du flap intimal séparant les 2 chenaux, les portes d’entrée et de réentrée de la dissection.

extension de la dissection aux troncs supra-aortiques, aux artères coronaires, aux artères des viscères abdominaux, jusqu’aux artères fémorales communes

malperfusion viscérale

►statique : extension de la dissection à l’artère

►dynamique : le faux chenal vient obstruer la lumière artérielle

►Parenchymographie : cœur, reins …

Epanchement péricardique

Dynamique

Statique

► Fenestration

Réalimenter le vrai chenal

2 techniques

►Au ballon : passage d’un guide entre les 2 chenaux, ballon monté sur guide, manœuvres dynamiques

►Ciseau du Pr Bérégi : par la même artère, 1° guide dans le VC, 2° guide dans le FC, sonde montée sur les 2 guides va cisailler le flap

SAA = 5 DIAGNOSTICS

► Hématome intramural

► Rupture des vasa vasorum dans la média

► Pas de flap intimal

► Évolution

Extension, régression, résorption

► Surtout AO descendante

► 5 à 20 % des DA

► Cas clinique : surveillance

► Le jour du départ

SAA = 5 DIAGNOSTICS

► Ulcère pénétrant

Rupture d’une plaque d’athérome

Déformation focale des contours aortiques

Association avec HIM

Aorte descendante surtout

SAA = 5 DIAGNOSTICS

► Rupture d’anévrisme

Aorte descendante surtout

►Hémothorax massif

►Hémoptysie

SAA = 5 DIAGNOSTICS

► Rupture traumatique de l’isthme aortique

Polytraumatisme : l’isthme n’est pas l’urgence

De la déchirure intimale à la rupture complète

Et le ligament artériel ???

►De l’AP gauche à l’isthme aortique

SAA = 5 DIAGNOSTICS

► Rappel sur le canal artériel persistant ….

A : forme ampullaire (64,6%) B : canal artériel court (17,7%) C : forme tubulaire sans constriction (7,6%) D : multiples constrictions (3,8%) E : forme conique allongée (6,3%)

A.Krichenko, The American Journal of Cardiology, April 1989

En 1958, Parmley(1) a proposé une classification des lésions traumatiques vasculaires, basée sur des constations autopsiques :

a) Hémorragie intimale b) Déchirure intimale c) Lésion intimo-médiale d) Faux anévrisme :

rupture sous adventitielle

e) Rupture complète

(1) Parmey LF. Non penetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 1958; 17 : 1086-101

Histopathologie des lésions vasculaires traumatiques

► Les deux premiers stades sont infra-radiologiques.

► Seuls les 3 autres sont visibles en TDM.

►La lésion intimo-médiale

-image linéaire saillant dans la lumière aortique

-lambeau intimal arraché

-pas de déformation des contours car la partie externe de

la média est intègre.

►La rupture sous adventitielle

-image d’addition sacciforme pseudo-anévrismale

-contours sont réguliers

-l’adventice qui la limite est une membrane cellulo-

graisseuse distensible mais étanche.

►La rupture complète

-image d’addition

-contours irréguliers

-le sang n’est contenu que par la graisse médiastinale.

► Les 3 derniers stades ont été repris dans la classification des lésions traumatiques de l’aorte par Goarin (1) et Gavin

SEVERITE CARACTERISTIQUES TRAITEMENT

Stade I Flap intimo-médial et/ou hématome intramural

Médical

Surveillance

Stade II Rupture sous adventitielle et/ou modification de la lumière aortique

Intervention chirurgicale urgente ou retardée (en fonction des autres lésions traumatiques)

Stade III Transsection de l’aorte avec saignement actif ou obstruction de la lumière aortique (ischémie)

Intervention chirurgicale immédiate

(1) Goarin JP. Evaluation of transesophagial echocardiography for diagnosis of traumatic aortic injury.

Anesthesiology 2000; 93 : 1373-7.

Image typique d’un trait de fracture postérieur

Aucun doute diagnostique …. MAIS …. Attendez la suite….

Cas n° 1 : Patiente de 51 ans

►Collision avec une voiture, choc frontal

►Conductrice ceinturée

►Lésion associée : - fracture fémorale

Qu’en pensez vous ???

