ifsi sud - 20/10/2006 1 tétanos. ifsi sud - 20/10/2006 2 introduction maladie à répartition...

IFSI SUD - 20/10/20061

Tétanos

IFSI SUD - 20/10/20062

Introduction

Maladie à répartition mondiale : 106 cas dans le monde/an Incidence et complications variables selon niveau de

développement des pays Evitable par

– Vaccination exhaustive

– Meilleures conditions d’hygiène Prévention et immunothérapie valent mieux que réanimation

– Mortalité 20-50 %

IFSI SUD - 20/10/20063

Épidémio: Internationnal

Fréquent:– Néonatal– Accouchement et avortement– Néonatal– Circoncision– Scarification

1 million cas / année (estimé) 2001-2003, Nigeria

– Pts admis pr condition neuro 50%: AVC 14%: Tetanos 12%: Méningite

2000: 300 000 décès (estimé OMS) Taux de léthalité: 24-58%

IFSI SUD - 20/10/20064

IFSI SUD - 20/10/20065

Epidémiologie: données françaises

Sources:– Déclarations obligatoires (tétanos généralisé): exhaustivité estimée à 53%– Causes de décès de l'INSERM

2000: 29 cas déclarés (incidence= 0.49/106 habitants)

2001: 26 cas déclarés (I= 0.44/106)

IFSI SUD - 20/10/20066

Epidémiologie 2000-2001

âge> 70 ans : 87% des cas

femmes: 78% des cas

pic estival

répartition homogène sur territoire français

létalité chez > 70 ans: 35% en 2000, 9% en 2001

Absence de vaccination ou dernier rappel> 10 ans

IFSI SUD - 20/10/20067

USA : épidemiologie

– USA: incidence annuelle 0,16 cas/1 million (43 cas/année)

Pts non immuns ou partiellement immunsBlessure par plaie pénétrantePiercing

IFSI SUD - 20/10/20068

Agent causal: Clostridium tetani

Bacille Gram positif sporulé, anaérobie strict (1885 : Nicolaier)

Spores conservant leur vitalité pendant nombreuses années dans le sol

Réservoir = sols cultivés, dépôts vaseux des rivières et des mers,

poussières

Trouvé également dans le tube digestif des animaux

Peut contaminer des objets inanimés ou la peau et les muqueuses des

vertébrés

Détruit par O2 hyperbare

Spores détruites par autoclavage à 121° pendant 20mn

IFSI SUD - 20/10/20069

Pouvoir pathogène

Les spores ou formes végétatives introduites dans l’intestin sont inoffensives, de même

que la toxine administrée par voie orale

Porte d’entée = effraction cutanée ou muqueuse:

– Plaie renfermant tissus nécrosés, caillots et terre ou corps étrangers

– Plaie anfractueuse avec faible ouverture extérieure

– Piqûre, intervention chirurgicale, avortement, section de cordon ombilical avec

matériel contaminé par C. tetani

Peut se développer chez l’homme à tous âges et de nombreuses espèces animales

IFSI SUD - 20/10/200610

Facteurs de pathogénicité: les toxines

1. La tétanolysine:

hémolysine, active sur les membranes contenant du cholestérol.

hémolyse et OAP expérimentaux chez l’animal

2. La tétanospasmine:

neurotoxine codée par un plasmide; métalloprotéase Zn-dépendante

libérée après lyse des cellules bactériennes

ne confère pas d’avantage aux souches sécrétrices

IFSI SUD - 20/10/200611

De la terre au neurone: physiopathologie de l’infection tétanique

1. Germination des spores au niveau de la plaie multiplication bactérienne et

synthèse de la neurotoxine (sous forme de précurseur inactif de 150kDa).

