hépatite virale et grossesse dr jean-didier grangé hôpital tenon, paris
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Hépatite virale et grossesse
Dr Jean-Didier GrangéHôpital Tenon, Paris
Mode de transmission du VHC
PARENTERAL
• Toxicomanie IV
• Transfusion
• Nosocomial, tatouage, piercing…
• Materno-infantile
prévalence importante chez les sujets jeunes.
Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte
• Prévalence des Acs anti-VHC:
en France : 0,3 à 3,9 %en Afrique : 0,2 à 9,4 % (*)
Recherche d ’ARN par PCR positive chez 60 % des femmes Acs anti-VHC +.
1 % de femmes enceintes virémiques.
* Laurent C et al. Int J Epidemiol 2001;30:872-7
Relation VHC - grossesse
• Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse
• Influence de la grossesse sur
l’infection à VHC
Influence du VHC sur le déroulementde la grossesse
Pas de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C
• FCS/GEU :
6,7 % des femmes VHC+ vs 8,8 % des femmes VHC-
• Pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quel que soit le statut VHC de l’enfant.
• Accouchement normal
Influence de la grossesse sur l’hépatite C
0
100
200
300
0
1
2
3
4
5ALAT (UI/ml) ARN du VHC (Meq/ml)
Avant lagrossesse
Premiertrimestre
Secondtrimestre
Troisièmetrimestre
< 3 mois après la grossesse
GROSSESSE
Grangé JD et al. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:520-524
N
Transmission mère enfant du VHC
• Intra-utérine
• Périnatale
• Postnatale
Transmission mère-enfant du VHC Facteurs de transmission virologiques
1. La présence d’ARN du VHC chez la mère
> ARN toujours positif chez les mères qui contaminent leur enfant.
> Virémie : 9 études (n = 30 cas de transmission)
Niveau de virémie n
< 10 6 copies/ml 2
10 6 copies/ml 28
Transmission mère-enfant du VHC Co-infection de la mère par le VIH
Enfants Transmission
n n (%)
femmes VIH + 165 25 (11,4%)
femmes VIH - 80 3 (3,7 %)
Tovo PA et al. J Infect Dis 1997;25:1121-1124
Évaluer les risques liés à :
Amniocentèse
Mode d’accouchement : césarienne, voie basse avec ou sans forceps
Épisiotomie
Allaitement maternel
Etude cas témoin des autres facteurs de risque de transmission mère-enfant
Poiraud S et al. Gastroenterology 2001; 120:A366.
RESULTATS
Cas Témoins
Nombre enfants 52 113
Sexe (M/F) 28/24 56/57*
Age moyen mères(ans)
31,2 5,9 32,6 5,2*
* NS
BREAKDOWN OF THE MOTHERS BY AGE GROUPS: COMPARISON WITH THE DATA OF THE NATIONAL
STUDY IN 1995
2,4 0
19
8,9
38,2
24,727,9
39,7
10,2
19,2
2,37,5
05
10
15202530
354045
< 20 20-24 25-29 30-34 35-39 >=40
Study 1995 Our study
Etude cas témoin résultats (I)
• Pas de risque démontré lié à :
– la réalisation d ’une amniocentèse
– la pratique d ’une épisiotomie
– l’allaitement maternel
Rôle de l’allaitement
• ARN du VHC rarement mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 %)
• quantité plus faible dans le lait que le sérum
10 2 à 10 4 copies/mL
les C.C. européenne et américaine ont conclu à l’absence de risque accru de transmission par l’allaitement
Etude cas témoin - Résultats (II)
Oddsratio
IC 95 % 2* P*
Césarienne 1(référence)
Voie bassesans forceps
1,61 [0,61 ; 4,26] 0,924 0,336
Voie basseavec forceps
3,15 [1,06 ; 9,36] 4,273 0,038
* test de Wald
Circonstances de l’accouchement
• Augmentation du risque avec le prolongement du contact des 2 circulations :
– en cas de forceps
– en cas de problèmes hémorragiques
• Le type d’accouchement
– risque moindre après césarienne programmée (1) ?
(1) Gibb et al, Lancet 2000;356:904-907
Transmission mère enfant du VHC Revue de la littérature (77 études)Population Taux transmission
(SD)Virémiques 4,3 (0,3)
Coinfection VIH 19,4 (2,0)
Allaitement maternel (o/n) 3,7 / 3,9
Tox IV (o/n) 8,5 / 3,4
Yeung LTF et al. Hepatology 2001;34:223-9
Diagnostic de l’infection chez l’enfant
• Critères de contamination :
ARN + > 1 mois
des PCR + précoces peuvent devenir nég.
anti-VHC + > 18 mois
18151296300
20
40
60
80
100
Evolution sérologique des enfants nés de mères anti-VHC positives
Mois après la naissance
% d
'enf
ants
ant
i-V
HC
pos
itif
s
d'après Manzini et coll, Hepatology 1995; 21 : 328-332
Evolution de l ’infection chez l’enfant
• Asymptomatique ; ALAT = 1,4 0,9 N
• Virologique : 17 % de disparition spontanée
• Histologique (n = 80)
Fibrose n %Absente 22 27,5
Légère 44 55Moyenne 13 16,2Cirrhose 1 1,3
Bortolotti F et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:279-283.