Il s’agit d’un

Diverticule aortique à forme ronde

- Image d’addition de forme ronde

- Raccordement à angles ouverts à l’aorte

- Absence de lésion intimo-médiale (« paroi aortique lisse »)

- Absence d’hémomédiastin

Cette patiente a été suivie

Contrôle TDM effectué 3 ans plus tard

Initial A 3 ans

Absence d’évolutivité

►Cas n°2 : Patient de 66 ans

►Chute en VTT

►Polytraumatisé : - hémopneumothorax gauche

- fracture de la clavicule gauche…

Que voyez-vous ?

► Notez tout d’abord la présence d’un ligament artériel calcifié :

Calcification linéaire…

… prolongée par une opacité

fibreuse en direction de

l’artère pulmonaire

► Mais il existe une très discrète image d’addition entre le ligament artériel et la concavité de l’aorte…

Le patient a donc été surveillé.

Contrôle angioTDM effectué 8 jours plus tard

►L’image d’addition entre l’aorte et le ligament artériel s’est confirmée

1 mois plus tard

► L’image d’addition s’est nettement majorée

►Analysez bien cette reconstruction sagittale…

•Le ligament artériel calcifié est fracturé !

•L’image d’addition est donc

créée par l’arrachement du

ligament artériel sur sa base

d’implantation.

•Cette image pseudo diverticulaire dans

la zone arrachée correspond à faux

anévrisme sous-adventitiel (lésion de

type 4 de la classification de Parmley).

Indication de traitement par endoprothèse couverte en raison de l’évolution défavorable

Aimable contribution du CHU de Grenoble sur ces analyses du LA Pr Thony

AUTRES « PETITS » PIEGES DIAGNOSTIQUES ?

Epaississement et thrombose pariétale

Effusion pleurale

Artefact de mouvement

EN PRATIQUE ?

► Analyse de l’imagerie cardio-vasculaire par un radiologue expérimenté

► Angioscanner synchronisé à l’ECG précédé d’une spire en contraste spontané

► Télétransmission des images (pacs HCL)

► Téléradiologie (ex : Bourg en Bresse)

Demande des CHR aux HCL pour connection

► Patient hors HCL

Fournir CD +++++

► Mutation du patient en USI (B16)

► Équipe chirurgicale / anesthésique prévenue

► Déplacement du radiologue pour analyse de l’imagerie

Confirmation diagnostique et PEC adaptée

Diagnostique différentiel

Références ► Castaner E, Andreu M, Gallardo X, Mata JM, Cabezuelo MA, Pallardo Y. CT in nontraumatic acute thoracic aortic

disease: typical and atypical features and complications Radiographics. 2003 Oct;23 Spec No:S93-110.

► Sebastia C, Pallisa E, Quiroga S, Alvarez-Castells A, Dominguez R, Evangelista A.Aortic dissection: diagnosis and follow-up with helical CT Radiographics. 1999 Jan-Feb;19(1):45-60; quiz 149-50

► Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH, O'Gara PT, Fattori R, Cooper JV, Smith DE, Oh JK, Hutchison S, Sechtem U, Isselbacher EM, Nienaber CA, Pape LA, Eagle KA; International Registry of Aortic Dissection (IRAD) Investigators. Acute intramural hematoma of the aorta: a mystery in evolution. Circulation. 2005 Mar 1;111(8):1063-70. Epub 2005 Feb 14.

► Pocar M, Di Bartolomeo R, Donatelli F.Related Articles, Links Type A aortic intramural haematoma vs. dissection. Eur Heart J. 2005 Jul;26(13):1342; author reply 1342-3. Epub 2005 May 25

► Uchida K, Imoto K, Takahashi M, Suzuki S, Isoda S, Sugiyama M, Kondo J, Takanashi Y.Related Articles, Pathologic characteristics and surgical indications of superacute type A intramural hematoma. Ann Thorac Surg. 2005 May;79(5):1518-21.

► Sueyoshi E, Sakamoto I, Fukuda M, Hayashi K, Imada T.Related Articles, Long-term outcome of type B aortic intramural hematoma: comparison with classic aortic dissection treated by the same therapeutic strategy. Ann Thorac Surg. 2004 Dec;78(6):2112-7.

► Monin JL, Kobeiter H.Related Articles, Images in cardiovascular medicine. Intramural hematoma with complex atherosclerosis of the descending aorta. Circulation. 2004 Sep 21;110(12):e310. No abstract available.