gilbert habib la timone hospital marseille france sténose aortique quels sont les bons critères de...

Gilbert HabibLa Timone Hospital Marseille France

Sténose aortique

Quels sont les bons critères de sévérité ?

Marseille, 26 janvier 2012

Critères cliniques

années d’évolution

taux

de

surv

ie (

%)

100

80

60

40

20

période asymptomatique

début des symptômes

10 15 20 25 30 35 40

insuff. cardiaque angor syncope

non opérés

opérés

Critères échocardiographiques (1)

Otto - N Engl J Med 2008;359:1395

Critères échocardiographiques (2)

VTI sous-aortique

VTI aortique

Surface aortique =

VTI aortique

Surface sous-aortique x VTI sous-aortique

Les bons critères de sévérité

1. gradient ou surface ?

2. nos mesures sont-elles justes ?

3. les discordances sont-elles fréquentes ?

4. les critères sont-ils valables ?

5. d’autres critères ?

Les bons critères de sévérité

1. gradient ou surface ?

2. nos mesures sont-elles justes ?

3. les discordances sont-elles fréquentes ?

4. les seuils proposés sont-ils valables ?

5. d’autres critères ?

Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23

1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

How can we define a severe AS?

1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23

How can we define a severe AS?

1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23

How can we define a severe AS?

1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23

How can we define a severe AS?

1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23

How can we define a severe AS?

1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23

How can we define a severe AS?

RA serré bas gradient – FEVG normaleFemme de 79 ans, BSA 1.45 m², pas de coronaropathie

Calcifications valvulaires

LVOT VTI 11 cm

LVOT 19.5 mm

SVI 23 ml/m²

Bas débit cardiaque

Vmax = 3.5 m/s

Mean Gradient 30 mmHg

AVA 0.42 cm² , AVAi 0.29 cm²/m²

RA serré, bas gradient

LVEF = 68%

Les bons critères de sévérité

1. gradient ou surface ?

2. nos mesures sont-elles justes ?

3. les discordances sont-elles fréquentes ?

4. les seuils proposés sont-ils valables ?

5. d’autres critères ?

Mesure de la chambre de chasse

sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface

sous-estimation du débit cardiaque

diagnostic par excès de RA serré à bas gradient

Mesure de la chambre de chasse

sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque

diagnostic par excès de RA serré à bas gradient

Mesure de la chambre de chasse

sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque

diagnostic par excès de RA serré à bas gradient

re-mesurer la chambre de chasse

faire ETO et regarder la valve !!

utiliser d’autres techniques (scanner, cathétérisme cardiaque)

Regarder la valve !!

Utiliser toutes les incidences!!

Les bons critères de sévérité

1. gradient ou surface ?

2. nos mesures sont-elles justes ?

3. les discordances sont-elles fréquentes ?

4. les seuils proposés sont-ils valables ?

5. d’autres critères ?

340 patients (prospective): AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50%

5 centers: Marseille, Liège, Rennes, Bordeaux, Montpellier

low flow was defined as a stroke volume index ≤35 ml/m² low gradient as a mean gradient ≤40 mmHg.

Low gradient aortic stenosisAdda J, Habib G – Circulation – CV Imaging 2012

Low gradient aortic stenosis

9 % Low Flow

Low Gradient

76 %High gradient

15 % Normal Flow

Low Gradient

340 patients severe AS - AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50%

Adda J – Circulation – CV Imaging 2012

1.9% of severe AS2.Very severe AS3.High global afterload4.Reduced longitudinal LV systolic function

Low flow, Low gradient

n= 30 (8.8%)SVI: 30.6 ± 4.1 ml/m²

LVEF: 63 ± 9.3 %

MG: 32.7 ± 5.7 mmHg

AVA: 0.7 ± 0.12 cm²

Zva: 5.5 ± 1.1 mmHg/ml/m²

GLS : -15.5 ± 4.1 % 

340 pts, AVAi<0.6 cm/m², LVEF > 50%Adda J – Circulation – CV Imaging 2012LVOT VTI 11 cm

LVOT 19.5 mm

SVI 23 ml/m²

MG 30 mmHg

AVA 0.42 cm² - 0.29 cm²/m²

Zva 6.1 mmHg/ml/m²

Survival is worse in LFLG

Survival in Low Flow Low Gradient vs other groups

LFLG AS

Adda J, Habib G – Euroecho 2011

P=0.02

150 consecutive patients with asymptomatic severe AS and normal exercise test.

LFLG AS: results

HG62%

NF LG31%

LF LG7%

Magne J, Lancellotti P - JACC 2012

Les bons critères de sévérité

1. gradient ou surface ?

2. nos mesures sont-elles justes ?

3. les discordances sont-elles fréquentes ?

4. les seuils proposés sont-ils valables ?

5. d’autres critères ?

1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23

How can we define a severe AS?

Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

Relation gradient/surface

Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

Relation gradient/surface

Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

Relation gradient/surface

Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

Relation gradient/surface

3483 Echocardiographies

2427 patients, surface valvulaire < 2 cm² fonction Vg normale

comparaison gradient / surface

Minners , Eur Heart J. 2008; 29:1043-8

0.75

une surface aortique de 1 cm² est corrélée à un gradient moyen de 21 mmHg

un gradient moyen de 40 mmHg correspond à une surface aortique de 0.75 cm²

Relation gradient/surface en pratique

William A Zoghbi -Circulation. 2011;123:838-840

1. « When one combines the current prospective clinical data with earlier hemodynamic echo and invasive data that relate maximal velocity and gradients across the valve for severe AS, a good argument can be made for bringing the cut-off valve area for severe AS closer to 0.8 cm² (index 0.45 cm²/m²).

2. A refinement of the guidelines in this respect would help harmonize the definition of severe AS….

3. …and would appropriately reclassify some patients with “severe” AS into moderate severity”

Les bons critères de sévérité

1. gradient ou surface ?

2. nos mesures sont-elles justes ?

3. les discordances sont-elles fréquentes ?

4. les critères sont-ils valables ?

5. d’autres critères ?

1. RA très serrés ?

2. hypertophie VG/ dysfonction VG

3. échographie d’effort

4. BNP

5. étude des déformations myocardiques

D’autres critères ?

Détection précoce d’une dysfonction VGpar le speckle-tracking imaging ?

Rosenhek – Circulation 2010

116 sténoses aortiques très serrées asymptomatiques Vmax > 5 m/s suivi : 41 mois

96 évènements 90 RVA 6 morts

facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement

Rosenhek – Circulation 2010

Facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement

Conclusion: Les bons critères de sévérité

1. les symptômes avant tout, mais aussi le BNP

2. le gradient, mieux que la surface

3. la surface aortique: 0,8 cm², mieux que 1 cm²

4. regarder la valve

5. l’épreuve d’effort et le BNP chez les asymptomatiques

Easy to understand when LVEF is lowMonin JL. Circulation 2003;108:319Quere JP Circulation 2006Levy F . JACC 2008

More difficult when LVEF is normalHachicha Z , Pibarot P- Circulation 2007 ; 115 : 2856-64