Traitement de l ’hépatite C et grossesse (I)
• Pendant la grossesse : interféron et ribavirine contre-indiqués
• Avant la grossesse : indiqué si désir de grossesse ou de FIVRibavirine : nécessité de CO pd la grossesse et 4 (F) et 7 (H) mois après l’arrêt du traitement
Traitement de l ’hépatite C et grossesse (II)
• Après la grossesse :
- nombreux facteurs de bonne réponse à la thérapie combinée (sexe, âge, infect récente, génotype, histo).
- aggravation de l ’histologie hépatique décrite en l ’absence de traitement.
En conclusion (I)
Pendant la grossesse
- pas de surveillance particulière
- pas d ’indication à la césarienne de principe
* Pas d’effet démontré (1)
* morbidité et mortalité spécifiques *Taux de transmission faible
* infection « bénigne » chez l ’enfant(1) Pembrey L et al, J Hepatol. 2005;43:515625.
Conclusion (II)
Après la grossesse
- Allaitement non contre-indiqué
- Dépistage par PCR > 1 mois ou sérologie > 18 mois
- Surveillance simple des enfants infectés
Proposer un traitement antiviral chez la mère
Hépatite virale B250 M de porteurs chroniques du virus de
l ’hépatite B
Endémie Zone géographique Porteurs chronique AgHBs +
Forte Afrique Noire 8-15 %Asie
Moyenne Maghreb, Europe de l ’Est 2-7%Amérique du Sud
Basse Europe de l ’Ouest 0,1-0,5 %Amérique du NordAustralie
100Hépatites aiguës B
0,1 %
Décès
10
hépatites chroniques
10-30 %
Cirrhose
70-90 %
Porteurs chroniques
1 Carcinome hépatocellulaire
90 %
Guérison
Hépatite virale B
Transmission
•Sexuelle homo et hétérosexuelle
•Sanguines (transfusion, toxicomanie)
•Materno-fœtale périnatale
•Transmission intra-familiale non sexuelle
Hépatite virale B
Dépistage anténatal du virus de l ’hépatite B
•Pourquoi?
Diminuer le risque de contamination péri-natale par la séro-vaccination
•Comment?
Recherche de l ’AgHBs chez la mère au 6ème mois de la grossesse depuis 02/1992
Symptomatic Infection
Chronic Infection
Age at Infection
Ch
ron
ic In
fect
ion
(%
)
Sym
pto
mat
ic In
fect
ion
(%
)
Birth 1-6 months 7-12 months 1-4 years Older Childrenand Adults
0
20
40
60
80
100100
80
60
40
20
0
Outcome of Hepatitis B Virus Infectionby Age at Infection
Hépatite virale B
Age lors de la contamination
Fréquence de l’évolution vers la
chronicité Nouveau-nés 90 %
Enfants < 4 ans 25 % Adultes jeunes 1-6 %
Sujets âgés 60 %
Portage de l’Ag HBs et grossesse
• Prématurité plus fréquente (4,7 vs 1,2%)
• Diabète gestationnel (19 vs 11%)
• Hémorragie délivrance
• Apgar inférieur à 1 et 5 mn
Tse KY et al, J Hepatol. 2005;43:771-5
Facteurs de risque de transmission périnatale du virus de l ’hépatite B
•Facteurs en rapport avec le virus
•Charge virale (> 108 copies/ml)
•Facteurs en rapport avec la grossesse
•Prématurité
•Travail long et difficile
• Infection intra-utérine (rare, surtout hépatite aiguë B)
Hépatite B et allaitement
• L’allaitement n’est pas un facteur d ’échec de la séro-vaccination chez les enfants nés de mères AgHBs positif
•Séro-vaccination correctement réalisée : pas de contre-indication à l ’allaitement
Prévention de la transmission périnatale du VHB
• Quand?
Dans les premières heures qui suivent la naissance
• Comment?
• 200 UI d’immunoglobulines spécifiques du virus de l ’hépatite B (haut titre Ac antiHBs).
•Vaccination
0 1 6 mois
0 1 2 12 mois
• Contrôle de l ’efficacité? (10% transmission)•Ag HBs et AcHBs entre 12 et 18 mois
Traitement de l ’hépatite B et grossesse (I)
• Survenue d’une grossesse en cours de traitement: circonstance de + en + fréquente
• Arrêt du Tt à discuter avec hépatologue (LAM, ADV)• Risque de rebond brutal d’activité ++++• Pas d’effet tératogène ni sur fertilité• Létalité embryonnaire précoce chez lapine• « non recommandé 3 premiers mois G »• Allaitement contre-indiqué si traitement
Traitement de l ’hépatite B et grossesse (II)
Traitement n Transmission (%)
Poursuite LAM 12 0
Séro-vaccination 118 29
Transmission naturelle 10 100
LAM dernier mois G 8 12,5 (1/8)
Séro-vaccination seule 25 28 (7/25)
Hépatite E et grossesse
• Épidémique en Asie, Maghreb, Amérique Centrale. Sporadique en Europe.
• Séroprévalence en France : 0,9 %• Transmission féco-orale• Diagnostic : sérologie, PCR• Évolution spontanée vers la guérison• Gravité : 20 % de mortalité au 3ème
trimestre de la grossesse (14/22 décès dans une série récente indienne)
Age Type de vaccin
Vaccination
2 mois Hexavalent Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b, hépatite B
3 mois Pentavalent Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite,infections invasives à Haemophilus influenzae b
4 mois Hexavalent Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b, hépatite B
16 à 18 mois Hexavalent Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b, hépatite B
Nouveau calendrier vaccinal
Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France
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