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Epuration Extra Rénale (EER) et « Acute Renale Injury »
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
Dr B. LeroyRéanimation ChirurgicaleHopital Huriez
RIFLE classification
« Acute kidney injury »: Epidémiologie
• 7% des patients hospitalisés• 36 à 67% des patients de réanimation• Mortalité élevée pour les patients de
réanimation nécessitant une EER:40 à 70% !!
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
• Quand débuter une EER ?• Quelle « dose » ?• Quelle technique mettre en œuvre ?• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…
Quand débuter une épuration extra rénale ?
Indications absolues:– Hyperkaliémie
menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque
Quand débuter une épuration extra rénale ?
Indications absolues:– Hyperkaliémie
menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque
Dialyse « prophylactique »( J. D. CONGER, J. of Trauma 1975)Dialyse « prophylactique »( J. D. CONGER, J. of Trauma 1975)
Groupe classique Groupe « prophylactique »
BUN >150 mg/dl > 70 mg/dl
Mortalité 64% 20%
Initiation précoce ou tardive … cela change t-il réellement le pronostic ?
120 to 150
105
Quand débuter une suppléance rénale ?
• Etude PICARD de 2006
• Etude de Best Kidney de 2009
Etude PICARD
Début de RRT
BUN > 76 mg/dl < 76mg/dl
Mortalitéà J14 25% 20%à J28 41% 35%
RR = 1.85
n = 122 n = 121
Quand débuter une suppléance rénale ?
• La mise en œuvre tardive
– Prolonge la durée de l’EER– Prolonge la durée d’hospitalisation– Augmente le risque de dépendance/dialyse– Augmente la mortalité
• Les biomarqueurs classiques ( urée, créatinine, pH, Phosphore, .. ) :
– Se modifient tardivement après l’agression– Ne sont pas étroitement corrélés à l’importance de la lésion rénale– Dépendent du capital néphronique initial
….et sont donc probablement insuffisants !!!
Quand débuter une suppléance rénale ?
• Cystatin C serique• Interleukine-18 urinaire• Kiney Injury Molecule-1 (KIM-1)• Neutrophil Gelatinase-Associated Lipoclin (uNGAL) +++
Quand débuter une suppléance rénale ?
Indications absolues:– Hyperkaliémie
menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque
Quand débuter une suppléance rénale ?
Indications absolues:– Hyperkaliémie
menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque
Patient 75 kg =450ml/12h
Patient 75 kg =600ml/24h
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
• Quand débuter une EER ?• Quelle « dose » ?• Quelle technique mettre en œuvre ?• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…
Quelle « dose » de dialyse ?
La « dose » de dialyse en HDI
• Fréquence des séances• Débit sang• Débit dialysat• Durée de la séance• Membrane utilisée
La « dose » de dialyse en HDI
• TRU : taux de réduction de l’urée (%)[(Tx de départ – Tx 30 à 60 min apres fin de seance*)/Tx de départ]*100
• Kt/V :– K: clairance de la membrane pour l’urée– T: temps– V: volume de distribution de l’urée
• Dialysance ionique du Sodium:volume de sang épuré
Dose de dialyse en cas EER continue
Débit ultrafiltration en ml/kg/heure
25 ml/kg/h
35 ml/kg/h
45 ml/kg/h
P M. Paevsky, 2009
P M. Paevsky, 2009
D’apres P M. Paevsky, 2009
Z. Ricci, D. Cruz, C. Ronco, 2010
« Dose but not overdose »
Niveau du point d’inflexion ?
• 35 ml/kg/h( Ronco et al,2000; Saudan et al, 2006 )
• 20 ml/kg/h(ATN Study, Palevsky et al, 2008)
• 25 ml/kg/h(RENAL Study, N Engl J Med , 2009)
« «
25 ml/kg/H
40 ml/kg/H
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
• Quand débuter une EER ?• Quelle « dose » ?• Quelle technique mettre en œuvre ?• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…
Quelle modalité de suppléance rénale ?
Quelle modalité de suppléance rénale ?
HDI
CVVHF
SLEED EED
CVVHD CVVHDF
Quelle membrane ?
Quelle membrane ?
Anti-coagulation au citrate
Ca-CiCa+ Ca+ et Ci
Bicar
Citrate Ca
Effluent
Ca-Ci
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
• Quand débuter une EER ?• Quelle « dose » ?• Quelle technique mettre en œuvre ?• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…
Murphy et al, Chest, 2009
Le contrôle de l’équilibre hydro-sodé…
Conséquences potentielles de la surcharge liquidienne
• Oedème interstitiel( pulmonaire, cérébral,
cardiaque, digestif, ..)
• Syndrome du compartiment abdominal
• Augmentation de la pression intra-capsulaire des glomérules
+
-
Injury
I II III
EarlyGoal-therapy
Reprise de diurèse
« Eau et seltu donnerasou discrets oedèmestu respecteras »D’après G.L.
BL, 2010
« Fenêtre » disponible pourRéduire la surcharge liquidienne
Réduire la surcharge hydro-sodée…
• Ne pas provoquer une nouvelle « agression» rénale
• Un problème de timing…
• Un problème de moyens …– Contrôler des apports liquidiens et sodés– Gérer de la perte de poids…
Gestion de la perte de poids…
• Diurétiques…• Techniques continues ( CCVHD …)• Autres techniques:
– EDD (dialyse quotidienne ..)– SLED (HID étalée dans le temps..)
Volémie
LICLEC
Perte de poids
Dialysat
LiquideDe
substitution
Membrane
Bouchard J et al, Kidney Int, 2009
Bouchard J et al, Kidney Int, 2009
Autre techniques :
•SLED•EDD
Autre techniques :
•SLED•EDD
Réduire la surcharge hydro-sodée…
• Envisageable essentiellement à la phase secondaire de la prise en charge
• Association :– Contrôle des apports liquidiens et sodés– Gestion de la perte de poids
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
• Quand débuter une EER ?
• Quelle « dose » ?
• Quelle technique mettre en œuvre ?
• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
• Quand débuter une EER ?Akin 2 ou 3
• Quelle « dose » ?
• Quelle technique mettre en œuvre ?
• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
• Quand débuter une EER ?
• Quelle « dose » ?dose délivrée de 25 ml/kg/heure
ou équivalent• Quelle technique mettre en œuvre ?
• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
• Quand débuter une EER ?
• Quelle « dose » ?
• Quelle technique mettre en œuvre ??
• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…
Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?
• Quand débuter une EER ?
• Quelle « dose » ?
• Quelle technique mettre en œuvre ?
• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…intérêt potentiel fort
Quand débuter une épuration extra rénale ?
Indications absolues:– Hyperkaliémie
menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque
n = 1238
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