hÉmodialyse: pontages aux membres supÉrieurs

HÉMODIALYSE: PONTAGES AUX MEMBRES SUPÉRIEURS

Maxime RAUX21 Mai 2011

PRINCIPES

• Second recours. Possibilités de FAV natives épuisées

• Mêmes principes que pour les FAV

• Le plus distale possible (varie selon les équipes)

• Matériel biologique ou prothétique +++

PRINCIPES

• Accessibilité (ponction/compression)

• Position confortable pour le malade

• Délai d’intégration de la prothèse nécessaire

• Risque cutané

TECHNIQUE• Pontages rectilignes- Sites artériels et veineux éloignés

TECHNIQUE• Pontages courbes (anses)

TECHNIQUE• Tunnellisation- Trop profond: difficultés de ponction, de compression

(hématomes)

- Trop superficiel: nécrose cutanée, infection du pontage

TECHNIQUE• Matériel biologique

- Greffon veineux autologue (VSI): perméabilité décevante, malade artériopathes

- Greffons issus d’eveinages (BIOPROTEC)- Allogreffes artérielles cryopréservées- Bioprothèses (Omniflow®: tapissée de collagène ovin)

TECHNIQUE• Prothèses

- PTFE (venaflow®, …). Surface interne imprégnée de carbone. Avec ou sans spires.

- Intérêt des prothèses dégressives

AVANT BRAS• Pontages rectilignes radiocéphaliques ou basiliques

- Artères au poignets correctes, mais veines de l’avant bras absentes ou inutilisables

- Au pli du coude: veine basilique, céphalique ou M veineux.- Artériotomie de 5 mm, anastomose latéro terminale- Interet dans les anciennes FAV radio céphaliques bouchées

(chambre anastomotique)

AVANT BRAS• Pontages rectilignes cubitocéphaliques ou

basiliques

- Position lors des dialyses

- Axe majeur pour la vascularisation de la main(vol +++)

AVANT BRAS• Pontage à partir de l’artère humérale: ANSE / LOOP

- Fréquemment utilisé- Abord de l’artère humérale ou du tronc cubito-

interosseux. Anastomose de 4 à 5 mm (vols+++)- Veine céphalique +++. Anastomose plus large (1 cm)- Contre incision- Tunnelisateur courbe

AVANT BRAS• Pontage artère humérale / veine radiale sup

- A connaître- Artère radiale inutilisable (FAV itératives)- Mais belle veine radiale superficielle- Anse « composite »

BRAS- Pontage rectiligne- Artère humérale Veine basilique/céphalique à la

racine du membre > Veine axillaire > Veine sous clavière(Veines humérales trop fines)

PERMÉABILITÉ

Taux de perméabilité Primaire (1) et Secondaire (2) des FAV autogènes (Auto) et prothétiques en polytetrafluoroethylene (PTFE)Huber TS et al. Patency of autogenous and PTFE upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: a systematic reviewJVS 2003; 38: 1005-11

COMPLICATIONS• Vol vasculaire +++ : 9 % Vs 1% pour les FAV natives (symptomatiques).Inversion du flux dans l’artère: 91% pour PTFE vs 73% dans FAV natives.

• Hématomes: risque infectieux, retard d’incorporation

• Infections: 11 à 35 %

• Thromboses: hyperplasie intimale sur l’anastomose veineuse +++Traitement chirurgical ou thrombolyse

• Séromes: 0,5 à 5% des cas. Stérile.

COMPLICATIONS• Vol vasculaire +++ : 9 % Vs 1% pour les FAV natives (symptomatiques).Inversion du flux dans l’artère: 91% pour PTFE vs 73% dans FAV natives.

• Hématomes: risque infectieux, retard d’incorporation

• Infections: 11 à 35 %

• Thromboses: hyperplasie intimale sur l’anastomose veineuse +++Traitement chirurgical ou thrombolyse

• Séromes: 0,5 à 5% des cas. Stérile.