2. Clivage de la tétanospasmine par protéases bactériennes:

Chaîne lourde 100kDa:

extrémité COOH se fixe à récepteur membranaire neuronal

gangliosidique

extrémité NH2 gouverne pénétration

Chaîne légère bloque la libération des neurotransmetteurs

3. Endocytose du complexe toxine-récepteur échappement / système

immunitaire

IFSI SUD - 20/10/200612

Physiopathologie (suite)

4. Cheminement des vésicules d’endocytose le long du motoneurone → SNC

5. Relargage de la toxine dans espace synaptique entre motoneurone et

neurone inhibiteur endocytose

6. Inhibition de la libération de Gly et GABA

11 blocage des influx inhibiteurs

11 hyperactivité motoneuronale

7. Atteinte du SNA: désinhibition du système sympathique (hypersécrétion de

catécholamines)

IFSI SUD - 20/10/200613

Forme Typique = Forme généralisée

– Incubation SILENCIEUSE : Fonction de la distance entre porte d’entrée et SNC

PAS DE CONSULTATION DU PATIENT

– Période d’invasion: 48h à 2 semaines

– Trismus = contracture des muscles masseters

– Bilatéral et symétrique

– Douloureux, invincible, ne disparaissant pas au repos, ni au sommeil

– Fond permanent de contacture

– Contracture paroxystique (syndrome de l’abaisse-langue captif)

IFSI SUD - 20/10/200614

Formes Typique = Forme généralisée

Contractures généralisée (opisthotonos) : Durée 2-3 sem

2aire stimulis auditifs: bruits forts

Sensitifs: contact physique; lumière

Dysautonomie

État de conscience préservé

Risque d’arrêt cardiaque brutal

Troubles respiratoires

Durée de la maladie = 3 semaines après le première crise

IFSI SUD - 20/10/200615

Complications

Fractures vertébrales

Fracture des os longs

Fx; Rupture de tendon

Détresse respiratoire aigue

Arythmie

Coma

Pneumonies et septicémies

Mort

IFSI SUD - 20/10/200616

Formes Localisées ou Néo-natales

Forme localisée:

– Atteinte limitée au site d’inoculation (immunité partielle/

tétanospasmine)

– Prodrome de la forme généralisée

Forme céphalique

Forme néonatale: mortalité = 90 %

IFSI SUD - 20/10/200617

Tétanos néonatal

Forme clinique la + fréquente en Afrique

Afrique: 200,000-400,000 décès/an estimés selon l’OMS

Responsable de

– 50% de la mortalité liée au tétanos

– 5% de la mortalité néonatale ( 75% vs 1988)

Causes:

– Techniques non sanitaires lors des soins du cordon contamination

Beurre clarifié (ghee), cow dung

Terre

Instruments non stériles

– Mère non immunisée

IFSI SUD - 20/10/200618

Tétanos local

Rare

Spasmes musculaires

– 1 extrémité

– 1 région du corps: près du site de l’inoculation

Évolue souvent vers tétanos généralisé

Si SNC pas impliqué: très bon pronostic

IFSI SUD - 20/10/200619

Tétanos céphalique

Rare

Suite à trauma crânien ou cervical

Évolution vers forme généralisée

Dysphagie, trismus, paralysie des nerfs craniens

– Nerf facial surtout

IFSI SUD - 20/10/200620

Diagnostic

La recherche de C. tetani au niveau de la plaie est négative dans 75% des cas

Le tétanos ne provoque pas de réponse immunitaire pas de diagnostic sérologique

Notion de plaie tétanigène et vaccination nulle ou incomplète (patients > 70 ans)

Le Diagnostic est purement clinique

IFSI SUD - 20/10/200621

IFSI SUD - 20/10/200622

Traitement en réanimation

Médicaments myorelaxant +++– Benzodiazépines– Curares (rare) si impossibilité de contrôler les crises

Recours obligatoire à la ventilation mécanique : intubation puis trachéotomie

Alimentation artificielle Prévention des accidents thromboemboliques +++ Prévention infection nosocomiales +++ Surveillance scopique +++ (dysautonomie brutale : arrêt

cardiaque brutaux)

IFSI SUD - 20/10/200623

Facteurs de risque

Absence de vaccination ou vaccination incomplète

– Femmes âgées (pas de service militaire…)– Migrants– SDF

Plaie "tétanigène"

