embolie pulmonaire massive: à propos dun cas préparé par anne-laure berthelot interne desar,...

Embolie pulmonaire massive: à Embolie pulmonaire massive: à propos d’un caspropos d’un cas

Préparé par Anne-Laure BerthelotInterne DESAR, Service de Cardiologie A CHU Rangueil21 mars 2008

Cas clinique à lire en mode DIAPORAMA

Madame X. 68ans,Madame X. 68ans,

-Pas d’ATCD, pas de ttt au long cours

-J 8 d’une hospitalisation en Gastro. pour une

sigmoïdite non compliquée

-Reçoit une prévention de la MVTE durant toute

l’hospitalisation, stoppée à la déambulation.

-Le jour de sa sortie: malaise syncopal pendant sa

toilette…

A l’arrivée du médecin, elle a repris connaissance

mais:

-Reste obnubilée

-Elle est polypnéique,

-Elle a du mal à répondre aux questions

-On observe -un important balancement thoraco-abdominal

-un tirage sus-sternal

-L’examen objective -des jugulaires turgescentes,

-des marbrures des genoux,

- une cyanose de visage

-Un murmure vésiculaire nettement diminué

-Ses constantes sont: -TA=78/55,

-Fc=127 avec un pouls filant,

-SatO2=89% en air ambiant

Quels signes cliniques de gravité?Quels signes cliniques de gravité?

1/ Hémodynamiques1/ Hémodynamiques

1/Choc

-hypotension (PAS<90mmHg)

-hypoperfusion (troubles de la conscience, marbrures)

-tachycardie (hyperadrénergie compensatrice)

2/Signes d’IVD: turgescence des jugulaires

2/ Respiratoires2/ Respiratoires

-Hypoxie: cyanose, désaturation en O2

-Détresse : Polypnée, tirage sus-sternal, balancement thoracoabdominal

-Epuisement: Abolition du MV, impossibilité de parler

Quels signes cliniques sont spécifiques d’une embolie Quels signes cliniques sont spécifiques d’une embolie pulmonaire?pulmonaire?

ECG à l’entrée: Interprétez…ECG à l’entrée: Interprétez…BBD

S1

Q3

TDRp

-Pas d’anomalie spécificque, ECG normale dans 25% +/- Pas d’anomalie spécificque, ECG normale dans 25% +/-

tachycardie sinusaletachycardie sinusale

-Déviation axiale droite

-Aspect S1 Q3 (classique, non spécifique, peu fréquent)

-Bloc incomplet ou complet droit

Troubles de la repolarisation antérieur ( inversion onde T de V1 à V3)

-Troubles du rythme inconstants (flutter, ACFA)

Que recherchez-vous à la RT?Que recherchez-vous à la RT?

Place de ETT dans l’EP massive:Place de ETT dans l’EP massive:

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

MorphologiqueMorphologique: Rapport VD/VG télé-diastolique > 0,6 (pronostic si > 0,9)

Diamètre télé-diastolique VD > 30mm

FonctionnelFonctionnel: Dyskinésie du septum

EtiologiqueEtiologique: Thrombus intra-cavitaire, dans le tronc de l’AP

CŒUR PULMONAIRE AIGUCŒUR PULMONAIRE AIGU

Quel examen d’imagerie en 1Quel examen d’imagerie en 1èreère intention? intention?

voir

STRATEGIE THERAPEUTIQUESTRATEGIE THERAPEUTIQUE

THROMBOLYSE DE SAUVETAGE, THROMBOLYSE DE SAUVETAGE, en l’absence de CI (embolectomie?)C’est une urgence vitale

TTT ETIOLOGIQUETTT ETIOLOGIQUE-Héparinothérapie curative-Bas de contention-Repos au lit-Bilan étiologique une fois la patiente stailisée: EchoDoppler VMI, AngioTDM

REANIMATIONREANIMATION-Oxygénothérapie-Equilibration Hémodynamique: expansion volémique +/- vasopresseurs

SURVEILLANCESURVEILLANCE

-EFFICACITE: amélioration des signes cliniques/ absence de complications-TOLERANCE: complications hémorragiques..

LLLe TDM injecté objective une EP du tronc de l’AP droiteLe TDM injecté objective une EP du tronc de l’AP droite

ECG après thrombolyseECG après thrombolyse

Embolie Pulmonaire sévère:Embolie Pulmonaire sévère:

Obstruction > 40% du lit vasculaire à l’angioTDM

EP Massive:EP Massive:

-ACR

-EP en état de choc

-Diminution PAS > 40mmHg

EP Submassive:EP Submassive:

Défaillance ventriculaire droite

Normotendue

Ttt agressif

Thrombolyse?

RPTRPT

Obstruction vasculaire pulmonaire (%)Obstruction vasculaire pulmonaire (%)4020 60 80

Quelles contre-indications à la thrombolyse?Quelles contre-indications à la thrombolyse?

-Hémorragie datant de moins de 10 jours

-AVC datant de moins de 3 mois

-Processus intracrânien évolutif

-Neurochirurgie de moins de 3 mois

-Rétinopathie diabétique

-Accouchement de mois d’une semaine

-Chirurgie de moins de 10 jours

…

BENEFICE / RISQUEBENEFICE / RISQUE

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Echo 4 cavités 2

FINFIN