TRANSLOCATIONS• Veine saphène:Séries anciennesMay et al: 71 patients. Loop avant bras. Perméabilité secondaire: 77% à 1 an(May J et al: Long term results of saphenous vein graft arteriovenous fistulas. Am J Surg 1980; 140: 387-290)

• Veine fémorale superficielle:30 patientsPontage huméro-axillaire. Perméabilité secondaire de 100% à 18 mois27% d’ischémies au membre supérieur. Hématomes, infection du site

opératoire.(Huber TS et al: Outcome after autogenous brachial-axillary translocated superficial femoropopliteal vein hemodialysis

acces. JVS 2004; 40:311-318)

+: Utile en cas d’infection de prothèse- : Patients artériopathes candidats à d’autres revascularisations

PONTAGES COMPLEXES• Artériopathie au Membre supérieur

TRANSPOSITIONS• Patients diabétiques avec artériopathie distale (radiale/cubitale)

• Veines à l’avant bras utilisables

• Nécessite l’abord électif de la veine radiale / cubitale superficielle

• Attention à la tunnellisation

• Difficultés de maturation +++ (peut être artérialisé avant)

PONTAGES COMPLEXES• Patients multi-opérés

- Toutes possibilités de FAV exclues: pontages extra anatomiques

- KT pourvoyeurs de sténoses / thromboses veineuses profondes: BILAN PRE OPERATOIRE+++

Anse Axilloaxillaire

Anse prépectorale Anse prédeltoïdienne

Pontage Interaxillaire

Séries Configuration Nombre patients

Perméabilité secondaire (1 an)

Perméabilité secondaire (2 ans)

Infections(%)

Ischémie sur vol

Mc Cann

AA-VA / AA-VJI

26 75 60 4 0

JB Loop AA-VA 27 87 80 11 0

Kendall Loop AA-VA 34 59 37 15 0

Vega AB-VJI 51 74 63 2 0

AA: Artère Axillaire. VA: Veine Axillaire. VJI: Veine Jugulaire Interne. AB: Artère Brachiale

PONTAGES COMPLEXES• Pontages arterio-arteriels

- Dernier recours

- Indiqué si: 1) Absence de veine profondes utilisables2) Insuffisance cardiaque3) Risque ischémique par vol

vasculaire

- Débit de dialyse plus faible. Pas d’injection de médicament possible pendant la dialyse.

BIBLIOGRAPHIE• May J et al. Long term results of saphenous vein graft arteriovenous fistulas . Am J Surg 1980; 140: 387-290• Huber TS et al. Outcome after autogenous brachial-axillary translocated superficial femoropopliteal vein

hemodialysis acces. JVS 2004; 40:311-318• Huber TS et al. Patency of autogenous and PTFE upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: a

systematic review JVS 2003; 38: 1005-11• Rooijens M et al. Autogenous radial-cephalic or prosthetic brachial-antecubital forearm loop AVF in patients with

compromised vessels? A randomized, multicenter study of the patency of primary hemodialysis access. JVS 2005; 42: 481-7

• Keuter X et al. A randomized multicenter study of the outcome of brachial-basilic arteriovenous fistula and prosthetic brachial-antecubital forearm loop as vascular access for hemodialysis. JVS 2008; 47: 395-401

• Dammers R et al. Evaluation of 4-mm to 7-mm versus 6-mm prosthetic brachial-antecubital forearm loop access for hemodialysis: Results of a randomized multicenter clinical trial. JVS 2003; 37: 143-8

• Silva Mb et al. Vein transposition in the forearm for autogenous hemodialysis access. J Vasc Surg 1997;26:981-8• Berardinelli L. Grafts and graft materials as vascular substitutes for haemodialysis access construction. Eur J

Vasc Endovasc Surg 2006; 32:203-11 • Hossny A. Brachiobasilic arteriovenous fistula: different surgical techniques and their effects on fistula patency

and dialysis-related complications. J Vasc Surg 2003;37:821-6• Chiche L, Maillet R. Abords vasculaires pour hémodialyse chez le dia- bétique. In: Kieffer E, Grimaldi A, editors.

Complications artérielles du diabète. Paris: AERCV; 2004. p. 101-9.31:1038-41• Chemla ES, Korrakuti L, Makanjuola D, Chang AR. Vascular access in hemodialysis patients with central venous

obstruction or stenosis: one center’s experience. Ann Vasc Surg 2005;19:692-8