formation accélérée en ecg - 2ème session-

Formation accélérée En ECG

2 ème SESSION

Association des médecins privés d’Eloued Dr Mahmoudi.F

FuturSanteCardio

Segment qui commence à la fin du complexe QRS et se termine au début de l’onde T. Ce segment décrit le début de la repolarisation des ventricules

IDM?

SCA ?

URGENCE ?

JE THROMBOLYSE ?ANGOR?

JE SURVEILLE ?

PEUT ETRE ..!

On mesure une éventuelle déviation du segment ST au niveau du point J

DECALAGE ST

sus

sousJ

J

sus

Déviation du segment ST au-dessus de la ligne de base. L’amplitude de la déviation se mesure à la fin du QRS (au point J)

Pour en déterminer l’étiologie, il faut :

-connaître le terrain (sexe, âge, sport, ethnie…) et les

circonstances cliniques,

-préciser le rythme, la fréquence cardiaque et la conduction

AV

- définir le territoire électrique concerné (concordant ou

diffus)

Généralités

- préciser l’amplitude du sus-décalage (mV ou mm), sa courbe (concave ou non concave), sa proportionnalité avec l’onde R et/ou l’onde S et rechercher une onde J afin d’envisager une variante normale de repolarisation

-rechercher un S1Q3 et/ou un axe droit afin d’envisager une embolie pulmonaire

- étudier la relation entre dépolarisation et repolarisation afin d’envisager un trouble secondaire de la repolarisation :une anomalie de rythme (rythme électro-entrainé ou rythme infranodal), une anomalie de conduction (bloc de branche gauche, faisceau accessoire) ou une hypertrophie ventriculaire expliquent de nombreux ST+,

-rechercher l’existence éventuelle d’un miroir ou d’ondes Q afin d’envisager une étiologie ischémique (infarctus, anévrysme) -ou l’existence d’anomalies de l’onde T et/ou de l’intervalle Q-T afin d’envisager une étiologie non ischémique en rapport avec une anomalie primitive de l’électrogénèse (syndrome de Brugada).

- parfois multiplier les tracés et les comparer

avec des ECG antérieurs afin d’en préciser le

caractère ancien, stable et/ou dynamique des

anomalies.

- enfin proposer une hypothèse

« électrocardiographique » qu’il faut confronter

avec la clinique

Une élévation persistante du segment ST(ST+) associée à une histoire clinique compatible doit évoquer en priorité un infarctus avec sus-décalage de ST.

Certaines caractéristiques peuvent renforcer cette hypothèse. Il s’agit d’un ST+ :- ample (au max. une onde de Pardee)- d’aspect non concave- visible dans un territoire coronaire- accompagné d’un miroir- associé à des ondes T évoquant une ischémie sous-endocardique ou une ischémie sous épicardique et/ou des ondes Q de nécrose- dynamique dans le temps- insensible au test à la trinitrine

TERRITOIRES …

Lat haut: D1 aVL

Lat bas: V5 V6

ASA: V1V2V3V4

INF: D2 D3 aVF

ECG

SCA ST+

L’amplitude du segment ST en faveur d’un infarctus avec élévation de ST a été récemment redéfinie : « nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : ≥ 0,2 mV chez l’homme et ≥ 0,15 mV chez la femme en V2-V3 ou ≥ 0,1 mV dans les autres dérivations »

définition académique

Cette définition académique manque de sensibilité car il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mV) ou une élévation > 1 mV dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés. Cela s’observe principalement dans le territoire électrique inférieur, latéral-haut,basal ou ventriculaire droit. De plus, ce critère manque de spécificité

Mais !

Les étiologies non ischémiques d’un sus-décalage de ST sont les plus fréquentes

Les variantes normales de la repolarisation sont par ordre de fréquence :-la repolarisation de type masculine (ST+ max. 3 mm en V2, transition précoce…) ou la repolarisation de type féminine,

-la repolarisation précoce (ST+ en hamac max. 4 mm en V3-V4, crochetage du point J, transition précoce…)

- l’inversion bénigne de l’onde T (ST+ maximum en V3-V5 avec inversion de T et QRS très voltés, QT normal à court…).

Les anomalies électrophysiologiques sont par ordre de fréquence :- le bloc de branche gauche (ST+ concave et discordant en V1-V3…),- les rythmes électro-entrainés (ST+ concave et discordant, spikes…),- les rythmes infranodaux (ST+ discordant avec QRS larges et bizarres…)- l’hyperkaliémie (ST+ court, ondes T géantes, QRS en lames de sabre…),- certaines intoxications à stabilisants de membrane,- le syndrome de Brugada (ST+ en dôme ou en selle en V1-V3…),- l’hémorragie cérébrale (ST+ avec prolongation du QT, T amples, larges, positives et parfois ondes U proéminentes).

Certaines maladies aiguës ou chroniques:- l’hypertrophie VG (ST+ concave en regard d’ondes S amples en précordiales droites, avec ST- descendant convexe en regard d’ondes R élargies et amples en précordiales gauches…).- la péricardite aiguë (ST+ concave de façon diffuse avec sous-décalage de PQ descendant…). Une myocardite peut mimer parfaitement un infarctus lorsqu’elle est limitée à un seul territoire coronaire et engendre des ondes Q profondes.- l’embolie pulmonaire massive lorsqu’elle entraîne une souffrance aiguë du ventricule droit (ST+ en V1-V2(V3) et/ou en territoire inférieur…).- citons, les ST+ transitoires après choc électrique ou injection d’adrénaline.