IFSI SUD - 20/10/200624

Plaies à risque

Toute plaie ou brûlure non parée dans les 6 heures

Plaies même minimes souillées avec de la terre ou des végétaux

Plaies punctiformes pénétrantes

Délabrements, nécroses tissulaires

Plaies/ ulcères chroniques

IFSI SUD - 20/10/200625

Prévention du tétanos:

Vaccination

Traitement de la toxine tétanique par formol à 38°c pendant 1 mois

anatoxine

– immunogénicité > vaccin ADN

– induit réponse par lymphocytes T-CD8+ et CD4+ (plutôt de type Th-2)

– non toxique; pas de contre-indication; femme enceinte+++

Protection 100% si vaccination complète (couverture vaccinale en

France 97%)

Toute injection de rappel entraîne une réponse secondaire;

– taux protecteur > 0.1 UI/ml (ELISA)

IFSI SUD - 20/10/200626

Vaccination (suite)

Cas particuliers:

– non réponse vaccinale en cas de déficit de l’immunité

humorale

– réponse incomplète si déficit en vitamine A

– perte de l’immunité après chimiothérapie ou greffe de

moëlle

– immunité conservée chez VIH+ si vacciné avant

contamination

IFSI SUD - 20/10/200627

Incidence tétanos/vaccination

IFSI SUD - 20/10/200628

Prévention du tétanos

Immunothérapie

Vaccination

Immunoglobulines spécifiques humaines (HTIG): 250 à 500 UI en une injection

IM ou SC

Immunoglobulines non spécifiques (pool)

Immunoglobuline équine (ETIG ou HT-ETIG) 3000 UI

A débuter précocément, car la neurotoxine fixée sur les terminaisons nerveuses est

inaccessible aux anticorps…

IFSI SUD - 20/10/200629

Conduite pratique aux urgences

Situation vaccinale Plaie non à risque Plaie à risque

vaccination complète et certaine

dernier rappel<10 ans rien rien ou rappel si >5 ans

dernier rappel>10 ans rappel rappel +

Immunoglobulines 250 UI

vaccination incomplète rappel rappel +

Immunoglobulines 500 UI

vaccination absente ou douteuse

vaccin +

Immunoglobulines 250 UI

vaccin +

Immunoglobulines 500 UI

IFSI SUD - 20/10/200630

Tétanos néonatal: prévention

Immuniser les mères et femmes en âge de procréer

– Ac transmis trans-placentaire

Accouchement propre

Patient atteint ne développent pas immunité naturelle

IFSI SUD - 20/10/200631

IFSI SUD - 20/10/200632

Contrôle global de la maladie

WHO, UNICEF UNFPA

Accord en 2005

Objectif : Éliminer tétanos néonatal

– Moins de 1 cas par 100,000 naissances vivantes

– Éradication impossible car C. Tétani est dans l’environnement

IFSI SUD - 20/10/200633

Stratégies

Augmenter % des femmes vaccinées avec le Toxoid

Administrer le vaccin à toutes les femmes en âge de procréer dans les régions à

haut risque: Campagne en 3 round

Promouvoir l’accouchement propre

Surveillance et déclaration des cas

IFSI SUD - 20/10/200634

Vaccination

Doses de TT et TD Quand? Durée de protection

1 Premier contact ou dès que possible en

grossesse _

2 4 sem après TT ou TD 1 1-3 ans

3 6 mois après TT2 ou TD2 5 ans

4 Plus d’un an après TT3 ou TD3 10 ans

5 Plus d’un an après TT4 ou TD4 Pour toute les années de procréation

IFSI SUD - 20/10/200635

IFSI SUD - 20/10/200636

Conclusion

« Maladie inexcusable » (mais non éradicable), le tétanos demeure une réalité:

– cause majeure de mortalité périnatale et chez l’enfant dans le tiers-monde

– Une vingtaine de cas/ an en France (femmes âgées mal vaccinées)

De « nouvelles victimes » sont à prévoir au sein d’une population sous-

médicalisée (toxicomanes, migrants…)

Le suivi vaccinal et l’immunothérapie en cas de doute devant une plaie

tétanigène sont fondamentaux (mortalité = 30% en réanimation)