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BBG récent

Selon l’importance de l’ischémie, l’infarctus peut être non transmural (couche sous-endocardique) ou transmural (couches sous-endocardique et épicardique).--> En cas d’infarctus non transmural, l’ischémie est incomplète et les signes ECG se limitent à des modifications du segment ST et/ou de l’onde T

Expression électrique habituelle d’un infarctus non transmural dans les premières heures. Ces infarctus sont devenus les plus fréquents. Leur pronostic à court terme est meilleur que celui d’un infarctus avec élévation de ST, mais moins bon à long terme car ils témoignent d’une atteinte plus diffuse du réseau coronaire

Le premier critère est un nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,05 mV (0,5 mm).

Ce critère manque de sensibilité en V2-V3 où tout sous-décalage < 0,05 mV est suspect. Il manque aussi de spécificité car s’observe fréquemment au cours d’un syndrome coronarien aigu sans nécrose, mais également dans diverses pathologies

sous-décalage du segment ST

Equivalent ST+

Cinq entités ECG, méritent d’être appelées équivalents-ST+ en raison de leur pronostic défavorable :(a) un sous-décalage isolé de ST de V1 à V3(V4),(b) un bloc de branche gauche avec perte de la discordance appropriée,(c) un complexe ST/T de de Winter,(d) un sous-décalage de ST > 1 mm étendu aux dérivations antérieures avec ST+ en VR ou V1(e) un sus-décalage de ST atypique (ex. < 1 mm ou ≤ 1 dérivation ou transitoire) mais fortement évocateur

• Sur l’ECG, on observe une onde T ample, positive, pointue et symétrique en regard du territoire concerné. L’aspect évocateur est une onde T, à base élargie, d’amplitude supérieure aux 2/3 de l’onde R dans plusieurs dérivations contiguës d’un territoire coronaire.

Une femme 65ans diabétique II ,fait un ECG lors d’un examen de routine..

Que montre l’ECG?

Que faire ?

• Un homme 79 ans consulte au PU pour vomissements et nausées …depuis 02 jours

• un grand fumeur 58ans consulte au PU pour une difficulté respiratoire …

• Un homme 82 ans consulte son médecin pour des palpitations avec discret OMI…

Une femme 52 ans diabétique II, opérée du cœur ( RVM 2002) sous Sintrom , digoxine..

Consulte pour une dyspnée aigue

Pale ++ TA 90/50

• Un asthmatique fumeur 48 ans vous consulte pour une toux rebelle avec sensation d’étouffement et brulure retro-sternale …

• Un coronarien 69 ans

• 2 stents sur l’IVA ( 02 ans )

• Consulte pour douleur médio-thoracique …

• Diabétique 66 ans fumeur consulte pour une constriction rétro-sternale depuis 7 h…

• Femme 67 ans ramenée au PU pour une crise de sub-OAP….

• Homme 80 ans

• Pontage Ao-Co 2008

• Douleur thoracique

• Homme 63 ans sans atcd

• Douleur thoracique à l’effort qui s’est exacerbée la nuit …

• Homme 71 ans consulte pour asthénie et lipothymies…

• Activité ventriculaire prématurée, originaire du myocarde ventriculaire en aval du tronc du faisceau de His. L’influx dépolarise le muscle ventriculaire de proche en proche et remonte par voie rétrograde vers le nœud AV, via le faisceau de His. Il peut y rester bloqué ou gagner les oreillettes.

Extrasystole ventriculaire

• Sur l’ECG, on observe un QRS prématuré, constamment élargi, différent des QRS en rythme sinusal. La repolarisation est toujours altérée avec un segment ST opposé au sens de la déflexion principale du QRS (discordance appropriée)

• Occasionnellement, ils seront suivis d’ondes P inversées visibles ou perdues dans la repolarisation si les oreillettes sont activées par conduction rétrograde. Si la conduction rétrograde ne survient pas, il y aura en général une pause compensatrice totale avant le battement normal suivant

• Le degré de prématurité d'une extrasystole s'exprime par son temps de couplage avec le complexe qui la précède : c'est l'intervalle séparant le début du complexe sinusal du début de l'extrasystole (intervalle R - R' pour une extrasystole ventriculaire)

couplage

• Les battements ectopiques ventriculaires peuvent survenir en même temps que l’onde T du battement précédent. Lors de l’installation d’un infarctus du myocarde aigu, de telles « R sur T » peuvent déclencher des arythmies

ventriculaires

• Les extrasystoles ventriculaires peuvent être fréquentes. Quand un battement

ectopique suit chaque battement normal, on parle de « bigéminisme »

Les extrasystoles ventriculaires peuvent êtreinoffensives, en particulier quand le cœur est destructure normale, mais peuvent aussi s’associerà des arythmies plus aléatoires, spécialement enprésence d’une cardiopathie préexistante.L’évaluation du risque, chez un patientprésentant des extrasystoles ventriculairesprendra par conséquent en compte uneéventuelle cardiopathie sous jacente, ce quiinclut au besoin une échocardiographie, uneépreuve d’effort, et un enregistrementambulatoire de l’ECG.

• Les rythmes d’échappement sont une sorte de « bouée de sauvetage » permettant de maintenir des battements cardiaques si le

mécanisme normal qui délivre l’influx fait défaut ou est bloqué. Ils peuvent aussi apparaître durant des épisodes de bradycardie sinusale sévère.

Les rythmes d’échappement A suivre …